1、第九章,作者 : 陈敦金,单位 : 广州医科大学,作者 : 邓东锐,单位 : 华中科技大学,妊娠合并内外科疾病 （第35节）,病毒性肝炎 viral hepatitis,第三节,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病 发病率约为0.8%17.8%,甲型：消化道传播 乙型：母婴传播、血液传播 丙型：母婴传播 丁型：依赖HBV的存在 戊型 ：消化道传播,分类与传播,定义,妇产科学（第9版）,肝内糖原储备降低 肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄降低 胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒 肝脏抗病能力下降 肝脏负担加重,妊娠期及分娩期肝脏的生理变化,妇产科学（第9版）,对母体的影响,加重早孕反应
2、 妊娠期高血压疾病发病率增加 易发生产后出血 孕产妇死亡率增加,病毒性肝炎对母儿的影响,对围生儿的影响,流产、早产、死胎和新生儿死亡，慢性病毒携带状态,妇产科学（第9版）,恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状 乏力、身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状 皮肤黄染、尿色深黄，肝脏肿大，肝区疼痛、肝区叩击痛,血常规： 白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞异常 肝功能检查： 血清ALT、AST升高水平 胆红素异常或与ALT、AST分离的现象 凝血酶原时间与凝血酶原时间百分活度判断疾病进展及预后 血清学及病原学检测,辅助检查,临床表现,妇产科学（第9版）,妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝
3、HELLP综合征 妊娠剧吐导致的肝损害 药物性肝损害,鉴别诊断,妇产科学（第9版）,重症肝炎与妊娠期急性脂肪肝的鉴别诊断,与非妊娠期相同 注意休息，加强营养 护肝治疗 预防感染，以防感染诱发肝性脑病,孕前：抗病毒治疗 妊娠早期： 轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠。 妊娠中晚期：加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病。 分娩期：根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式 褥期：注意休息、护肝治疗、预防感染,产科处理,处理原则,妇产科学（第9版）,早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠 一般支持治疗： 卧床休
4、息 ，加强病情监测，推荐肠道内营养，积极纠正低蛋白血症，注意消毒隔离 病因治疗 ：乙型肝炎使用核苷类药物抗病毒治疗 其他治疗：肾上腺皮质激素、促肝细胞生长治疗、微生态治疗 防治并发症：脑水肿、肝性脑病、出血等 肝衰竭等严重情况可进行人工肝支持治疗或肝移植,重症肝炎或肝衰竭的处理,妇产科学（第9版）,原则是以切断传播途径为重度肝炎的综合预防措施。 加强围生期保健：肝炎病毒血清学检测 甲型肝炎的预防：有接触史的孕妇肌注丙种球蛋白 乙型肝炎的预防：接种乙型肝炎疫苗 HBV DNA水平高的患者应用抗病毒药物 丙型肝炎的预防：减少医源性感染、注射免疫球蛋白,新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效
5、阻断HBV母婴传播 HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100200IU 乙型肝炎疫苗：0，1，6个月各注射1次 乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射,新生儿乙肝疫苗接种,预防,妇产科学（第9版）,第四节,TORCH 综合征 TORCH syndrome,一、概 念,TORCH : 由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成 T 指弓形虫 O 指其他（如梅毒螺旋体、微小病毒 B19等） R 指风疹病毒 C 指巨细胞病毒 H 主要指单纯疱疹病毒,妇产科学（第9版）,风疹病毒电镜照片,弓形虫滋养体（直接涂片）,弓形虫滋养体（吉氏染色）,妇产科学（第9版）,二、传播途径,1. 孕妇感染 TO
6、X ：食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉、蛋等；带有虫卵的猫等动物排泄物。 RV ：直接传播或经呼吸道飞沫传播。 CMV：主要通过飞沫、唾液、尿液和性接触感染，也可经输血、人工透析和器官移植感染。 2. 胎儿及新生儿感染 宫内感染：血行性经胎盘感染；上行性经生殖道进入羊膜腔或沿胎膜外再经胎盘感染。 产道感染：分娩过程中通过被病原体感染的软产道而感染。 出生后感染：通过母亲的乳汁、唾液和血液等感染。,妇产科学（第9版）,三、对母儿的影响,1. 对孕妇的影响 大多无明显症状或症状轻微，部分可表现为不典型的感冒症状：如低热、乏力、关节肌肉酸痛、局部淋巴结肿大等。 特征性表现 RV：颜面部广泛出现斑丘疹，
7、可扩散至躯干和四肢，还可伴有关节痛或关节炎、头颈部淋巴结病和结膜炎等。,妇产科学（第9版）,2. 对胎儿和新生儿的影响,原发感染孕妇通过胎盘或生殖道感染胎儿，感染时胎龄越小，先天畸形发生率愈高，畸形越严重。 （1）弓形虫病 宫内感染率随孕周增加而增加，但妊娠早期感染对胎儿影响最严重。大多数宫内感染儿出生时没有明显弓形虫病特征，随后可逐渐出现肝脾大、黄疸、贫血及颅内钙化、脑积水和小头畸形等神经系统疾病，还可发展为脉络膜视网膜炎、学习障碍等。,妇产科学（第9版）,（2） RV 感染 1）在器官发生过程中感染的胎儿后遗症最严重。 2）妊娠20周以后感染者出生缺陷的发生率很低。 3）先天性风疹综合征
8、可包括一个或多个脏器损害： 眼部缺陷：先天性白内障、青光眼等； 先天性心脏病：动脉导管未闭、肺动脉狭窄等； 感觉神经性耳聋； 中枢神经系统病变：小头畸形、脑膜脑炎等； 新生儿紫癜； 肝脾大和黄疸； 射线可透过性骨病。 远期后遗症有糖尿病、性早熟和进行性全脑炎等。,妇产科学（第9版）,（3）CMV 感染 CMV 宫内感染发生率：原发感染（30%40%），复发感染（0.15%2%）。 大多数 CMV 宫内感染儿出生时无症状，仅 5%10% 有症状。 主要表现： FGR、小头畸形、颅内钙化、肝脾大、皮肤瘀点、黄疸、脉络膜视网膜炎、血小板减少性紫癜及溶血性贫血等。 远期可发生感觉神经性耳聋、视力障碍、
9、神经功能缺陷、精神运动发育迟缓和学习障碍等。,妇产科学（第9版）,四、临床表现与诊断,2. 实验室诊断 （1） 病原学检查 标本采集：母血、尿、乳汁、羊水、脐血、胎盘和胎儿血、尿等； 检测方法：循环抗原检测；细胞学检查；病毒分离；核酸扩增试验。 妊娠21周后且距孕妇首次感染 6 周以后，检测羊水中病原体特异性 DNA 或 RNA， 是诊断胎儿宫内感染的首选方法。,1. 病史和临床表现 反复流产、不明原因死胎或出生缺陷等病史。 孕前或孕期宠物接触史，有摄食生肉或未熟肉类等生活习惯。 超声影像学发现胎儿水肿等宫内发育异常。,妇产科学（第9版）,（2） 血清学检查 检测血清中特异性抗体IgM、IgG
10、，结合IgG 亲和力指数确定孕妇感染状况。 IgG 出现血清学转换、IgM 阳性和 IgG 阳性，若 IgG 亲和力指数低，则为原发感染；若 IgG 亲和力指数高，则为复发感染； IgG 抗体滴度持续升高，病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株可诊断再次感染； IgG 阳性、IgM 阴性为既往感染。 IgM 分子量大，不能通过胎盘，故脐血中检测到 IgM 抗体，可诊断为宫内感染。,（3）影像学诊断 超声检查异常大多缺乏特异性，敏感度仅15%左右。 磁共振（MRI）在胎儿神经系统结构异常诊断方面具有优势。,妇产科学（第9版）,五、处 理,建议育龄妇女孕前进行 TORCH 感染筛查，以明确孕前感染状态。
11、 不推荐对所有孕妇进行常规筛查。 对 TORCH 宫内感染儿预后评估和处理需要根据孕妇感染病原体种类、状态、孕周、 介入性产前诊断结果，以及是否合并有胎儿超声异常表现等多方面信息进行综合评估。 不能仅仅依据血清学检测结果而建议孕妇终止妊娠。,妇产科学（第9版）,1. 弓形虫病,妊娠早期急性感染者：乙酰螺旋霉素。 妊娠18周后感染的孕妇或怀疑胎儿感染者：联合应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸。,2. RV 感染和 CMV 感染,目前尚无特效治疗方法。 RV 及 CMV 宫内感染儿：不推荐使用抗病毒药物，但需要综合评估胎儿预后。,妇产科学（第9版）,六、预 防,1. 对易感人群应早期检查，早期诊
12、断，及时治疗。 2. 对 RV 抗体阴性的育龄妇女建议孕前接种麻风腮三联疫苗，避孕13个月后计划妊娠。,妇产科学（第9版）,第五节,性传播疾病,1. 定义 由淋病奈瑟菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的 STD。,一、淋 病,革兰阴性双球菌,2. 传播途径 主要通过性接触传播。 间接传播比例很小。 孕妇感染后可累及绒毛膜、羊膜导致胎儿感染。 新生儿也可在分娩时通过感染产道而传染。,妇产科学（第9版）,3. 对母儿的影响 妊娠早期：感染性流产和人工流产后感染。 妊娠晚期：绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、宫内感染和早产。 分娩后： 易致产褥感染，严重者可引起播散性淋病 （DGI)。 新生儿： 淋菌
13、性结膜炎、肺炎、甚至淋菌败血症。,新生儿淋菌性结膜炎,妇产科学（第9版）,淋菌性子宫颈管炎,4. 临床表现 阴道脓性分泌物增多，外阴瘙痒或灼热，偶有下腹痛； 妇科检查可见子宫颈水肿、充血等子宫颈炎表现； 可有尿道炎、前庭大腺炎、输卵管炎和子宫内膜炎等症状。,妇产科学（第9版）,5. 诊断 可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断。 实验室检查：分泌物涂片；淋菌培养及药敏实验； 核酸扩增试验。,6. 处理 （1）孕妇处理 治疗以及时、足量、规范化用药为原则。 推荐联合使用头孢菌素和阿奇霉素。 首选头孢曲松钠 250mg，单次肌肉注射加阿奇霉素 1g 顿服。 （2）新生儿处理 尽快使用 0.5%
14、红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预防用头孢曲松钠。,妇产科学（第9版）,1. 定义 由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性传染病。 （1）早期梅毒 病程在两年以内 一期梅毒； 二期梅毒； 早期潜伏梅毒 （2）晚期梅毒 病程在两年以上 皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒； 心血管梅毒； 神经梅毒； 内脏梅毒； 晚期潜伏梅毒。,二、梅 毒,直接免疫荧光显微镜下的梅毒螺旋体,暗视野显微镜下的梅毒螺旋体,2. 传播途径 性接触（最主要）；偶可间接感染；血液传播。 垂直传播：经胎盘感染；分娩时通过软产道感染；产后哺乳等。,妇产科学（第9版）,3. 对胎儿和新生儿影响 可引起流产、死胎、早产、低出生体重儿或先天梅毒儿。 先
15、天梅毒儿占死胎 30% 左右；幸存者可表现为： 早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大； 晚期：楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等。,楔状齿,鞍鼻,4. 临床表现 早期：硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害。 晚期：永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。,妇产科学（第9版）,5. 诊断 除病史和临床表现外，主要根据以下实验室检查方法： 病原体检查：取病损处分泌物涂片，见梅毒螺旋体确诊。 血清学检查： 非梅毒螺旋体试验 （VDRL，RPR）：用于筛查、观察疗效和判断复发或再感染。 梅毒螺旋体试验 （FTA-ABS，TP-PA）。 脑
16、脊液检查：主要用于诊断神经梅毒。 先天梅毒 先天性梅毒的临床表现； 病变部位、胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体； 体液中抗梅毒螺旋体 IgM 抗体 （+)； 脐血或新生儿血非梅毒螺旋体试验抗体滴度较母血增高 4 倍以上。,妇产科学（第9版）,处理 （1）筛查人群 所有孕妇首次产前检查时； 高发地区或高危孕妇，妊娠晚期和临产时均应再次筛查； 妊娠 20周后出现死胎者。 （2）治疗原则 首选青霉素治疗。 如梅毒患者妊娠时，已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。 如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象者，应再接受一个疗程治疗。 妊娠早期和晚期应各一个疗程的治疗，妊娠早期以后发现梅毒，争取
17、完成 2 个疗程治疗，间隔 2 周。,妇产科学（第9版）,（3）治疗方案 据梅毒分期采用相应的青霉素治疗方案，必要时增加疗程。 青霉素过敏者 首选脱敏和脱敏后青霉素治疗。 脱敏无效时，可选择红霉素、头孢曲松钠或阿奇霉素。 孕妇禁用四环素和多西环素。 先天梅毒 血清学阳性孕妇分娩新生儿均应采用非梅毒螺旋体试验进行定量评价。 对确诊或高度怀疑的先天梅毒儿均应治疗：首选水剂青霉素；或普鲁卡因青霉素。,妇产科学（第9版）,（4）产科处理 梅毒感染孕妇妊娠 2426周行超声检查时应注意胎儿有无肝脾大等先天梅毒征象； 妊娠合并梅毒不是剖宫产的指征； 分娩前已接受规范抗梅毒治疗且效果良好者，在排除胎儿感染后
18、，可行母乳喂养。,7. 随访 经规范化抗梅毒治疗后，应用非梅毒螺旋体试验评价疗效。 分娩后随访与未孕梅毒患者一致，对感染梅毒的孕妇分娩的新生儿应密切随诊。,妇产科学（第9版）,1. 定义 由人乳头瘤病毒感染引起鳞状上皮疣状增生病变。主要与低危型 HPV6 和 HPV11 感染有关。常与多种 STD同时存在。,三、尖锐湿疣,HPV病毒,2. 传播途径 HPV 主要经性接触传播。 不排除间接传播可能。 垂直传播：胎儿通过软产道时因吞咽含 HPV 羊水、血或分泌物而感染。,妇产科学（第9版）,3. 对母儿的影响 （1）对母体的影响 妊娠期易患尖锐湿疣，且病灶生长迅速，数目多、体积大、多区域、多形态、
19、质脆易碎，阴道分娩时容易导致大出血。巨大尖锐湿疣可阻塞产道。 （2）对胎儿的影响 孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。 宫内感染极罕见。 婴幼儿感染 HPV6 和 HPV11 可引起呼吸道乳头状瘤。,妇产科学（第9版）,4. 临床表现 外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适等表现。 病灶初为散在或簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起。增大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状等。 病变多发生在性交易受损部位，也可累及阴道和子宫颈等部位。,5. 诊断 典型的尖锐湿疣肉眼即可诊断。 如症状不典型、诊断不明确、病情加重，建议行活组织病理检查以明确诊断。 不建议行 HPV 检查。,妇产科学（第9版）,尖锐湿疣
20、,巨大尖锐湿疣,妇产科学（第9版）,6. 处理 治疗目的：主要是缓解症状，减少药物治疗的母胎毒性。 外阴较小病灶：局部药物治疗。病灶大且有蒂：物理治疗和手术治疗。 妊娠期禁用足叶草碱、咪喹莫特乳膏和干扰素。 妊娠合并尖锐湿疣不是剖宫产的指征。,7. 预防 HPV 疫苗注射可通过阻断 HPV 感染预防尖锐湿疣的发生。 孕妇不推荐使用 HPV 疫苗。 哺乳期可注射 HPV 疫苗。,妇产科学（第9版）,1. 定义 单纯疱疹病毒感染引起的 STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。,四、生殖器疱疹,单纯疱疹病毒,2. 传播途径 主要通过性接触传播。 垂直传播：85%产时通过感染产道被感染，10%
21、产后感染，仅5%宫内感染。,3. 对胎儿和新生儿的影响 妊娠晚期的原发性感染可能与早产和 FGR 有关。 新生儿感染 40% 局限在皮肤、眼或口腔，30%发生脑炎等中枢神经系统疾病，32% 出现伴多个重要脏器损害的播散性疾病。,妇产科学（第9版）,4. 临床表现 生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃疡； 疼痛； 常伴腹股沟淋巴结肿痛； 发热、头痛、乏力等全身症状。,生殖器疱疹,5. 诊断 临床表现缺乏特异性，诊断需依据以下实验室检查： 病毒培养 核酸扩增试验 抗原检测 血清学检查,妇产科学（第9版）,6. 处理 （1）治疗原则：减轻症状，缩短病程，减少HSV排放，控制其传染性。
22、 妊娠36周起使用阿昔洛韦或伐昔洛韦抑制病毒复制，可降低病毒垂直传播风险及剖宫产率。 （2）产科处理 有 HSV 感染史，分娩前对可疑病变行病毒培养或 PCR 检测，并建议在妊娠 3536 周定量检测血清 IgG、IgM 抗体。 对有活动性生殖道疱疹病变或前驱症状者，建议行剖宫产术。 分娩时应避免进行有创操作。 HSV 活动性感染产妇，乳房若没有活动性损伤可以哺乳，但应严格洗手。,妇产科学（第9版）,1. 定义 沙眼衣原体感染是常见的 STD 之一。,五、沙眼衣原体感染,CT 始体镜下形态,CT 包涵体 镜下形态（碘染色）,2. 传播途径 主要经性接触传播，间接传播少见。 孕妇感染后可发生宫内
23、感染，通过产道感染（主要）或出生后感染新生儿。,3. 对胎儿和新生儿的影响 是否与流产、早产、胎膜早破、围产期死亡相关均存在争议。 胎儿经污染产道而感染 CT，主要引起新生儿肺炎和眼炎。,4. 临床表现 多无症状或症状轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和巴氏腺感染多见。,妇产科学（第9版）,5. 诊断 临床表现无特征性，诊断需根据如下实验室检查： CT培养（金标准）；抗原检测；核酸扩增试验；血清学检测。,6. 处理 首选阿奇霉素 ，或阿莫西林 。 不推荐使用红霉素，禁用多西环素、喹诺酮类和四环素。 同时治疗性伴侣。 治疗 34 周后复查 CT。 可能感染的新生儿 红霉素或阿奇霉素混悬剂 0.5%红霉素
24、眼膏或 1% 四环素眼膏出生后立即滴眼。若有 CT 结膜炎可用 1% 硝酸银液滴眼。,妇产科学（第9版）,1. 与泌尿生殖道感染有关的支原体 解脲支原体 人型支原体 生殖道支原体,六、支原体感染,2. 传播途径 主要通过性接触传播； 可经胎盘垂直传播，或经生殖道上行扩散引起宫内感染； 分娩过程中经污染的产道感染胎儿。,支原体顶端结构,3. 对孕产妇、胎儿和新生儿影响 目前是否与不良妊娠结局有关尚存争议。,妇产科学（第9版）,4. 临床表现 支原体在泌尿生殖道存在定植现象，多与宿主共存，不表现感染症状。 也可具有阴道炎、子宫颈炎和输卵管炎等临床表现。,5. 诊断 实验室检查协助诊断 支原体培养；
25、血清学检查；PCR技术。,6. 处理 不需对下生殖道检出 支原体而无症状的孕妇进行干预和治疗。 有症状的孕妇首选阿奇霉素 ，替代疗法为红霉素 。 新生儿感染选用红霉素。,妇产科学（第9版）,1. 定义 获得性免疫缺陷综合征，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种 STD。,七、获得性免疫缺陷综合征,2. 传播途径 主要经性接触传播，其次为血液传播。 孕妇感染 HIV 可通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道感染。 出生后也可经母乳喂养感染新生儿。,妇产科学（第9版）,HIV病毒的结构模式图,A.性传播；B.母婴传播；C和D.血液、体液传播,妇产科学（第9版）,传播途径,4. 临床表现
26、 急性HIV感染期： 发热、盗汗、疲劳、皮疹、头痛、淋巴结病、咽炎 、肌痛、关节痛、恶心、呕吐和腹泻。 无症状期： 症状消退，大概10年。 艾滋病期： 发热、体重下降，全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染和肿瘤，约半数出现神经系统症状。,3. 对母儿的影响 妊娠可影响 HIV 感染病程，加速从无症状期发展为 AIDS，并可加重病情。 HIV 感染可增加不良妊娠结局的发生和新生儿 HIV 感染等。,妇产科学（第9版）,诊断 对高危人群应进行HIV抗体检测。 可根据病史、临床表现和实验室检查诊断。 实验室检查：抗 HIV 抗体阳性；CD4 T 淋巴细胞总数200/mm3，或200500/mm3
27、； CD4/CD8 比值1；血清 p24 抗原阳性；外周血白细胞计数及血红蛋白含量下降； 2微球蛋白水平增高；合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据均可协助诊断。 无症状HIV感染：无任何临床表现，HIV 抗体阳性，CD4 T 淋巴细胞总数正常， CD4/CD8比值1， 血清 p24 抗原阴性。,妇产科学（第9版）,6. 处理 目前尚无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。 （1）抗病毒药物 具体方案应根据是否进行过抗逆转录病毒治疗、是否耐药、孕周、 HIV RNA 水平、CD4+ T 淋巴细胞计数等制定。 （2）其他免疫调节药及支持对症治疗 （3）产科处理 尽可能缩短破膜时间；尽量避免有创操作；建议妊娠 38 周时选择性剖宫产；不推荐 HIV 感染者母乳喂养；产后出血建议用催产素和前列腺素类药物，不主张用麦角生物碱类药物。,7. 预防 宣传教育，取缔吸毒，高危人群检测，献血前筛查，防止医源性感染等措施。,妇产科学（第9版）,
