1、,赵广跃 zhaogyue 第一附属医院外科学教研室,手外伤及断肢（指）再植 Hand Injury and Replantation,外科学（第七版）：762-772,手人类进化的产物,劳动器官 感觉器官 社交工具 美容器官,完整的手，像人们的面孔一样给人以美好的感觉和印象,严重的手外伤,第一节 手外伤,皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带,第一节 手外伤,Anatomy,皮 肤,掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小 感觉灵敏：感觉神经末梢丰富 皮纹明显：切口重要标记 背侧薄：移动性大,屈指深肌腱,屈指浅肌腱,屈拇长肌腱,蚓状肌,屈肌腱,伸拇长肌腱 伸拇短肌腱
2、 伸指总肌腱 示指固有伸肌腱 小指固有伸肌腱,骨间肌,伸肌腱,尺神经,正中神经,指总神经,指神经,神经,神经,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半手指,正中,桡,神经感觉,正中神经 拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经 小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头,神经运动,指骨：14块 掌骨：5块 腕骨：8块,骨骼,骨骼和韧带,掌深弓,掌浅弓,指总动脉,指动脉,血管,手的功能位 手发挥最大功能的位置,腕关节背伸20-250、尺偏 拇指对掌位、掌指及指间关节微屈 2-4指掌指关节半屈位、30-400 2-4指近侧
3、指间关节屈曲、60-800 2-4指远侧指间关节轻微屈曲、10-150,手的姿势及功能,手的休息位 静止状态肌力平衡的体位,腕关节背伸10-150、轻度尺偏 掌指、指间关节半屈位 远侧指间关节轻微屈曲 手指指尖指向腕舟骨结节,Example 03,Example 04,损伤原因,锐器伤,钝器伤,挤压伤,火器伤,止血 加压包扎 止血带 创口包扎 局部固定,创口部位与性质 皮肤缺损的估计 活力的判断,手部皮肤,皮肤活力判断,颜色和温度 毛细血管回流 皮瓣形状大小 皮瓣长宽比例 皮缘出血情况 皮瓣的方向,屈 指 肌 腱,屈指深肌腱 屈指浅肌腱,手部肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,拇长伸肌腱 示指固有
4、伸肌腱 小指固有伸肌腱,正中神经 尺神经 桡神经,手部神经损伤,正中神经损伤,大鱼际肌萎缩、对掌障碍 桡侧3个半指掌面感觉障碍,猿手,手部神经损伤,尺神经损伤,爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹 尺侧1个半指感觉障碍 夹纸试验阳性,手部神经损伤,爪形畸形,桡侧3个半指背侧感觉障碍 垂腕、指畸形、伸拇丧失? 是高位桡神经损伤的表现， 不是手部桡神经损伤的表现,桡神经损伤,桡神经皮肤支配区,手部神经损伤,手指颜色（C） 手部温度（T） 毛细血管回流（C） 血管搏动（P） Allen试验（A） 超声多普勒,手部血管损伤,畸形 反常活动 骨擦音与骨擦感 影像学检查,手部骨关节损伤,目的 使开放污染的伤口
5、转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件 要点 清除伤口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创 注意 抗生素代替不了彻底清创,清 创,Debridment,清创应尽可能在68小时之内 清创应强调无创、彻底 对于重要的组织清创应姑息 游离大骨片应尽可能保留 创面应尽可能一期闭合 手部组织清创应以毫米计算,清创原则,清 创,一期修复 尽可能一期修复 二期修复 污染重或时间超过12小时 处理顺序 骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉 神经、肌腱修复 血管修复,深部组织损伤的处理,直接缝合 延期缝合 皮肤，皮瓣移植,闭合伤口,Kleinert法掌侧VY 皮
6、瓣,闭合伤口,指尖缺损足趾趾端移植指尖再造,闭合伤口,腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损,闭合伤口,异位皮瓣腹部皮瓣,早期复位、固定 闭合创口防止感染 早期功能锻炼,目的是保持和恢复关节的活动功能,手部骨折与脱位,末节指骨骨折,手部骨折与脱位,指骨骨折,手部骨折与脱位,交叉克氏针固定中节指骨骨折,指骨骨折手术治疗,手部骨折与脱位,手部骨折与脱位,指骨基底部骨折开放复位内固定,手部骨折与脱位,掌骨骨折开放复位内固定,掌骨骨折,手部骨折与脱位,屈指肌腱,屈指深、浅肌腱均应修复 修复时机：开放性损伤，应一期修复， 如不能一期修复，一个月内二期修复 良好的骨支架 早期功能锻炼,肌腱损伤,肌腱缝合方法,改良
7、Kessler缝合法,改良Bunnell缝合法,伸指肌腱,一般使用“8”字缝合,清创寻找远近端,正常的解剖关系,精确吻合,肌腱损伤术后处理,固定时间 3周 早期保护性功能锻炼,弹性支具的应用,最好一期修复 修复越早，恢复越好 二期修复 神经缺损，行神经移植,神经损伤,神经修复方法,神经损伤,神经外膜吻合术,神经束膜吻合术,病例讨论,患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。,1.检查？ 2.诊断？ 3.处理？,问题一 假如你在现场，如何进行急救？ 答案：用清洁的物品，如衣物等加压包扎伤口，并把患肢抬高，减少出血。紧急送往医院
8、,问题二 假如你是第一次接诊这个患者的医生，根据患者受伤的部位，可能会有那些损伤？ 答案：首先明确有皮肤裂伤； 根据手指休息位伸直的改变，怀疑屈指肌腱断裂； 不能排除有指神经，血管及骨的损伤,问题三 需要做那些检查？ 答案：固定手指，嘱患者主动活动远指间关节及近指间关节，诊断屈指深肌腱及屈指浅肌腱损伤的情况； 检查示指的感觉并与检测对照，判断有无指神经损伤； 根据示指远端的颜色，温度，皮肤及甲床充盈反应，判断有无动脉损伤； 手部X线检查，排除骨折,检查结果,1.示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动 2.示指尺侧感觉明显减退 3.示指血运正常 4.X线未见异常,问题四 诊断？ 答案： 1.
9、皮肤裂伤 2.示指屈指深肌腱伤 3.示指屈指浅肌腱伤 4.示指尺侧指神经伤,问题五 手术原则？ 答案： 清创后一期修复示指尺侧指神经，示指屈指深浅肌腱，一期缝合伤口。术后石膏固定，三周后锻炼,第二节 断肢（指）再植,世界首例十指再植？,世界首例十指完全离断再植成活 第四军医大学西京医院骨科,第二节 断肢（指）再植,第二节 断肢（指）再植,王甫涛：女, 1986年1月27日，双手十指被切纸机切断,第二节 断肢（指）再植,10名医生 27小时 18条动脉 25条静脉 20根指神经,第二节 断肢（指）再植,术后2个月功能完全恢复,我国是10指离断再植成活例数最多的国家,断肢再植之父：陈中伟院士,第二
10、节 断肢（指）再植,1963年完成世界首例上肢离断再植术,中国手外科之父：王澍寰院士,第二节 断肢（指）再植,1964年完成世界首例断指再植术,第二节 断肢（指）再植,History and Development,分类方法1,利器所致：断面整齐、污染轻，血管、神经、肌腱保留完整，再植成活率高,切割伤,碾压伤,撕裂伤,损伤原因,重压所致：断面较整齐、污染中度，血管、神经、肌腱部分缺失，短缩修复,滚动机器所致：组织损毁严重，血管、神经、肌腱撕脱，需移植修复,要求分秒必争，现场抢救休克或危机生命的损伤 如果肢（指）体仍在机器中，立即停机取肢（指） 迅速处理肢（指）体活动性出血 妥善制动不全离断的肢
11、（指）体 将完全离断的肢（指）体干燥冷藏,急 救,Management and Transportation of Patient and Part,术前保存,断肢干燥冷藏四部法,切勿让断肢接触液体？,切勿让断肢接触冰块？,对多部位断肢（指）体分别标记,术中保存,入院后将断肢（指）用无菌干纱布包好 置4冰箱保存,全身情况 允许 肢体条件 完整 再植时限 不长 主观因素 愿意 年龄等,Indications,适应证,全身慢性病 不能耐受手术 肢体条件 损伤重 再植时限 过长 液体长时间浸泡 患者精神不正常,Contraindications,禁忌证,术前准备,1,清创,2,骨骼固定,3,肌肉和肌
12、腱修复,4,血管的修复,5,创面的覆盖,7,了解受伤经过，简要全身及局部检查 建立静脉通道，止血、抗休克，留置导尿 常规血生化和X线检查，必要时备血 术前常规用抗生素，备齐术中扩血管药 迅速组成手术小组，制定手术方案 准备手术显微镜和手术器械，正确选择麻醉 向家属交代病情和治疗方案，通知手术室,术 前 准 备,Preoperative Preparation,无菌肥皂水刷洗2-3遍，清除异物。注意避免刷子直接刷洗创面,双氧水、甲硝唑泡洗，无菌纱布拭干,常规消毒，铺无菌手术巾,良好的麻醉和充气止血带下进行,清 创,刷洗,泡洗,消毒,清创,卷地毯式的清创,骨支架重建是再植基础，适当短缩骨骼可降低软
13、组织、血管和神经张力 指骨短缩 指骨可以短缩2-5mm 小儿断指短缩少 关节附近断指，短缩远离关节指骨 一侧关节破坏，形成半关节 掌指关节不能融合 骨骼固定要求 操作简便、确实可靠,骨折固定,Management of Bones andJoints,指骨短缩 指骨可以短缩2-5mm 小儿断指短缩少 关节附近断指，短缩远离关节指骨 一侧关节破坏，形成半关节 掌指关节不能融合 骨骼固定要求 操作简便、确实可靠,骨折固定,骨骼支架重建时断肢指再植术的基础，适当短缩 骨骼可使清创后的软组织、血管和神经无张力,Management of Bones andJoints,固定方法 交叉克氏针 微型钢板,
14、肌腱修复用无创伤尼龙单线缝合，避免损伤血液循环，缝合后保持适当的张力，光滑平整 先伸肌腱，后屈肌腱； 伸肌腱用间断8字或褥式缝合； 屈肌腱用Kessler缝合.,肌腱修复,Tendon Repair,血管修复,Vessel Repair,血管吻合前的准备,防止血管痉挛：补充血容量，控制室温2225 良好的血管显露 彻底的血管清创 修复好血管深部的组织床,血管显微吻合基本技术,血管吻合顺序:先指背静脉，后指固有动脉 动静脉比例：1：2；尽可能多吻合静脉 张力适中，血管缺损，行小静脉移植修复 血管对位准确，避免扭曲或受压 无创操作技术,（1）,血管显微吻合常用方法,（2）,（3）,（4）,（5）,
15、（6）,（7）,（8）,（9）,（10）,（11）,（12）,（13）,血管合后常见情况处理,吻合口漏血 针距不均匀或针距过大 血管错接 缝穿对侧血管壁 拆除重缝 血管痉挛 罂粟碱、温盐水湿敷 血管栓塞 及时探查，切除重新吻合,良好的神经修复是断肢指再植感觉和运动功能恢复的基础，神经力争一期修复 如有条件，尽可能修复2条指神经 次要功能神经修复重要功能神经 神经外膜缝合法 反向进针法 9-0无创伤丝线吻合4-6针,指神经修复,Nerve Repair,皮肤缝合及包扎,皮肤做环形疏松缝合， 进针勿过深， 以免损伤血管 手包扎于功能位 敷料包扎勿过紧或过松 禁止环形包扎或并指包扎 患指端外露，以观
16、察血运,按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。 如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。,多指断指再植的顺序,病房要求 舒适、安静、室温、烤灯灯 体位放置 绝对卧床57天，略高于心脏平面利于回流 禁烟 预防性应用破伤风 心理治疗,一般处理,General After treatment,三抗治疗 抗凝、解痉、抗感染 对症治疗 补充电介质，维持酸碱平衡， 及时使用镇痛药 辅助治疗 补充能量和电介质， 进食易于消化的食物 有条件可以使用高压氧,术后治疗,血容量不足 导致血管痉挛、吻合口栓塞，再植失败 急性肾功能衰竭 术后肾毒素吸收和肾脏缺血是导致患者死亡的主要原因。预防措施是及早补
17、充血容量，彻底清创，严格掌握再植适应症 毒血症 高位和缺血时间较长的断肢指再植术后易出现全身反应,全身观察,血运观察指标 皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润 皮肤温度：指温低于健指3-4 ，表明血运障碍 毛细血管充盈试验 指腹张力 指端小切口出血试验,局部观察,血运观察指标和血管危象处理,动静脉危象的鉴别,皮色 皮温 张力 出血 充盈反应 动脉 苍白 低 低 少或不出 阴性 静脉 暗紫 低 高 多呈暗紫色 阳性,血管痉挛动脉痉挛多术后24小时 温度因素 寒冷引起血管收缩 疼痛和机械因素 止痛，制动 血容量不足 血管受压 包扎过紧 吸烟 以上经处理30分钟无缓解，应行手术探查,血管危象的处理
18、,离断指体的外观和X线片显示软组织严重挫伤，指骨纵形骨折，给再植成活增加了很大的难度,术后一周，断指再植成活，无疑给这个24岁的年轻人的生活带来了很大的改变,杨X，建筑工人，左手拇指旋转撕脱伤。拇指撕脱性离断伤是难度较大的一种断指再植，但也是比较有成就的断指再植。,术后半年随访,再植成活,右手小指指尖离断,患者是26基地的年轻工程师，参与了神六上天的通讯保障工作,小腿离断再植,病例讨论,患者李XX，右手示指中节远端完全离断，伤后2小时来院。查体：右手示指远指间关节完全离断，断端整齐，污染不重。,问题一 假如你在现场，如何进行急救？离断肢体如何保存？ 答案：1.就地取材，用清洁的物品，如衣物等加压包扎伤口，压迫止血，并把患肢抬高。2.对离断指体：使用清洁辅料包好，装入塑料袋中，再将其放入低温容器内储存，尽快与患者一起送往医院,问题二 对于离断手指是否能够再植，应该考虑哪些因素？ 答案：全身情况；肢体条件；再植时限；主观因素；年龄等,问题三 假如术后第二天出现类似这个病例的情况，考虑为哪种血管危象？为什么？,答案： 1.静脉危象 2.皮肤颜色青紫，皮肤温度低，充盈反应快，张力大。如果进一步证实可做侧方小切口观察流出血液颜色,经过术后严密观察，患者断指再植成功,谢 谢！,
