1、第四十章,胆道疾病,作者 : 吴硕东,单位 : 中国医科大学附属盛京医院,第四节 胆石病,第五节 胆道感染,第六节 原发性硬化性胆管炎,胆石病,第四节,重点难点,胆石病的临床表现、诊断和治疗,胆石病的分类,胆石病的病因与病理,1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病,2.按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石,外科学（第9版）,一、概述,1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性 2.胆囊结石的成因非常复杂，与多
2、种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成,（一）概述,外科学（第9版）,二、胆囊结石,1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧,（二）临床表现,2.上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”,3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,外科学（第9版）,4.其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌,（二）临床表现,5.Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴
3、行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常,Mirizzi综合征,外科学（第9版）,临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。约有10%15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查,（三）诊断,外科学（第9版）,有下
4、列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）：结石数量多及结石直径23cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术,（四）治疗,胆囊切除术,1.分为原发性结石和继发性结石 2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等 3.结石停留于胆管内主要导致：急性和慢性胆管炎；全身感染；肝损害；胆源性胰腺炎,（一）病因病理,外科学（第9版）,二、肝外胆管结石,外科学（第9版）,1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，
5、多为绞痛,（二）临床表现,2.寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染 3.黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染,外科学（第9版）,1.右上腹、剑下压痛 2.腹膜刺激征 3.肝区扣痛 4.肿大胆囊、触痛 1.WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.ALT、r-GT、ALP升高 4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）,（三）体格检查,（四）实验室检查,外科学（第9版）,1.超声 2.CT 3.MRCP 4.超声内镜 5.PTC 6.ERCP,（五）影像学检查,影像学检查,外科学（第
6、9版）,胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难 腹痛或黄疸的鉴别：右肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌,（六）诊断和鉴别诊断,外科学（第9版）,1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：应用抗生素应根据敏感细菌选择用药；解痉; 利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持和补充维生素；护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗 2.手术治疗的方法 （1）胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术 （2）胆肠吻合术：该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用。仅用于：胆总管远端炎症狭窄
7、造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰管汇合部异常；胆管因病变而部分切除无法再吻合,（七）治疗,胆管空肠Roux-en-Y吻合,1.是我国常见而难治的胆道疾病 2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关 3.多见于肝左外叶及右后叶 4.结石停留于胆管内主要导致：肝胆管梗阻；肝内胆管炎；肝内胆管癌,（一）病因病理,外科学（第9版）,三、肝内胆管结石,外科学（第9版）,1.腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适,（二）临床表现,2.寒战高热和腹痛：急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛 3.胆汁淤积性肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化
8、道出血、肝功能衰竭 4.胆管癌变：腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液,外科学（第9版）,1.可触及肿大或不对称的肝 2.肝区扣痛 3.腹部包块：恶变？ 1. WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.GPT、r-GT、AKP升高 4.尿胆红素+、胆原- 5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变,（三）体格检查,（四）实验室检查,外科学（第9版）,1.超声 2.CT 3.MRCP 4.PTC 5.ERCP,（五）影像学检查,肝内胆管结石,外科学（第9版）,对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化
9、灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值,（六）诊断和鉴别诊断,外科学（第9版）,1.无症状的胆管结石可不治疗 2.手术治疗：临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流 （1）胆管切开取石 （2）胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用 （3）肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，
10、可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失 （4）术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗 （5）残留结石的处理：术后胆道镜为主,（七）治疗,胆道感染,第五节,重点难点,胆道感染的临床表现、诊断和治疗,胆道感染的分类,胆道感染的病因与病理,胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻,外科学（第9版）,一、概述,1. 胆囊管梗阻 2. 细菌感染,（一）病因,外科学（第9版）,二、急性结石性胆囊炎,
11、1. 急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，黏膜水肿、充血,（二）病理,2. 急性化脓性胆囊炎：胆囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出,3. 急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压继续升高，囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽,4. 胆囊肠道瘘：急性胆囊炎也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘,外科学（第9版）,症状,（三）临床表现,2. 消化道症状： 恶心、呕吐、厌食、便秘等,3. 发热： 通常无寒战，可有畏寒,体征,1. 压痛：右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性,2. 包块： 胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块,1. 上腹部疼痛： 不适或绞痛，多与进食及体位改变有
12、关,3. 腹膜炎： 胆囊发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎,外科学（第9版）,约85%的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高 超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚，明显水肿时见“双边征” CT、MRI 检查均能协助诊断,（四）辅助检查,外科学（第9版）,有典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难 鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病,（五）诊断和鉴别诊断,外科学（第9版）,急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，应
13、争取择期手术 1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、抗感染等 2.手术治疗 （1）急诊手术的适应症：发病在4872小时内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者 （2）手术方法：胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage ，PTGD）:可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人,（六）治疗,急性结石性
14、胆囊炎,1. 发生率约占急性胆囊炎的5%。病因仍不清楚 2. 病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速 3. 更容易出现胆囊坏疽、穿孔,（一）病因病理,外科学（第9版）,二、急性非结石性胆囊炎,外科学（第9版）,多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助,（二）临床表现,（三）治疗,本病多易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或PTCD治疗,经皮经肝胆囊穿刺术,1. 胆囊持续的、反复发作的炎症过程，超过90%的病人有胆囊结石 2. 黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润，随着炎症反复发作，可使胆囊与周围组织粘连
15、，囊壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能,（一）病因病理,外科学（第9版）,三、慢性胆囊炎,外科学（第9版）,1. 腹部不适：腹痛，腹胀,（二）临床表现,2. 消化道症状：恶心，呕吐 3. 体征：可无体征，或仅有上腹部轻压痛，Murphy征或呈阳性,外科学（第9版）,对有腹痛发作并胆囊结石证据提示慢性胆囊炎的诊断。超声检查可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石。胃肠道钡餐、纤维胃镜、腹部CT、泌尿系静脉造影等检查对鉴别胃食管反流性疾病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤 、右肾及输尿管疾病等有帮助,（三）诊断和鉴别诊断,外科学（第9版）,1.对伴有结石或诊断为本病的无结
16、石者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除 2.对无症状者或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎等引起者，手术治疗应慎重,（四）治疗,1. 胆道梗阻：肝内外胆管结石，胆道寄生虫和胆管狭窄。随着介入技术广泛应用，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多 2. 细菌感染： 主要是要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌最常见。在革兰阳性菌感染中，常见的是肠球菌,（一）病因病理,外科学（第9版）,四、急性梗阻性化脓性胆管炎,外科学（第9版）,1. Charcot三联征： 腹痛、寒战高热、黄疸,（二）临床表现,2. Reynolds五联征： 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系
17、统受抑制表现,外科学（第9版）,1. 右上腹、剑下压痛 2. 腹膜刺激征 3. 肝区扣痛 4. 肿大胆囊、触痛 1.WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.ALT、r-GT、ALP升高 4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）,（三）体格检查,（四）实验室检查,外科学（第9版）,1. 超声 2. CT 3. MRCP 4.PTC:PTCD 5.ECRP：ENBD,（五）影像学检查：力求简单，实用,急性梗阻性化脓性胆管炎,外科学（第9版）,原则是立即解除胆道梗阻并引流 1.非手术治疗 包括：液体复苏；联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；对症治疗；抗休克；经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克
18、的同时行急诊胆道引流手术 2.紧急胆管减压引流 包括：胆总管切开减压、T管引流 ENBD PTCD 3. 后续治疗 在13个月后根据病因选择彻底的手术治疗,（六）治疗,原发性硬化性胆管炎,第六节,重点难点,原发性硬化性胆管炎的临床表现,原发性硬化性胆管炎的诊断,原发性硬化性胆管炎的治疗,原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点的疾病。病变可累及胰管，但一般不侵犯胆囊。主要表现为肝内胆汁瘀滞。其病因不明,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,1. 不明原因黄疸，间歇加重 2. 右上腹隐痛，可伴有皮肤
19、瘙痒 3. 疲乏无力、食欲下降、体重减轻，或伴有恶心 、呕吐 4. 胆管炎发作时可有体温升高 5. 晚期出现肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝功能衰竭,二 、临床表现,外科学（第9版）,1.实验室检查总胆红素及结合胆红素、ALP升高，ALT可轻度升高 2.诊断主要依据影像学检查，常用为ERCP及PTC，显影良好的MRCP也可协助诊断。影像显示胆管普遍性或局限性狭窄，以肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄 3.需与下列疾病鉴别：继发性硬化性胆管炎；胆管癌,三、诊断和鉴别诊断,外科学（第9版）,目前无理想的治疗方法，无论药物或手术均为缓解症状性治疗 药物治疗：主要应用糖皮质
20、激素，抗生素，护肝，免疫抑制剂，熊去氧胆酸 胆汁引流：如为节段性病变，可通过ENBD、PTCD在胆管内置放支撑引流管或导管；也可手术置放U形管引流胆汁，以降低胆管压力、改善黄疸 胆肠吻合：对弥漫性狭窄者，可手术切开左右肝管，再行胆管空肠吻合并于吻合口置放U形管引流 肝移植：对合并肝硬化，或难以与弥漫性胆管癌鉴别的病人可行肝移植,四、 治疗,胆石病是我国常见病，多发病。尤其是胆囊结石，近年来发病率明显上升 胆石病通常分为胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石 腹痛、发热和黄疸是典型的胆管结石表现。终末期胆石病常合并胆汁淤积性肝硬化和胆管的癌变 超声、CT、MRCP、ERCP等检查方法可辅助诊断胆石病 手术特别是微创手术是症状性胆石病主要的治疗方式,胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因 主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症 腹痛、发热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑制症状是典型的AOSC的典型临床表现 超声、CT、MRCP、ERCP等检查方法可辅助诊断胆道感染 立即解除胆道梗阻并引流是抢救AOSC病人的主要原则,
