1、阿尔茨海默病的识别 与治疗,北京医院神经内科 李淑华,2,1. Alzheimer Report 2010 2.2012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”,痴呆全球危机,2010年全球痴呆病人达3560万，其中540万在中国，为世界最大的痴呆人群1； 预计每20年全球患病人数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万1； 全球的新发痴呆病人为770万/年，即每4秒新发一例痴呆2；,每4秒新发一例痴呆,2000-2008美国死亡原因,中国AD现状,对AD的认知：“一高三低” -患病率高（65岁以上老年人AD患病率为4.8）1 -就诊率低（轻、中、重度痴呆的就诊比例为
2、14.4、25.6和33.6（1998-1999）2 -诊断准确率低（诊断符合率26.9%）2 - 治疗率低（服药治疗者仅为21.3）2 对AD诊治3： -确诊晚：首发症状至首次确诊，平均在1年以上； -病情重：确诊时病情多为中重度（67%），已错过最佳治疗阶段；,1. Zhang ZX, et al. Arch Neurol.2005.62:447-532.张振馨等, 中国医学科学院学报，2004.26:116-21 3.彭丹涛. 中华老年医学杂志2010;29(8):691-3,痴呆定义,痴呆（dementia）：脑功能障碍所致获得性和持续性智能障碍综合征。下列精神活动至少三项受损：言语、
3、记忆、视空间、情感或人格、认知（概括,计算,判断）。 意识清楚 后天获得，精神发育迟滞 全面认知功能障碍 多种病因综合征,阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”,阿尔茨海默病与老年期痴呆,Boyle PA, Wilson RS, et al. Mild Cognitive impairment: risk of Alzheimers disease and rate Of cognitive decline. Neurology. 2006;67:441-5.,痴呆的分型（病因学分类）,二、血管性疾病所致痴呆 缺血性血管病所致痴呆 多发梗死性痴呆 关键部位脑梗死性痴呆
4、大面积梗死性痴呆 皮质下动脉硬化性白质脑病 出血性血管病所致痴呆 蛛网膜下腔出血所致痴呆 亚急性慢性硬膜下血肿所致痴呆 淀粉样变性脑血管病,一、变性病所致痴呆 阿尔茨海默病 额颞叶痴呆 路易体痴呆 帕金森病性痴呆 亨廷顿病性痴呆,中华医学会老年期痴呆防治指南,痴呆的分型（病因学分类）,三、颅脑外伤性痴呆,四、感染相关性疾病所致痴呆 多发性硬化性痴呆 人类免疫缺陷病毒病(HIV)性痴呆 克雅病性痴呆 特异或非特异性感染所致痴呆 神经梅毒性痴呆 进行性多灶性白质脑病,五、物质中毒所致痴呆 酒精中毒性痴呆 一氧化碳中毒性痴呆 重金属中毒性痴呆 有机溶剂中毒性痴呆 其他物质所致痴呆,六、颅脑肿瘤性痴呆
5、,七、代谢障碍性痴呆 甲状腺功能减退性痴呆 皮质醇增多症性痴呆 维生素缺乏性痴呆 叶酸缺乏性痴呆 硫胺缺乏性痴呆 烟酸缺乏性痴呆 脑缺氧性痴呆,八、其他原因 正常压力脑积水性痴呆 癫痫性痴呆 系统性疾病所致痴呆,中华医学会老年期痴呆防治指南,病因与发病机制,环境因素：慢病毒感染、重金属接触（铝、铁、锌、硒、锰等）、脑外伤等也可能与AD的发生有关 老龄化 神经递质障碍 其他因素:氧化应激、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡、炎症反应等,病因与发病机制,神经炎斑,神经原纤维缠结,氧化,胆碱能传递系统受损,认知功能等异常,兴奋性毒性,A蛋白 生成和沉积,神经细胞死亡,AD的发病机制,Jeffrey L.Cu
6、mmings. N Engl J Med 2004;351:56-67,乙酰胆碱功能:记忆、学习，感觉、注意,AD病理改变,A HE染色老年 斑 B 老年斑A40 C 箭头指向老年斑内tau 磁菇箭头指向神经元纤维缠结的tau D海马锥体细胞颗粒样空泡变性,AD 病理改变,E 海马 鱼雷样嗜酸小体 F 淀粉样脑血管病 ：脑血管微小动脉中膜平滑肌被含A的淀粉样物质替代,-认知障碍,AD的临床表现,记忆障碍是从痴呆的初期到末期可持续看到的主要症状之一 最初主要累及近期记忆，难以回忆新学到的信息,提供线索无帮助,近记忆比远记忆更加明显,情景记忆早于语义记忆,与运动技巧相关记忆较少累及 表现为好忘事，
7、刚用过的东西随手即忘，日常用品丢三落四。 刚说过的话或做过的事转眼即忘，吃饭不久又要求进餐，不能记住新近接触的人名或地名，反复说同样的话或问同样的问题。 东西常放错或丢失，购物忘记付款或多次付款。凡事需别人提醒或依赖“备忘录”，常忘记赴重要约会。 随着病程进展，远期记忆也受损，不能回忆自己的工作和生活经历。严重时连家中有几口人，自己的姓名、年龄和职业都不能准确回忆。为了弥补记忆方面的缺损，有的病人以虚构或错构来填充记忆的空白,爸爸又忘记关水龙头了，唉,记忆障碍,定向力障碍是指患者在空间、时间、人物的定位能力障碍 中度患者常把晚上和早晨弄错、大吵大闹 有些患者明明在家的附近却迷了路,时间和地点识
8、别能力障碍,William Utermohlens 自画像,1996,1997,1998,1999,2000,1967,画家在1995年发现有阿尔茨海默病，此后年每年均有一幅自画像，可以看到他对自己的印象退化,视空间障碍,抽象思维障碍,痴呆病人的理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。 首先是计算困难，不能进行复杂运算，甚至两位数以内加减运算也不能完成 病人逐渐出现思维迟钝缓慢，抽象思维能力下降，不能区分事物的异同，不能进行分析归纳。看不懂小说和电影等，听不懂他人谈话。 不能完成或胜任已熟悉的工作和技术，最后完全丧失生活能力。,在痴呆患者，最早的语言异常是自发言语空洞，找词困难，用词不当，
9、赘述，不得要领，不能列出同类物品名称。也可出现阅读困难，继之命名不能。 在命名测验中对少见物品的命名能力首先丧失，随后对常见物品命名亦困难。之后出现感觉性失语，不能进行交谈，可有重复言语、模仿言语、刻板言语。 最后病人仅能发出不可理解的声音，或者缄默不语。听不懂家人的话,语言沟通能力障碍,失用和失认,失认症：痴呆患者的失认症状以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。 痴呆的失用表现为不能正确作出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。,-日常生活能力下降,AD的临床表现,痴
10、呆患者由于记忆、判断、思维等能力的衰退而造成日常生活能力明显下降，逐渐需要他人照顾，对他人的依赖性不断增强。 最初患者可能表现为不能独立理财、购物；逐渐地，可能无法完成既已熟悉的活动，如洗衣、下厨、穿衣等 严重者个人生活完全不能自理。(大小便、吃饭、洗澡、步行),日常生活能力障碍,-精神行为异常,AD的临床表现,最初的人格改变表现为主动性不足，活动减少，孤独，对新环境难以适应，自私，对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情。 以后兴趣越来越窄，对人冷淡，甚至对亲人漠不关心，不负责任，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，训斥或骂人，言语粗俗，殴打家人等。 进而缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不
11、讲卫生，拾捡破烂，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝。可表现本能活动亢进，当众裸体，甚至出现性行为异常等,情绪及行为变化,出现幻觉、妄想 如看见死去的亲人，看见小偷等 有些患者认为不在自己家里，常要求回家 认为自己仍然没有退休，要求上班等 被害、被盗、不忠 出现“徘徊症” 不少患者整天不停漫步，或跟随照料人员，或晚间要求外出等,爷爷， 您去干嘛？,我去上班呀！,精神与行为异常,主要表现为饮食减少、体重减轻。大部分中重度患者有营养不良 有些患者饮食不知饱足，饮食过多 失眠很常见，部分患者白天睡觉，晚上吵闹 有的患者夜晚四处游走,饮食睡眠障碍,AD疾病进程及主要症状,AD的诊断,2014年IWG最新A
12、D诊断标准,free and cued selective reminding test (FCSRT),A.情景记忆障碍（独立或与其他认知或行为障碍同时出现，提示MCI或痴呆综合征） 符合以下两点：慢性逐渐进展，6月以上； 海马型遗忘综合征：客观检查有情景记忆障 碍证据 ，如线索回忆障碍,很可能的AD：核心临床标准,符合痴呆标准 起病隐袭，症状在数月至数年逐渐出现 明确的认知损害病史 起始和最突出的认知障碍在下列范畴明显 遗忘表现 非遗忘表现：言语、视空间、执行功能 除外其他原因导致的痴呆,常用的神经心理测查量表,鉴别诊断 Hachinski缺血量表（HIS） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）,
13、MoCA,诊断,神经心理学量表：MMSE、Moca、CDR、韦氏智力量表等 根据临床表现诊断为痴呆-然后再明确是否是AD,AD的治疗,AD的治疗目标和合理期望,治疗目标 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程 延缓或阻止痴呆的进展 改善认知功能 提高患者的日常生活能力和改善生活质量 减少并发症，延长生存期 减少看护者的照料负担 合理期望 临床症状改善 临床症状稳定 缓慢衰退好于不干预的自然病程（ MMSE下降3-4分/年 ）,张明园等, 2006年9月.中华医学会老年期痴呆防治指南,可能的可控因素,血管性危险因素 认知活动 躯体活动 社会活动 抑郁,Laura E. Middleton.Arch
14、 Neurol. 2009;66(10):1210-1215,AD自然病史与阶段性干预,AChE-I(?) 认知治疗,正常衰老,MCI,诊断AD,丧失功能 独立性,精神行为 问题,专业护理 机构,死亡,疾病的严重程度,危险因素 控制,AChE-I 认知治疗,AChE-I 照料者支持,AChE-I,Memantine 非典型抗精神病药(?),AChE-I, Memantine 非典型抗精神病药(?),1 2 3 4 5 6 7 8,时间（年）,改善认知功能 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients
15、with mild to moderate AD,北欧 52周随机、安慰剂双盲对照试验 286例轻到中度AD患者（MMSE：10-26）随机分为多奈哌齐组（n=142），安慰剂组（n=144） 130人服用5mg/天4周后加至10mg/天, 有12人则一直服用5mg/天,B. Winblad. NEUROLOGY 2001;57:489495,MMSE,日常生活能力 A 1-year, placebo-controlled preservation of function survival study of donepezil in AD patients,52周随机、安慰剂双盲对照前瞻试验
16、431例轻到中度AD患者（MMSE：10-20）随机分为多奈哌齐组（n=214），安慰剂组（n=217） 多奈哌齐5mg 4周，随后10mg AD Functional Assessment and Change Scale (ADFACS),Mohs RC, et al. Neurology, 2001, 57:481488.,AD的治疗推荐-指南 (欧洲EFNS，2010),J. Hort et al. EFNS guidelines for Alzheimers disease，2010,#：抗炎药物、促智药（吡拉西坦、尼麦角林）、司雷吉兰、他汀类等,AD治疗推荐-指南(中国,2010),贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社,2010,11月,胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻中度VaD（B级）； 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗（A级）,谢 谢,
