1、脊髓疾病,北京医院神经内科 刘明,脊髓是联接大脑和周围神经的桥梁 脊髓的解剖 脊髓的功能 脊髓病变的临床特点 急性脊髓炎 压迫性脊髓病 Rainbow Bridge,脊髓的大体解剖,脊髓的大体解剖,*上端平枕骨大孔，*下端为脊髓圆锥约平第一腰锥下缘（胸12-腰3），终丝：内终丝15厘米，外终丝5厘米，附于第一尾锥背面。 1、前正中裂。2、后正中沟。3、前外侧沟：左右各一，前根沿此发出。4、后外侧沟：左右各一，后根沿此进入。以上6条沟裂纵贯脊髓全长。5、后中间沟：两条，胸6以上，位于后正中沟和后外侧沟之间。,脊髓的大体解剖,*1、前索：前正中裂和前外侧沟之间。*2、后索：后正中沟和后外侧沟之间。
2、*3、外侧索：前外侧沟和后外侧沟之间。 *后中间沟把后索分为内侧的薄束和外侧的楔束。 *脊髓节：每对脊神经根与脊髓相对应的部分。脊髓共有31节，颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。,脊髓的大体解剖,*颈膨大：颈4-胸1。 *腰骶膨大：腰2-骶3或腰1-骶2 。 锥体和脊髓节段的对应关系：上颈段与锥体相同，下颈段和上胸段平上1节锥体，中胸段平上2节锥体，下胸段平上3节锥体，全部腰节平10、11、12锥体，骶尾节平腰1锥体。,脊髓的内部结构,概念：脊髓由灰质和白质构成。 *灰质位于脊髓中央，内含大量神经细胞团，在新鲜标本上呈灰色，中央管穿行其中。 *在灰质周围绕以白质，内含密集的神经纤维，呈白色。 灰
3、质在横切面上呈H形，灰质的中间部分为横行的灰质联合。,脊髓的内部结构,灰质的两侧向前后延展，按位置，分为前角和后角。 前、后角之间的灰质为中间带。在胸和上腰髓，中间带向外侧突出一个三角区，形成侧角。侧角内*颈8-腰2、3，属于交感神经节前神经元，它的轴突经前根、白交通支，终于交感神经节。*骶2-4节为骶副交感核，发出轴突经前根至盆腔的副交感神经节。,脊髓的内部结构,白质内含有联系脊髓内部的固有束及联系脑的纤维束（传导束）。 在前角和后角之间，小部分灰质伸入白质，被纵行的纤维穿行，相互混杂交织，形成网状结构。,脊髓的传导束（上行）,薄束和楔束：*位于后索，传导本体（深）感觉和精细触觉。肌、腱、关
4、节等的感觉神经末梢经脊神经节细胞发出中枢突触由后根内侧-脊髓后索，其纤维形成薄束和楔束，薄束在内（接受胸6以下传入纤维），楔束在外（胸6以上）-延髓的薄束核和楔束核-二级纤维饶中央管的前方跨过中线在延髓下部中缝处交叉即内侧丘系交叉-内侧丘系-丘脑腹后外侧核-三级纤维-经内囊后脚-大脑皮层中央后回,脊髓的传导束（上行）,脊髓丘脑束：传导痛、温、触、压等浅感觉，对它的走行了解不是完全清楚。皮肤、粘膜等的感觉神经末梢-脊神经节细胞-中枢突触经后根外侧-脊髓的背外侧束(Lissauer束），在同节或上下1-3节-部分纤维止于后角-层，主要是后角边缘核-发出纤维经白质前连合交叉-*对侧脊髓的外侧索和前索
5、-脊髓丘脑（侧、前）束-丘脑腹后外侧核-中央后回 脊髓小脑束：传导感觉和空间类特异性信息，精细调整肢体肌肉的运动和姿势。,脊髓的传导束（下行）,皮质脊髓束（锥体束）：起自中央前回的4区和6区，Betz巨型锥体细胞及大、中型锥体细胞-内囊后肢-大脑脚-桥脑基底部-延髓锥体-锥体交叉-进入脊髓形成 皮质脊髓侧束：为交叉纤维（少部分不交叉），占锥体束的90%，*位于外侧索的后部，腰骶节表浅，陆续止于前角,支配骨骼肌运动。 皮质脊髓前束：交叉的纤维，位于前索中正裂的两侧，一般只到中胸节，陆续在白质前连合处交叉，终止于对侧灰质，主要支配上肢和颈肌。,脊髓的血液供应,*脊髓的动脉：节段动脉、脊髓前动脉、脊
6、髓后动脉。 脊髓前动脉:供应脊髓前3/4的血液。 脊髓后动脉:供应脊髓后1/4的血液。,脊髓的功能,传导功能 反射功能：躯体反射：牵张（伸肌）反射和屈肌反射。内脏反射：血管张力、发汗、排尿、排便、勃起、瞳孔反射。 躯体神经营养功能,各种脊髓病变的临床特点,脊髓横断：首先出现脊髓休克，原因是失去高级中枢的控制，下行传导束的易化和抑制均消失。人类的休克期最长，平均3-6周。横断面以下出现：运动、反射、躯体感觉、内脏感觉、肌张力消失。膀胱功能障碍：尿潴留尿失禁自动膀胱（骶髓受损除外）。,各种脊髓病变的临床特点,*脊髓半切（Brown-Sequard）综合征： 病变同侧：1、损伤平面以下痉挛性瘫痪。
7、2、损伤平面以下深感觉丧失。 3、损伤节段的下运动元瘫痪 及血管运动障碍。 病变对侧：痛、温觉丧失（一般较病变低 1-3个节段）。,各种脊髓病变的临床特点,高颈段（颈1-4）：四肢上运动元瘫痪，膈肌麻痹，呼吸困难。病变平面以下全部感觉消失，尿失禁或潴留。累及枕大孔部位可出现后颅窝病变的表现：眩晕、眼球震颤、构音障碍、舌肌萎缩等。累及副神经则出现同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩。,各种脊髓病变的临床特点,颈膨大（颈4-胸1）：上肢为下运动元瘫痪，下肢为上运动元瘫痪，病变水平以下感觉减退，可有尿失禁，常伴有Horner征。 胸段：胸腹部神经痛及束带感。截瘫，病变水平以下感觉减退或消失，及植物神经障碍。,
8、各种脊髓病变的临床特点,腰骶膨大（腰1-骶2）：下肢出现下运动神经元瘫痪，病变水平以下感觉减退或消失，大小便功能障碍。 圆锥（骶3-尾节）：鞍区感觉障碍,肛门反射消失,尿失禁,性功能障碍。 马尾：与圆锥病变表现相似,症状及体征多为单侧或不对称,根痛多见,大小便功能障碍不明显或出现较晚。,脊髓炎(Myelitis),概念:各种感染或变态反应所引起的脊髓炎症. 分类: 1.按病因:(1) 感染和预防接种后.(2)病毒性.(3)细菌和螺旋体性,如结核,梅毒.(4)真菌性.(5)寄生虫性,如弓形体.(6)原因不明. 2.按部位:(1)脑脊髓炎.(2)脊髓前角灰质炎.(3)脊膜脊髓炎.(4)脊膜脊神经根
9、脊髓炎.(5)横惯性.(6)上升性.(7)播散性. 3.按病程:(1)急性,1周.(2)亚急性,2-6周.(3)慢性,6周.,急性脊髓炎(Acute Myelitis),又称急性横惯性脊髓炎，是最常见的一种脊髓炎。 病因与发病机制:*病因未明.约半数病人发病前有呼吸道和消化道病毒感染病史,但脑脊液和脊髓内均未分离出病毒,有部分病人于疫苗接种后发病, 推测*为病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病. 病理:受累脊髓肿胀变软,充血有炎性渗出.镜下可见软脊膜和脊髓血管扩张、充血,血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞浸润.灰质内神经细胞肿胀、尼氏小体溶解,白质内神经纤维髓鞘脱失,轴突变性,大量吞噬
10、细胞和胶质细胞增生.,临床表现:任何年龄均可发病,好发于青壮年,无性别差异. 发病前常有呼吸道和消化道病毒感染和疫苗接种史,劳累、受凉、外伤可为诱发因素.*病变最常累及胸段(T3-5节段最多),颈、腰髓次之.临床表现为运动、感觉和植物神经功能障碍.部分病人起病急骤,病变水平上升,累及延髓,出现呼吸衰竭而死亡.,急性脊髓炎(Acute Myelitis),辅助检查: *1.脑脊液检查:脑脊液无色透明,细胞(主要为淋巴细胞)和蛋白正常或轻度增高,糖和氯化物正常.但当脊髓明显肿胀,蛛网膜下腔梗阻时,蛋白会明显增高. 2.脊髓MRI:病变脊髓可增粗,T2加权像呈高信号.,急性脊髓炎(Acute Mye
11、litis),鉴别诊断:1.视神经脊髓炎.2.急性硬脊膜下、外血肿.3.脊髓血管病(缺血、出血).4.急性脊髓压迫症.等. 治疗: 药物治疗:1.皮质类固醇激素.2.大剂量免疫球蛋 白:0.4g/kg/d,静脉点滴,5天.3.B族维生素.4.其他对症支持治疗. 康复治疗 护理 预后:通常3-6个月可基本恢复生活自理.,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),病因: 1、肿瘤。2、骨关节病及椎间盘突出。3 、硬膜内、外血肿等。 病理生理： 1、机械压迫：耐受性，灰质白质，细纤维粗纤维。 2、血供障碍：血供障碍起作用慢，阻断血供1-5分钟即可出现症状。耐受性，白质灰质，细纤维
12、粗纤维。,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),急性压迫：病程一般:1-3天。 亚急性压迫：病程一般: 7天-1月。 慢性压迫：病程一般超过一月。 1、代偿性。2、波动性。,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),临床体征：1、感觉障碍。 2、运动与腱反射障碍。 3、括约肌障碍。 4、营养障碍。 5、植物神经功能障碍。,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),脊髓肿瘤：*是脊髓压迫症的最常见原因，约占1/3以上。发病率0.9-2.5/10万/年。 *1、神经纤维瘤：又称神经鞘瘤、雪旺 细胞瘤，最多见。 2、脊膜瘤：居第二位。,
13、压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),3、胶质瘤：室管膜瘤占髓内肿瘤的 60%。星形细胞瘤占30%。 4、转移瘤：约占脊髓肿瘤的10%。主要 来自肺、乳腺、前列腺、鼻咽、肉 瘤、子宫颈、直肠、甲状腺、白血 病。,SCD,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),治疗：早期解除压迫，尤其急性压 迫者。 预后： 1、压迫病灶的性质及其可能解除的 程度。 2、脊髓功能障碍的程度。 3、压迫病灶解除的早晚。,压迫性脊髓病(Compressive Myelopathy),4、压迫水平的高低。 5、急性压迫与慢性压迫。 脊髓功能恢复顺序：深感觉浅感觉（自上而下）运动障碍（自远端开始）括约肌功能。术后一个月，脊髓功能无任何恢复，预后不好。,谢 谢!,
