1、,作者 :吴继敏,单位 :火箭军总医院胃食管反流病科,腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领及并发症防治,检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气道pH检测,目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择,术前检查及评估问题,手术治疗的几个要素,疝内容物回复、疝囊剥除 恢复或延长腹段食管 修补增大的食管裂孔 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）,胃底折叠的术式,360全胃底折叠术 改良的Nissen手术（松短Nissen）
2、Nissen-Rosetti手术 部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术 Mark-IV手术,Nissen胃底折叠手术,Toupet胃底折叠术,Dor 180食管前折叠,关键步骤,离断肝胃韧带 分离双侧膈肌脚 分离膈食管膜 保留迷走神经前后支 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 去除多余疝囊 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 折叠瓣与膈肌脚充分固定,体位,腹壁Troca放置位置,特殊病人特殊体位,几种特殊类型的裂孔疝修补术,伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复
3、发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术,一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠,一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术,一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解,Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastro
4、esophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases,A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）,食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术,一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝,在外院行裂孔疝修补后1年半复发,二次手术再次行裂孔疝
5、修补及胃底折叠,火箭军总医院各种并发症统计 （2500例，8年随访）,术中并发症,出血：肝脏拉钩损伤 胃短血管出血 脾蒂出血 腹主动脉出血 脾包膜撕裂出血 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠近胃壁易至胃穿孔 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至810mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式引流,术后常见问题,疝复发 吞咽困难 胃肠功能问题,早期疝的发生,术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 术后早期食管裂孔尚未粘连愈合 折叠瓣没有充分
6、地跟膈肌脚缝合固定 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生,如何预防早期疝,缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 应用补片加强修补裂孔 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作,术后吞咽困难,大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手
7、术解除狭窄,如何减少术后吞咽困难,充分地游离胃底 短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折叠瓣内 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生,术后胃肠功能不全,症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等 Nissen手术比Toupet更常见 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（
8、少吃碳酸饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 不主张重新手术,远期疝复发问题,复发形式,IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA） 折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管上滑，折叠瓣包裹位置下滑（IB） 贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，形成裂孔旁疝（II） 折叠瓣向远侧完全滑脱（III）,远期复发原因,食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开 对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向胸腔移位的趋势 折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位 折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝 长期存在腹压
9、增高的因素（如肥胖、便秘、负重工作、慢性咳嗽）,术后复发胃镜下各种表现（一）,术后复发胃镜下各种表现（二）,病人发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级，折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术,术后半个月,术后2年,术后4年,折叠瓣移位往往是个渐进的过程,术后复发消化道造影表现,造影所见两种最常见的复发疝,1.Nissen术后裂孔旁疝，贲门还在原位，折叠瓣疝入隔上,2.Nissen术后折叠瓣连同贲门疝入隔上,如何减少复发（一）,食
10、管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线 用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作用下挤入裂孔内形成旁疝 不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝 折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位,如何减少复发（二）,补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发 巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm 术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易导致早期复发,补片能明显减少术后复发!,Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达22%，而放置补片组复发率为零 Gryska报道135
11、例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%） Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅8%,各种补片,放置补片方式,完全无张力修补：裂孔不缝合，用补片封闭。优点是完全无张力。缺点：若补片固定不佳容易导致补片并发症 加强修补：裂孔先用不可吸收线缝闭，补片覆盖后缝合固定。优点是自身组织长入补片，不易出现并发症，缺点是裂孔还是在一定张力下进行缝合的,补片固定,要充分重视补片并发症,Stadhuber报告补片并发症28例，补片侵蚀入胃底和食管18例，补片压迫引起食管狭窄6例，补片粘连5例 补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸
12、痛14例，上腹痛2例，发热1例 14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，4例保守治疗,Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series,文献报道的补片钉枪并发症,我科一例补片侵蚀食管报道,胃镜见齿状线上方3cm处一炎性肿块,从腹腔镜下取出的补片,一例外院胃底折叠术后吞咽困难病人，再次手术发现是补片环周包绕食管引起的狭窄，去掉部分补片后症状缓解,成功手术的五个标准,解剖结构恢复正常 完全控制反流 没有并发症 保证正常的进食功能 允许正常的嗳气和呕吐,功能性手术！,对外科医生的要求：1.谨慎地选择适应症 2.充分的术前评估 3.规范而细致的手术 4.熟练的腹腔镜技术,欢迎各位专家同道到我科参观指导！,
