1、,作者 : 马润玫,单位 : 昆明医科大学,第十二章,正常分娩 normal labor,第一节 分娩动因,第二节 决定分娩的因素,第三节 枕先露的分娩机制,第四节 先兆临产、临产与产程,第五节 产程处理与分娩,第六节 分娩镇痛,重点难点,掌握决定分娩的四因素及其对分娩过程的影响； 掌握枕前位的分娩机制； 掌握先兆临产、临产的诊断要点； 掌握总产程及产程分期、三个产程的临床过程和处理要点。,了解分娩的概念、分娩动因及主要理论。,分娩,妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，又分为： 早产：妊娠达到28周至36+6周（196258日）期间分娩； 足月产：妊
2、娠达到37周至41+6周（259293日）期间分娩； 过期产：妊娠达到及超过42周（294日）期间分娩。,分娩动因,第一节,（一）炎症反应学说 分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润，提示非感染性炎症的存在 （二）内分泌控制理论 前列腺素、甾体类激素、缩宫素 （三）机械性刺激 （四）子宫功能性改变,决定分娩的因素,第二节,（一）产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。 （二） 产道 包括骨产道和软产道。 （三） 胎儿 （四） 社会心理因素,决定分娩的四个因素,（1）节律性 （2）对称性和极性 （
3、3）缩复作用,（一）产力 1. 子宫收缩力：是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。,子宫收缩力的对称性和极性,临产后正常宫缩节律性示意图,（1）第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 （2）第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,2. 腹肌及膈肌收缩力,3. 肛提肌收缩力,第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,（二）产道,（1）骨盆入口平面 （2）中骨盆平面 （3）骨盆出口平面 （4）骨盆轴和骨盆倾斜度,1. 骨产道包括,（1）子宫下段的形成,2. 软产道,妊娠子宫,未孕子宫,（2）宫颈管消失及宫口扩张,2. 软产道,初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张； 经产妇多是颈管消失与宫口扩
4、张同时进行宫口扩张； 宫口开全时达10cm。,宫颈管消失与宫口扩张,（三）胎儿,1. 胎头的径线及囟门 2. 胎位 3. 胎儿畸形,胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线,（四）社会心理因素,1. 产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，亦是决定分娩的重要因素之一； 2. 在分娩过程中，应安慰产妇，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。,枕先露的分娩机制,第三节,枕先露的分娩机制,衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,枕先露的分娩
5、机制,（1）衔接前胎头悬浮,（2）衔接俯屈下降,（3）继续下降与内旋转,（4）内旋转已完成，开始仰伸,（5）仰伸已完成,（6）胎头外旋转,（7）前肩娩出,（8）后肩娩出,先兆临产、临产与产程,第四节,一、先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状 1. 不规律宫缩，又称假临产 2. 胎儿下降感 3. 见红,二、临产,出现有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，以后逐渐变频 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降 用镇静剂不能抑制临产 多采用Bishop评分法判断宫颈成熟度,三、总产程及产程分期,指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为三个阶段
6、： （一）第一产程 又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全 1. 第一产程：又分为潜伏期和活跃期 2. 潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时 3. 活跃期：为宫口扩张的加速阶段，从46cm开始，此期宫口扩张速度应0.5cm/h,（二）第二产程 又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出 初产妇多在2小时以内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时 经产妇不应超过2小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过3小时 第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估 （三）第三产程 又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约515分钟，不超过30分
7、钟,产程处理与分娩,第五节,一、第一产程,1. 规律宫缩 2. 宫口扩张 3. 胎先露下降 4. 胎膜破裂,（一）临床表现,1. 宫缩：包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况 2. 宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况 3. 胎膜破裂和羊水情况 4. 胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护 5. 母体情况观察,（二）产程观察及处理,胎先露高低的评估方法,腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法,阴道检查判断胎头高低示意图,二、第二产程,1. 胎头拨露 2. 胎头着冠 3. 胎儿娩出,（一）临床表现,第二产程的正确评估和处理对母儿结
8、局至关重要，应在正确的时间点决定正确的分娩方式。,胎头拨露,胎头着冠,1. 密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩过后且至少听诊3060秒。有条件者建议连续电子胎心监护 2. 密切监测宫缩：必要时可给予缩宫素加强宫缩 3. 阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查 4. 指导产妇用力,（二）产程观察及处理,1. 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备 2. 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 3. 限制性会阴切开：包括后-侧切开术（多为左侧）和正
9、中切开术 4. 延迟脐带结扎：推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少60秒,（三）接产,三、第三产程,胎盘剥离征象： （1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 （2）阴道口外露的脐带段自行延长 （3）阴道少量流血 （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩,（一）临床表现,1. 新生儿处理： 擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar评分、处理脐带 2. 协助胎盘娩出：控制性牵拉脐带 3. 检查胎盘胎膜 4. 检查软产道 5. 预防产后出血 6. 观察产后一般情况,（二）处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜,我国新生儿窒息标准,1分钟或5分钟Apgar评分 7, 仍未建立有效呼吸
10、脐动脉血气pH7.15 排除其他引起低Apgar评分的病因 产前具有可能导致窒息的高危因素 以上第13条为必要条件，第4条为参考指标,分娩镇痛,第六节,一、产痛的原因,（一）第一产程 来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓 （二）第二产程 还加之来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓 （三）产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征,二、分娩镇痛的基本原则,（一）对产程影响小 （二）安全、对产妇及胎儿不良作用小 （三）药物起效快、作用可靠、给药方法简便 （四）有创镇痛由麻醉医师实施并全程监护,附：
11、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩,剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的成功率约70%80%，子宫破裂率通常低于1%,适应证：通常既往一次子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠可选择TOLAC 禁忌证： 有子宫破裂史 高位纵切口的古典式剖宫产史 2次剖宫产史 倒“T”或“J形”切口或广泛宫底部手术 子宫下段纵切口 有其它合并症不适宜阴道分娩 不具备急诊剖宫产条件者,产程管理： 分娩发动后，做好术前准备 给予全程胎心电子监护 应注意有无瘢痕部位的压痛 严密监测产程 子宫破裂的表现： 胎心监护图异常是子宫破裂最早、最常见的征象之一 持续剧烈腹痛，尤其在宫缩间歇期 异常阴道流血、血尿、休克、胎头位置升高或从阴道回缩等,决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素 胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道 临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降 活跃期从46cm开始 第二产程应从母体与胎儿状况等进行综合评估，不能仅以产程时间长短决定临床处理 早产儿延迟断脐60秒,
