1、,作者 : 朱兰,单位 : 北京协和医学院,第二十三章,盆底功能障碍性及 生殖器损伤疾病,第一节 女性盆底组织解剖及功能,第二节 盆腔器官脱垂,第三节 压力性尿失禁,第四节 生殖道瘘,重点难点,盆底功能障碍性疾病（包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁）的定义、临床表现、诊断和治疗。,生殖道瘘的病因、诊断、临床表现和治疗。,盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。,女性盆底组织解剖及功能,第一节,1. 盆底韧带（pelvic ligaments） 2. 肛提肌及周围组织（levator ani muscle and connective tissue）,盆底支持结构,盆底肌群（pe
2、lvic floor muscles）,肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用 肛提肌腱弓（tendinous arch） 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌,三个水平理论,水平一：上层支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,盆腔器官脱垂,第2节,病因 临床表现 临床分度 诊断 鉴别诊断 治疗,POP示意图,分类 阴道前壁膨出 （膀胱/尿道膨出） 阴道后壁膨出 （直肠膨出） 子宫脱垂 阴道穹隆脱垂,阴道前壁膨出,阴道后壁膨出,子宫脱垂,病因,妊娠、分娩 年龄增长
3、 腹腔内压力增加： 慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘 医源性,临床表现,症状 外阴肿物脱出 轻症患者一般无不适 重症患者腰骶部酸痛或下坠感 尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染 排便困难、便秘 溃疡、出血,临床表现,体征 阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外 阴道黏膜增厚角化 宫颈延长并肥大 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,盆腔器官脱垂分期,POP-Q 盆腔器官膨出分期图解,中国传统分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈 度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：部分宫体脱出阴道
4、口 度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外,子宫脱垂,评价盆腔器官功能,除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。,诊断,病史 体格检查 向下用力屏气时进行分度 双合诊：检查子宫两侧有无包块 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝 注意 溃疡 压力性尿失禁 TCT 盆底肌肉组织检查,鉴别诊断,阴道壁肿物 肿物在阴道壁内，固定、边界清楚 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移 子宫黏膜下肌瘤 慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体,治疗,原则：安全、简单、有效 分类：
5、 非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,盆底肌肉锻炼和物理疗法 适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者 收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次1015分钟，每日23次 子宫托 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合 不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染 中药和针灸,子宫托及放置示意图,手术治疗：个体化,曼氏手术（Manchester手术） 适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者 宫腔刮宫 主韧带缩短 宫颈部分切除术 阴道前后壁修补 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高
6、,手术治疗：个体化,阴道封闭术 术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者 阴道半封闭术（又称LeFort手术） 阴道全封闭术,手术治疗：个体化,阴道前后壁修补术 无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片） 盆底重建手术 经阴道 腹腔镜 开腹,压力性尿失禁,第3节,腹压的突然增加导致尿液不自主流出 中国成年女性发生率为18.9%,压力性尿失禁,病因 临床表现 分度 诊断 治疗,病因,解剖型压力性尿失禁 占90%以上 盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经 尿道内括约肌障碍型 10% 先天发育异常,临床表现,腹压增加下不自主
7、溢尿 尿急、尿频 急迫尿失禁 排尿后膀胱区胀满感 常伴有阴道前壁膨出,分度,主观分度 级：尿失禁只发生在剧烈压力下 如咳嗽、打喷嚏或慢跑 级：尿失禁发生在中度压力下 如快速运动、上下楼梯。 级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。 客观分度 尿垫试验,诊断,病史 查体 辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况 压力试验 指压试验 棉签试验 尿动力学检查 尿道膀胱镜检查 超声检查,治疗,非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁 盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercises， PFME） 盆底电刺激 膀胱训练 抗尿失禁子宫托 -肾上腺素能激动剂
8、 局部雌激素治疗,治疗,手术治疗 耻骨后膀胱尿道悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊带术,生殖道瘘 （genital tract fistula）,第4节,由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。 分类 尿瘘 粪瘘 混合性瘘,尿瘘及粪瘘,尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘 膀胱宫颈瘘 直肠阴道瘘,1. 尿瘘,病因 分型 临床表现 诊断 治疗 预防,分类 膀胱阴道瘘 尿道阴道瘘 膀胱尿道阴道瘘 膀胱宫颈瘘 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘 膀胱子宫瘘,病因,产伤 坏死型尿瘘 创伤型尿瘘 妇科手术损伤 其他 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。,
9、分型,简单尿瘘 膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm 尿道阴道瘘瘘孔直径1cm 复杂尿瘘 膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm 瘘孔边缘距输尿管开口0.5cm 尿道阴道瘘瘘孔直径1cm 极复杂尿瘘,临床表现,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出 持续漏尿 体位性漏尿 压力性尿失禁 膀胱充盈性漏尿等 漏尿发生的时间 坏死型尿瘘：产后及手术后37日开始漏尿 手术直接损伤：术后即开始漏尿 放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,临床表现,外阴部不适 痒、烧灼痛 湿疹、丘疹样皮炎改变 继发感染后疼痛明显 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 下腹部不适,诊断,病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现 查体 辅助检查 漏出液与尿液、血液中的电解质和
10、肌酐含量 亚甲蓝试验 靛胭脂试验 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂造影 肾图,治疗,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔 留置导尿管 插入输尿管导管 耻骨上膀胱造瘘 雌激素（绝经后妇女） 注意预防感染,治疗,手术治疗 手术时间 直接损伤尽早手术修补 其他原因等待3个月 放疗所致12个月（形成结痂）后 手术方式 经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术 手术目的 保护肾功能 解除尿路梗阻 恢复输尿管的完整性 防止泌尿系统感染,预防,提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日 妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管 术中须明确解剖
11、关系后再行手术操作 术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补 宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大,2. 粪瘘,病因 临床表现 诊断 治疗 预防,病因,产伤 盆腔手术损伤 感染性肠病 先天畸形 其他,临床表现,阴道内排出粪便 瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流 瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,诊断,病史 查体 大的粪瘘显而易见 小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织 直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。 辅助检查 阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔
12、、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内镜检查,治疗,手术修补 手术损伤者术中立即修补 先天性粪瘘15岁左右月经来潮后再手术 压迫坏死性粪瘘等36个月后再手术修补 较大一次修补困难先暂行乙状结肠造瘘+修补 预防 与尿瘘的预防相同 分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝,盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。 盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平方向上的三个水平。 女性盆底支持退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。 盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。 盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。,压力性尿失禁 80%的患者伴有阴道前壁膨出。 尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观分度主要基于尿垫试验。 压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查。 盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗。手术适用于重度患者。,生殖道瘘 典型症状为尿液或粪便自阴道排出，不能控制。 治疗前应明确诊断，并确定瘘管部位。 手术修补是治疗生殖道瘘的主要方法。,
