1、,作者 : 张英泽,单位 : 河北医科大学第三医院,第六十一章,下肢骨、关节损伤,第一节 髋关节脱位,第二节 股骨近端骨折,第三节 股骨干骨折,第四节 股骨远端骨折,第五节 髌骨骨折,第六节 膝关节韧带损伤,第七节 膝关节半月板损伤,第八节 胫骨平台骨折,第九节 胫腓骨骨干骨折,第十节 踝部骨折,第十一节 踝部扭伤,第十二节 足部骨折,重点难点,股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法,股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则,髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则,髋关节脱位,第一节,髋关节后脱位（占85%-90%
2、） 髋关节前脱位 髋关节中心脱位：伴有髋臼骨折,一、分类,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位大部分发生于交通事故。发生事故时，病人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。,二、脱位机制,髋关节后脱位典型畸形,型 单纯脱位或伴有小骨折片。 型 股骨头脱位，合并髋臼后唇一大块骨折。 型 股骨头脱位，合并髋臼后唇粉碎骨折。 型 股骨头脱位，合并髋臼和顶部骨折。 型 股骨头脱位，合并股骨头骨折。,三、Epstein分类,1.外伤史。 2.疼痛，髋关节不能自主活动。 3.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形。 4.臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明
3、显。 5.可以合并坐骨神经损伤，发生率约10%，多以腓总神经损伤为主。,四、临床表现,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位X线,五、影像学检查,型损伤的治疗 1.复位 2.固定 型损伤的治疗 早期切开复位与内固定,六、治疗,Allis法,股骨近端骨折,第二节,股骨头下至股骨颈基底之间的骨折 发病率：占全身骨折的3.6% 并发症：股骨头缺血坏死和骨不连,一、概述,股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110140，平均127,二、解剖特点,股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角,二、解剖特点,股骨颈前倾角,股骨头血供：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动
4、脉,二、解剖特点,股骨头的血供来源,按解剖部位分型： 头下型 经颈型 基底型,三、分类,股骨颈骨折按骨折部位的分类,按骨折线方向分型(Pauwels分型)： 根据骨折线与水平线的夹角分为3型 型030 型3050 型50,三、分类,股骨颈骨折按骨折线方向分类,根据骨折移位程度分型（Garden分型）： 型，不全骨折；（不存在） 型完全骨折，但无移位； 型完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触； 型完全骨折，完全移位。 Garden分型与股骨头缺血坏死率相关。,三、分类,股骨颈骨折按移位程度分类,外伤病史 髋部及腹股沟区疼痛， 下肢畸形：短缩、屈曲、外旋畸形。,四、临床表现,股骨颈骨折伤肢的外旋
5、畸形,五、影像学检查,股骨颈骨折X线,五、影像学检查,骨折移位和骨折的形态,全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。,六、治疗,手术方法 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术,六、治疗,股骨颈骨折内固定治疗,股骨干骨折,第三节,指转子瞎、股骨髁上这一段骨干的骨折 股骨干骨折占成人骨折的2.2%,一、概述,股骨干骨折,直接暴力：可由直接打击，车轮碾轧等作用于股骨，引起股骨干的横形或粉碎性骨折，伴有广泛软组织损伤。 间接暴力：由高处坠落伤、机器扭转伤等暴力引起，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较
6、轻。,二、病因,上1/3段骨折；中1/3段骨折；下1/3段骨折。 不同节段骨折因肌肉牵拉移位不同。 股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。,三、分类,股骨干不同部位骨折移位方向,骨折特有表现 注意多发伤及休克早期，注意神经血管损伤 仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能,四、临床表现,五、影像学检查,X线平片,六、治疗,儿童的垂直悬吊皮肤牵引,六、治疗,股骨干骨折内固定方法,股骨远端骨折,第四节,包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及 股骨远端关节面的股骨髁骨折。 发生率占全身骨折的0.92%,一、概述,股骨髁间骨折,股骨远
7、端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。 股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。,二、解剖特点,X线平片,大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致。,三、损伤机制,膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛。 骨折端有异常活动和骨擦感。 警惕神经血管损伤及骨筋膜室综合征。 车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆X线平片，以免漏诊。,四、临床表现,股骨远端骨折的典型畸形,1.非手术治疗：已少用。 2.手术治疗：切开复位内固定，早期功能锻炼。,五、治疗,股骨远端逆行带锁髓内钉内固定,股骨远端松质骨螺旋钉及支持钢板内固定,股骨髁解剖钢板内固定,髌骨骨折,第五节,髌骨是人体最大的籽骨 髌骨
8、骨折占成人骨折的2.6%,一、概述,髌骨骨折,前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。 髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。 保护膝关节，延长股四头肌力臂。,二、解剖特点,直接暴力：导致粉碎骨折，移位不严重，髌旁支持带撕裂轻 间接暴力：多为横断骨折，移位严重，髌旁支持带撕裂严重。 大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合所致。,三、受伤机制,局部肿胀，可触及骨折端，活动受限。髌骨骨折位置表浅，易诊断。 髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%的病人需要手术。,四、临床表现,五、影像学检查,
9、X线正、侧位平片,无移位的或移位小于5mm的髌骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定46周。 超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位，克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定。,六、治疗,髌骨骨折钢丝张力带手术治疗,股骨颈骨折均需要手术治疗 股骨颈骨折手术方法有闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术,髋关节后脱位最多见 髋关节后脱位查体可见患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形,股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，还应注意血管神经情况,股骨远端骨折警惕神经血管损伤、骨筋膜室综合征及其他部位容易漏诊的骨折，比如骨盆骨折等,髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。 髌骨骨折可合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤,
