1、糖尿病患者围术期的管理糖尿病患者围术期的管理 徐海燕徐海燕最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFH 单纯性空腹高血糖I-IFG 单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07
2、.8 11.1I-IGT单纯单纯性糖性糖耐量耐量受损受损 6.1血糖正常CH 复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病l糖尿病的发病率逐渐增高糖尿病的发病率逐渐增高l糖尿病病人中不少需手术治疗糖尿病病人中不少需手术治疗l糖尿病的一些开发症需要外科处理糖尿病的一些开发症需要外科处理l某些疾病或手术可能诱发糖尿病某些疾病或手术可能诱发糖尿病 糖尿病与外科关系密切糖尿病与外科关系密切机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛
3、 素 FFA、酮体、 乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响麻醉和手术对糖尿病的影响麻醉和手术对糖尿病的影响l 大
4、手术可使非糖尿病病人血糖增高大手术可使非糖尿病病人血糖增高l 麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化l 甚至出现急性并发症甚至出现急性并发症l 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重状态的心、肾功能加重l 手术复杂性增加手术复杂性增加l 住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高麻醉和手术对糖尿病的影响麻醉和手术对糖尿病的影响营养失衡营养失衡l 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加，有感染者可增加2045，能量消耗过，能量消耗过多多l 手术、麻醉、禁
5、食状态下，体内供能的葡萄糖主手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足糖原储备，易导致能量供给不足 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 l 正常人每天需正常人每天需100100125g125g外源性葡萄糖，围手术外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加肪分解增加 l 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解增加等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向糖
6、尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊l 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明 显，因而延误治疗显，因而延误治疗糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍倍,尤其尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者在老年、病程长、血糖控制不佳者l 麻醉意外增加麻醉意外增加l 组织修复能力减弱，吻合口或
7、切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l 免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部） 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响l 微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l 大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心
8、肌缺血、充血性心力衰竭、心律心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常失常高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等l 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响低血糖危险性低血糖危险性l 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l 药物影响：药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应反应 不
9、足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l 临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷昏迷术期的风险评估术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估心血管心血管l糖尿病性患各种心脏疾病糖尿病性患各种心脏疾病l糖尿病性心脏病的临床表现不典型，糖尿病性心脏病的临床表现不典型， 约约1/3以上的病人发生无痛性心梗以上的病人发生无痛性心梗l对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有 无冠心病可能无冠心病可能糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿
10、病病人围手术期的风险评估l糖尿病病人还可能有心肌病糖尿病病人还可能有心肌病 在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭竭l术前的评估必须特别注意查询早期充血性术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状心衰的可能性可疑症状糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估高血压高血压l糖尿病患者高血压患病率为糖尿病患者高血压患病率为2040%l伴高血压增加麻醉风险伴高血压增加麻醉风险l增加发生术中和术后并发症风险增加发生术中和术后并发症风险l增加处理难度增加处理难度糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估肾病肾病l 糖尿病肾病发
11、生率高糖尿病肾病发生率高l 是糖尿病病人致死的重要原因之一是糖尿病病人致死的重要原因之一l 增加麻醉风险增加麻醉风险l 增加发生术中和术后并发症风险增加发生术中和术后并发症风险l 增加处理难度增加处理难度l 检查尿蛋白检查尿蛋白, 肾功能肾功能糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估自主神经病变自主神经病变l 自主病变涉及各系统自主病变涉及各系统l 容易漏诊和误诊容易漏诊和误诊l 可致猝死可致猝死l 增加麻醉风险增加麻醉风险l 增加发生术中和术后并发症风险增加发生术中和术后并发症风险l 增加处理难度增加处理难度、糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估感染感染l
12、 感染是糖尿病重要的致死原因之一感染是糖尿病重要的致死原因之一l 潜在严重感染潜在严重感染l 术后容易发生感染术后容易发生感染l 术前积极处理已知的感染术前积极处理已知的感染糖尿病病人围手术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估创伤不愈创伤不愈l非常常见非常常见l血糖控制差血糖控制差,营养不良者营养不良者,肥胖者肥胖者围手术期处理关键围手术期处理关键l合理处理高血糖及代谢紊乱合理处理高血糖及代谢紊乱l保证手术安全保证手术安全l促进病人康复促进病人康复l减少和避免并发症或伴发病减少和避免并发症或伴发病 术前处理术前处理术前处理术前处理一般原则一般原则l 需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作
13、需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作l 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果室检查结果l 手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）术前处理术前处理手术类别手术类别l 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术食，无菌手术l 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固
14、定、截肢等）定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术禁食，胃肠道或非无菌手术术前处理术前处理体检和实验室检查体检和实验室检查l 病史和查体病史和查体l 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等l 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等功能、心电图，胸片等l 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价术前处理术前处理 控制血糖的目的控
15、制血糖的目的l 不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l 有利于伤口愈合有利于伤口愈合l 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l 麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖血糖控制水平血糖控制水平l 择期手术：择期手术： FBG8FBG810mmol/L10mmol/L，2hPBG 82hPBG 812mmol/L12mmol/Ll 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平l 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）水平）水平
16、8.5%13mmol/L13mmol/L，胰岛素静脉维持，胰岛素静脉维持 血糖血糖13mmol/L13mmol/L，葡萄糖加抵消量胰岛素或胰岛素泵，葡萄糖加抵消量胰岛素或胰岛素泵 血糖血糖6mmol/L6mmol/L， 停用胰岛素停用胰岛素进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）： “ “三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵 术后处理术后处理l 术后应尽早恢复进食术后应尽早恢复进食l 进食后可以皮下胰岛素控制血糖，也可服降糖药进食后可以皮下胰岛素控制血糖，也可服降糖药控制血糖控制血糖l 如超过如超过3天的禁食者应考虑静脉营养补充每日葡天的禁食者应考虑静脉营养补充每日葡萄糖量保证在萄糖量保证在250-300g，蛋白质，蛋白质0.8-1.2g/kg，脂，脂肪肪0.6-1.0g/kg
