1、周 围 神 经 病 Peripheral Neuropathies,北京医院神经内科 刘银红,大纲要求,【掌握】 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现，诊断和治疗原则。 糖尿病神经病的临床表现和诊断。 【基本掌握】 周围神经病的病因、分类、临床表现和辅助检查。 【了解】 周围神经病的病理改变和神经电生理改变的特点。 【拓展】 急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的研究进展。,主要内容,周围神经病概述 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病） 面神经炎 常见的嵌压综合征 糖尿病神经病 小结,周围神经病概述,解剖 生理 病理 疾病,周围神经的应用解剖,周围神经系统
2、（peripheral nervous system, PNS）：是指脊髓及脑干软脑膜外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有颅神经和脊神经 包含有运动、感觉和自主神经3种成份 周围神经病(peripheral neuropathy): 原发于周围神经系统的结构或功能障碍,神经细胞分为细胞体和细胞突两部分，后者又包括树突(dendrites) 和 轴突(axon)。 神经纤维通常指axon，分为有髓神经纤维(myelinated fibers )和 无髓神经纤维(unmyelinated fibers)两种。,有髓神经纤维神经冲动呈跳跃式传导(saltatory conduction)。 无
3、髓神经纤维 的神经冲动是在轴索膜上缓慢扩散的，其传导速度明显慢于有髓纤维。,局部电流学说传导示意图 无髓神经纤维（上）、有髓神经纤维（下） 箭头示传导方向。,周围神经病病理改变,华勒变性（Wallerian degeneration）外伤使轴突断裂后，其远端轴突髓鞘变性，并向近端发展。 轴突变性（axonal degeneration）远端轴突不能得到营养致轴突髓鞘变性，并向近端发展。多由中毒或代谢营养障碍引起，又称逆死性神经病(dying-back)。 神经元变性（neuronal degeneration） 神经元胞体变性继发轴突髓鞘破坏，称为神经元病。 节段性脱髓鞘（segmental
4、demyelination） 髓鞘破坏而轴突完整。可见于炎症、代谢障碍等疾病。,周围神经病的临床分类,根据病变的性质：轴突变性和脱髓鞘性 根据起病快慢： 急性、亚急性、慢性、长期性、复发性 根据主要受损纤维的功能分为：感觉性、运动性、混合性、自主神经性 根据受损神经的分布形式分为：单神经病、多发的单神经病、多发性神经病,根据受损神经的分布形式分类,单神经病（mononeuropathy）：病变局限于一条神经，多由于压迫、嵌压所致，如腕管综合征、肘管综合征等等。 多发的单神经病（multiple mononeuropathy，多数性单神经病）：同时或先后有两条或两条以上单个神经的受损，分布常不对
5、称，呈不规则或阶梯样进展，最常见的病因为小血管疾病，如糖尿病、血管炎等。 多发性神经病（polyneuropathy）：四肢远端的多发性神经损害。特点：对称性分布，从肢体远端起病。,周围神经病的临床表现,感觉障碍 感觉异常、感觉缺失和疼痛 运动障碍 刺激性症状：肌束震颤、肌痉挛和痛性痉挛等 麻痹性症状：肌力减退或丧失、肌萎缩 腱反射减低或消失 植物神经功能障碍： 无汗、竖毛障碍和直立性低血压等 其他：周围神经粗大、手足畸形、肌肉营养障碍等,电生理学检查：肌电图(electromyography, EMG)和神经传导 速度(nerve conduction velocity, NCV) 对诊断非
6、常有价值。,其他辅助检查,血生化 ： 血糖 肝肾功能， T3 T4 TSH等 免疫学检查： ESR、免疫球蛋白、类风湿因子、自身抗体全套、肿瘤标记物全套等 中老年人，需查胸片和B超或胸腹部CT，必要时CT/PET等 腰穿：脑脊液蛋白 周围神经活检：腓肠神经,周围神经病诊断要点,起病特点：可呈急、亚急或慢性起病 分布形式：按周围神经解剖分布的感觉、运动及自主神经功能障碍 电生理学检查：帮助确定诊断，并鉴别病变性质 病史+实验室检查：分析可能的病因,周围神经病治疗原则,病因治疗 ：中毒者阻止毒物继续进入，脱离中毒环境，重金属中毒可试用螯合剂；药物所致者停药；糖尿病者严格控制血糖；酗酒者戒酒；肿瘤并
7、发者切除肿瘤后神经症状可缓解等等 一般治疗： 可试用B族维生素和改善四肢微循环的药物 对症治疗：针对神经病理性疼痛，有两大类药物：抗抑郁药物和抗癫痫药物，前者有度洛西汀和文拉法辛等，后者有卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林等,急性炎症性脱髓性多发性神经根神经病 (Acute Inflammatory Demylinating Polyradiculoneuropathy , AIDP),概述,急性炎症性脱髓性多发性神经根神经病（简称 AIDP），是Guillain-Barre syndrome （GBS）中最常见的一种类型。 目前多数国内文献将GBS翻译为“吉兰-巴雷综合征”，既往翻译为“格林-巴利
8、综合征”。是临床上最常见的自身免疫性脱髓鞘性周围神经病。 In 1916, the French neurologists Guillain, Barr, and Strohl described two soldiers who developed acute paralysis with areflexia who spontaneously recovered. They noted increased protein concentration with a normal cell count in the CSF. The combination of these clinical
9、and laboratory features became known as the Guillain-Barr syndrome (GBS).,Introduction,GBS is an acute, monophasic, bilateral and relatively symmetric weakness of the limbs with or without respiratory or cranial nerve involvement which reaches a nadir within less than 4 weeks. Affects slightly more
10、males than females of all ages, races, and nationalities with a mean age of onset of 40 years The worldwide incidence of GBS ranges from 0.6 to 4 per 100,000 people Two-thirds of cases of GBS are associated with an antecedent infection,病因和发病机制,分子模拟学说（molecular mimicry）：由于病原体（病毒、细菌）的某些成分与周围神经髓鞘的某些组分相
11、似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫反应，引起周围神经损害。 6070%的患者在发病前13周有上呼吸道、胃肠道感染或非特异性发热性疾病。其中空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）感染是最常见的前驱因素。其它如巨细胞病毒、EB病毒感染、支原体肺炎、HIV、或疫苗接种等也常常伴发GBS。,临床表现,可发生于任何年龄，我国北方似以儿童较多。全年均可发病。 The upper respiratory infections without any specific organism identified. Campylobacter jejuni enteritis is the
12、 most common identifiable antecedent infection in 33% axonal GBS patients 急性或亚急性起病，病情迅速发展 One study showed that 80 % of cases evolve to their nadir of weakness by 2 weeks, 97% by 4 weeks.,Clinical features,感觉异常(paresthesia)：最常见的首发症状，with little objective sensory loss, severe radicular back pain or n
13、europathic pain affects most cases 无力 (weakness) ：最主要的症状 ，在感觉异常的几天内出现Weakness begins following a symmetric “ascending pattern” 32% leg and arm weakness 56% leg weakness 12% arm weakness 30 % respiratory failure,Clinical features,腱反射减低或消失 (hyporeflexia or areflexia)：within the first few days, but thi
14、s may be delayed by up to a week 颅神经麻痹 (cranial nerves palsy)：facial nerve involvement occurs in 70 %, oropharyngeal weakness in 40 %, and ophthalmoplegia and ptosis in 5 %. Hearing loss, papilledema and vocal cord paralysis are less common 自主神经功能障碍(dysautonomia)：affects 65 % of patients. 最常见的症状是窦性心
15、动过速， 其它症状包括心动过缓、高血压、体位性低血压、心律失常、神经源性肺水肿，出汗异常等。,GBS variants,The type of preceding infection and the specificity of the antiganglioside antibodies largely determine the subtype and clinical course of GBS 急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy, AMAN) 急性运动感觉轴索性神经病 (acute motor-sensory axonal neuropah
16、ty, AMSAN) Miller Fisher Syndrome (MFS) Bickerstaffs brain stem encephalitis (BBE) 急性泛自主神经病 (acute panautonomic neuropathy) 急性感觉神经病 (acute sensory neuropahty, ASN),急性运动轴索性神经病(AMAN),Originally described in northern China and are associated with Campylobacter Jejuni infection, a poor prognostic factor
17、 A rapid progression of weakness to an early nadir over a few days resulting in prolonged paralysis（四肢瘫痪）and respiratory failure（呼吸肌麻痹） 主要是运动神经受累为主，感觉多数正常 脑脊液有蛋白-细胞分离现象 电生理检查：运动神经轴索损害（CMAP波幅明显减低，而传导速度和远端潜伏期大多正常）,Miller Fisher Syndrome (MFS),Miller-Fisher综合征： consists of ophthalmoplegia, ataxia, and
18、areflexia（眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失）without any weakness. Most present with at least two features MFS represents 5% to 10% of GBS cases in Western countries, it is more common in Eastern Asia Bickerstaff 脑干脑炎（Bickerstaffs brain stem encephalitis, BBE) is a variant affecting 10 % of MFS and is characterized by
19、 alteration in consciousness(意识障碍), hyperreflexia, ataxia, and ophthalmoplegia 感觉神经传导测定可见感觉神经电位波幅（SNAP）下降，传导速度减慢；运动神经传导和肌电图通常正常 血清GQ1b抗体阳性对MFS的诊断有很高的敏感性和特异性。,辅助检查（一）,神经电生理检查（Electrophysiologic studies） When GBS is suspected, electrophysiologic studies are essential to confirm the diagnosis（确诊） 、excl
20、ude its mimics（排除类似疾病）and discriminate between axonal and demyelinating subtypes（分型） 神经传导速度(NCV) ：The finding of multifocal demyelination on early nerve conduction testing is extremely helpful in confirming the diagnosis. 早期可能就有F波或H反射延迟或消失，远端潜伏期延长和波形离散或传导阻滞，以后可出现传导速度减慢，动作电位波幅正常或下降。 肌电图（EMG） : nonspe
21、cific，发病3-4周后出现异常,对早期诊断意义不大。,辅助检查（二）,腰穿(lumbar puncture) CSF analysis is critically important in GBS and clinical variants cases 第1周内50%患者正常 发病后第2周，90出现蛋白-细胞分离(albuminocytologic dissociation)现象，即蛋白增高而细胞数正常或接近正常 (an elevated protein with 10 or less white cells) 这种特征性改变在发病后第3周最明显 CSF压力大多正常 当CSF细胞数超过50
22、/mm3,不支持GBS，应考虑其他诊断,辅助检查（三）,神经节苷脂抗体检测 The role of antiganglioside antibodies in diagnosis has not been established MFS is a notable exception, because GQ1b antibodies are highly sensitive and specific to MFS, but can also be seen in BBE and typical GBS cases with prominent ophthalmoparesis(眼肌麻痹） 腰骶部
23、增强MRI Gadolinium-enhanced MRI scan of the lumbosacral spine reveals cauda equina nerve root enhancement in most AIDP cases,诊断标准,1. 常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。 2. 对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。 3. 可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。 4. 脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 5. 电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 6
24、. 病程有自限性。 中国吉兰-巴雷综合征诊治指南.中国神经科杂志, 2010,43,(8):583-586,鉴别诊断,如果出现以下表现，不支持GBS的诊断： 明显、持续性不对称性肢体无力 持续性膀胱和直肠功能障碍 以膀胱或直肠功能障碍为首发症状 脑脊液单核细胞数超过50/mm3 脑脊液出现多核白细胞 存在明确的感觉平面,鉴别诊断,周期性麻痹：血钾降低，补钾后好转 重症肌无力：亚急性或慢性病程，肌肉易疲劳，无感觉症状 急性脊髓炎：感觉平面、括约肌功能障碍、脊髓MRI可发现脊髓病灶 脊髓灰质炎：发热、单瘫、脑脊液细胞数增多。,一般治疗,GBS多数逐渐进展加重甚至四肢全瘫，可能出现呼吸衰竭，因此均应
25、住院严密观察。 多功能监测：监测内容包括呼吸功能和生命体征如血压和心率等，在呼吸功能衰竭时应及时给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。 Intubation and mechanical ventilation are required for 30% of GBS cases 预防和治疗各种并发症：预防肺部、尿路感染、褥疮和深静脉血栓等。,免疫治疗,血浆置换(plasma exchange,PE) 可直接去除致病因子如自身抗体、免疫复合物、补体以及细胞因子等。在发病2周内使用，The volume of PE is 3050 cc/kg administered five times, every
26、other day over 510 days, totaling 250 cc/kg. 大剂量免疫球蛋白（IVIg） 确切的机制不清，可能通过调节细胞因子或由于大量抗体阻断了抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合等有关。尽早应用，成人剂量为0.4g/kg.d，连用5天。 一般不推荐PE和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的PE或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间或增加1个疗程。,康复治疗,可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。,预后,较好。 瘫痪多于3周后开始恢复，一般2月1年恢复正常。 约20%有后遗症。 死亡率为35%，多
27、因呼吸肌麻痹。近年来NCU病房以及呼吸机的应用，病死率明显下降。 以轴索损害为主、老年人、起病急骤或需要机械通气者预后不良。,GBS研究进展（1）,糖皮质激素治疗GBS： 国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。 目前在我国许多医院仍在应用糖皮质激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。,Table: Spectrum of GBS subtypes and serum antiganglioside antibodies,神经节苷脂抗体与临床表现类型之间的关系： 在GBS病变过程中主要产生GM1抗体、GD1a抗体、GalNac-GD1a抗体、GD1b抗体、GM1b抗体、GD3抗体
28、、GQ1b抗体和GT1a抗体等神经节苷脂类抗体。这些抗体针对的抗原在周围神经中分布不同，因而可能与GBS某些临床分型和症状密切相关。,GBS研究进展（2）,慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (CIDP),Relapsing or progressive course, progress over more than 8 weeks Progressive limb weakness involving proximal and distal muscles, sensory loss, and a
29、reflexia Electrophysiological features of segmental demyelination, including prolonged distal motor and F-wave latencies, reduced conduction velocities, conduction block, and temporal dispersion（运动神经远端和F波潜伏期延长，传导速度减慢，传导阻滞，和波形离散） Albuminocytologic dissociation in the CSF Inflammation, demyelination,
30、and remyelination on nerve biopsy,CIDP,The diagnosis can be confidently established by clinical and electromyography (EMG) criteria, and nerve biopsy is not needed Response to immunomodulating therapy can be a supportive diagnostic feature Many prospective, randomized, placebo-controlled trials have
31、 established the efficacy of immune therapy for CIDP, including corticosteroids, plasma exchange (PE), and intravenous immunoglobulin (IVIg),面神经麻痹,Bells Palsy,概述,面神经麻痹，又称面神经炎、Bell麻痹（Bell palsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。是临床上最常见的颅神经病变。 病因：确切病因未明，可能与病毒感染有关，多数在受凉或上呼吸道感染后发病。也有人认为是一种自身免疫反应。 病理：面神经水肿、髓鞘肿胀、脱
32、失，后期可能有轴突变性。,Figure 1 Anatomy of the facial nerve,临床表现,任何年龄都可发病，2040岁多见。 急性起病，病前多有局部受凉、吹风等病史，症状在13天到达高峰。 主要表现为一侧面肌瘫痪，如眼睑闭合无力、口角歪斜、鼓腮漏气、刷牙时漱口不能等症状。有些病人在病前几天有同侧耳后、耳内、乳突区或面部的轻度疼痛。 查体：同侧额纹变浅或消失，眼脸闭合不能，鼻唇沟变浅、口角低垂。当面部肌肉运动时，上述体征更加明显。有Bell 现象（Bells phenomenon）。,Figure 2 Bells phenomenon,不同部位损害的临床表现,4. 膝状神经节
33、损害：（Hunt 综合征） 3 + 鼓膜和外耳道疱疹 3. 面神经管内损害：（镫骨肌分支以上） 2 + 听觉过敏 2. 面神经管内损害：（鼓索神经受累） 1 + 舌前2/3味觉障碍 + 唾液腺分泌障碍 1. 茎乳孔以外损害： 周围性面神经麻痹,诊断,典型临床表现； 神经系统查体无其他阳性体征； 排除其他原因所致的面神经麻痹； 神经电生理检查（比较两侧的面神经兴奋阈值和复合肌肉动作电位波幅）能帮助判断预后。,鉴别诊断,中枢性面瘫：面神经核以上病变，表现为患侧鼻唇沟浅、口角低，皱额、闭目不受影响或受影响很少。 后颅窝病变：如桥小脑角肿瘤、多发性硬化、颅底的炎症或肿瘤等，起病慢，有其他颅神经受损或脑
34、干病变的表现。 继发性面神经麻痹：多为耳源性疾病所致，常有明确原发病史和症状。 双侧面神经麻痹：要考虑Guillain-Barre综合征，Lyme病等疾病。,Figure 3 Patients with (A) a facial nerve lesion and (B) a supranuclear lesion with forehead sparing,治疗,皮质类固醇激素：急性期强的松10mg，每日3次，7-10天减量至停用。 B族维生素：维生素VitB1、Vit12肌注或口服。 抗病毒治疗：本病的发生可能与疱疹病毒感染有关，早期可口服无环鸟苷0.2, 每日5次，7-10天。 理疗及针灸
35、治疗 康复治疗：各种功能锻炼 眼保护,嵌压综合征,腕管综合征 肘管综合征 腓总神经麻痹,腕管综合征,Carpal tunnel syndrome 正中神经通过腕横韧带下方腕管处受压所致 常见于中年女性及妊娠期 多种病因，最常见是腕部慢性劳损 主要表现为桡侧三指的感觉异常、麻木、针刺、烧痛感，晚期大鱼际肌萎缩，使拇指外展、对掌功能受损 根据临床表现和肌电图诊断和鉴别诊断,Fig 1. Site of compression of the ulnar nerve at the elbow,肘管综合征,Cubital tunnel syndrome：尺神经在肘部尺神经沟内的慢性损伤。常见的病因是肘关
36、节及其附近病变 尺神经由C8-T1神经根组成，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、拇收肌、小鱼际肌及骨间肌等，并供应小指和无名指尺侧的皮肤 表现为肘以下内侧麻木或刺痛，小指对掌无力及手指收展不灵活，小指和无名指尺侧半皮肤感觉障碍（爪形手） 检查有尺神经沟处增厚或有包块等 治疗：尺神经松解术,腓总神经麻痹,腓总神经起自L4S2神经根，在股后部下1 /3分出，绕腓骨胫外侧向前，分为腓浅和腓深神经两终支，支配小腿前、外侧肌群和小腿外侧、足背和趾背的皮肤 病因：腓骨上部位置表浅易受损伤 表现：腓骨肌和胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，呈足下垂、马蹄内翻足；跨阈步态；小腿前外侧和足背的感觉障碍 诊断：根据足下垂，跨阈
37、步态以及感觉障碍分布范围诊断。NCV能够帮助诊断和鉴别诊断 治疗：1、病因治疗；2、理疗、针灸以及B族维生素等营养神经治疗,Diabetic peripheral neuropathy(DPN),The most common type of neuropathy(2/3的糖尿病患者有临床或临床下的周围神经病） Various types of neuropathies are associated with diabetes mellitus. Metabolic, vascular, inflammatory, and immune theories have been suggested
38、 for pathogenesis. Axonal and demyelination can be seen on electrophysiology and pathology. Treatment is mainly aimed at glycemic control and neuropathic pain management,Pasnoor M. Neurol Clin 31 (2013) 425445,Clinical classification of diabetic neuropathies I. Symmetric polyneuropathies: Fixed defi
39、cits: Distal sensory polyneuropathy (DSPN) Autonomic neuropathy Episodic symptoms: Diabetic neuropathic cachexia Hyperglycemic neuropathy Treatment-induced diabetic neuropathy II. Asymmetric/focal and multifocal diabetic neuropathies: Diabetic lumbosacral radiculoplexopathy Truncal neuropathies (tho
40、racic radiculopathy) Cranial neuropathies Limb mononeuropathies,糖尿病周围神经病的分类,远端对称性多发性周围神经病 糖尿病性自主神经病 糖尿病单神经病或多发单神经病 糖尿病神经根神经丛病 其他糖尿病相关周围神经病,糖尿病神经病诊治共识. 中华神经科杂志，2013，46（11）：787-789,远端对称性多发性周围神经病,是DPN最常见的类型 隐袭起病，缓慢发展 临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套、袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著 可伴有自主神经受损表现 早期肌无力和肌萎缩通常不明显,糖尿病
41、性自主神经病,可广泛累及心血管、胃肠、泌尿生殖多个系统 隐匿起病，缓慢进展，临床表现复杂，个体差异大 可发生在糖尿病的任何阶段，多见于病程长和血糖控制不良的患者 糖尿病心脏自主神经病：体位性低血压、心动过速等 糖尿病胃肠自主神经病：胃肠功能紊乱，胃排空减慢，腹泻、便秘交替等 糖尿病泌尿生殖自主神经病：男性近半数出现阳痿，女性有月经紊乱等，膀胱功能障碍，膀胱内残余尿量增加 其它：出汗障碍和瞳孔对光反应异常,糖尿病单神经病或多发单神经病,主要是血液循环障碍所致 以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也可急性起病 主要表现为神经支配区域的感觉和运动障碍。在神经易受嵌压部位(如腕管、肘管、
42、腓骨小头处)更容易受累。 脑神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，常急性起病 多数呈自限性,糖尿病神经根神经丛病,也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，为少见的并发症，常见于腰骶神经根神经丛分布区。 急性或亚急性起病 表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主 单侧或双侧受累 需除外其他原因的神经根或神经丛病变,其他糖尿病相关周围神经病,糖尿病前周围神经病 糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病，临床特点和DPN相似 糖尿病治疗相关的周围神经病 较为少见，在治疗时过快地控制血糖后出现，表现为急性远端对称性神经痛，疼痛较为难治，部分患者在1-2年后可自发缓解,糖尿病周围神经病诊断标准,1明确患有糖尿病 2存在周围神经病变的临床和(或)电生理证据 神经电生理检查 确认周围神经病变，判断其类型及严重程度 无症状的糖尿病患者，发现其亚临床周围神经病 3排除导致周围神经病变的其他原因（排除性诊断）,小结,【掌握】-多发性神经病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现，诊断和治疗原则。 糖尿病周围神经病的临床表现和诊断。 【基本掌握】 周围神经病的病因、分类、临床表现和辅助检查。 面神经麻痹、腕管综合征、肘管综合征和腓总神经麻痹-单神经病 【了解】 周围神经病的病理改变和神经电生理改变的特点。,Thank you！,Qct. 29 2015,
