1、,作者 : 谢灿茂 黄鑫炎,单位 : 中山大学附属第一医院,第十二章,胸膜疾病,第一节 胸腔积液,第二节 气胸,重点难点,胸腔积液的临床表现，诊断及鉴别诊断步骤 结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的临床特点和治疗原则 气胸的临床表现、诊断及治疗,胸腔积液的发生机制及常见病因 熟悉气胸的分类,胸水的循环机制 气胸的病因和发病机制,内科学（第9版）,胸腔积液,第一节,胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,内科学（第9版）,胸腔积液,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙 胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸
2、腔积液 (pleural effusions) 简称“胸水”,内科学（第9版）,定义,胸膜腔结构模拟图,内科学（第9版）,胸水循环机制,胸水循环与压力关系图,胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等 壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等,内科学（第9版）,病因和发病机制,内科学（第9版）,临床表现,症状 呼吸困难：最常见的症
3、状 症状和积液量有关 ： 少于0.30.5L时症状多不明显 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 胸痛、咳嗽、发热 原发疾病的临床表现,体征：与积液量有关 少量：体征不明显；胸膜摩擦音 中量以上：患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,内科学（第9版）,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,外观和气味 漏出液透明清亮，静置不凝固 渗出液多呈草黄色稍浑浊 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样 乳糜胸：乳状胸腔积液 阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液 曲菌感染：黑色胸腔积液 类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液 厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味,内科学（第9版）,实验室和其他检查胸腔穿
4、刺和胸水检查,细胞 细胞计数 漏出液：500106/L （白细胞） 脓胸：10109/L （白细胞） 细胞分类 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核、肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病 红细胞5 109/L ：恶性肿瘤或结核所致 恶性胸腔积液中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞,内科学（第9版）,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,pH pH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等 pH30g/L）,内科学（第9版）,实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查,类脂 甘油三脂含量1.24mmol/L： 胸导管破裂 胆固醇5.18mmol/L ：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸
5、腔积液等 酶 LDH500U/L：恶性肿瘤或并发细菌感染 淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤 腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎 免疫学检查 -干扰素：结核性胸膜炎胸水中 补体C3、C4降低：系统性红斑狼疮（ SLE ）及类风湿关节炎（ RA ） 肿瘤标志物 癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶,内科学（第9版）,实验室和其他检查X线胸片和胸部CT,内科学（第9版）,实验室和其他检查超声检查,估计胸腔积液的深度和积液量 胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液,分3个步骤,内科学（第9版）,诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,确定有无胸腔积液,内科学（第9版）
6、,区别漏出液和渗出液,外观 比重 以1.018为界 蛋白质含量 以30g/L为界 细胞数 以500 106/L为界,Light标准 胸腔积液/血清 蛋白比例 0.5 胸腔积液/血清 LDH比例 0.6 胸腔积液LDH 水平大于血清 正常值高限2/3 符合以上任何1条 可诊断为渗出液,内科学（第9版）,寻找胸腔积液的病因,内科学（第9版）,鉴别诊断,原发病的治疗 治疗全身疾病 抗感染 抗结核 治疗恶性肿瘤 胸腔积液的治疗 抽胸腔内积液或胸腔闭式引流,内科学（第9版）,治疗,一般治疗 抽液治疗 并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应 抗结核治疗（2HRSZ/4HR） 糖皮质激素：慎重掌握适应症
7、（注）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR,内科学（第9版）,结核性胸膜炎治疗,内科学（第9版）,类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗,脓胸： 一般治疗 抗感染 胸腔引流,类肺炎性胸腔积液： 少量积液 有效的抗感染治疗可吸收 中大量积液 抽液或插管引流,全身化疗：部分小细胞肺癌 胸腔穿刺抽液或置管引流 胸膜固定术：腔内注药作胸膜固定术（丝裂霉素C，顺铂等） 胸膜切除术,内科学（第9版）,恶性胸腔积液治疗,气胸,第二节,病因和发病机制 临床类型 临床表现 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,内科学（第9版）,气胸,气体进入
8、胸膜腔，造成积气状态，称为气胸 （pneumothorax）,内科学（第9版）,气胸定义,内科学（第9版）,气胸的分类,按病因分类 自发性 外伤性 医源性,按胸膜破裂口情况 闭合性气胸（单纯性气胸） 交通性气胸（开放性气胸） 张力性气胸（高压性气胸）,原发性：非特异性炎症或肺先天发育不良肺大疱形成 继发性：基础疾病如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿等形成肺大疱或胸膜破裂,内科学（第9版）,自发性气胸的分类及病因,内科学（第9版）,临床类型,内科学（第9版）,临床表现,症状 胸痛：突发性、针刺样或刀割样、持续时间短暂 气促：憋气、窒息感、气促 呼吸循环障碍：胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、心律失
9、常，甚至意识不清、呼吸衰竭,体征 少量气胸体征不明显 气管向健侧移位，病侧胸腔饱满、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱或消失，左侧少量气胸时，有时在左心前区可听到与心跳一致的破裂音 如合并明显胸腔积血或积液，则具备胸腔积液和气胸体征,气胸发生时的症状及其严重程度与下列因素相关 基础疾病 肺功能状态 气胸发生的速度 胸膜腔内积气量及其压力 病史或诱因 部分病人或有COPD、肺结核病史，发病前有提重物、屏气、剧咳、用力过度等 严重程度评估：稳定型、不稳定型,内科学（第9版）,临床表现,气胸线外透亮度增高、无肺纹理、气管及纵隔移位 必要时结合X线透视,内科学（第9版）,影像学检查,胸部平片，左侧带状透
10、明影（），内无肺纹理，为气胸区 b. CT，外周无肺组织的极低密度区（），为气胸区，左肺向内受压,内科学（第9版）,影像学检查气胸容量评估,症状与体征 胸部X线、CT气胸特征：确诊 紧急胸腔穿刺测量压力正压且抽出气体：确诊 胸膜腔造影、胸腔镜等,内科学（第9版）,诊断,哮喘与慢性阻塞性肺疾病 急性心肌梗死 肺血栓栓塞症 肺大疱 其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,内科学（第9版）,鉴别诊断,治疗目的,内科学（第9版）,治疗,促进肺复张 保守治疗 单纯抽气 水封瓶闭式引流 负压引流术,消除病因及减少复发 原发病治疗 胸膜粘连术 内镜治疗术 外科手术,根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择,水封瓶闭式引流,内科学（第9版）,治疗,内科学（第9版）,治疗,负压引流,脓气胸 血气胸 纵隔气肿与皮下气肿,内科学（第9版）,并发症,
