1、6章临床营养支持章临床营养支持w 抗生素应用抗生素应用w 输血技术输血技术w 麻醉技术麻醉技术w 体外循环体外循环w 免疫调控免疫调控 -克氏外科学克氏外科学w 20世纪世纪60年代末，肠外营养（年代末，肠外营养（PN）与肠）与肠内营养（内营养（EN）相继应用于临床，取得）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。谢有了广泛、深入的研究。w 40年来，在营养制剂、输液方法和代谢年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步。理论上，都有着迅速
2、的发展、进步。w 临床营养支持是一门新兴技术，人们对临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。入，不断发展。w 在在20世纪世纪70年代，临床虽已重视营养的年代，临床虽已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营值的液体，仍不能满足机体营养支持
3、的需要，确有养支持的需要，确有“心有余而力不足心有余而力不足”之感。之感。 第一次革命第一次革命w 1968年，年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全完全肠外营养肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。在临床取得了广泛开展。w 1987年，年，Cerra 等提出了从等提出了从静脉高营养静脉高营养到到代谢支代谢支持持的概念转变。的概念转变。 从从传统提供能量、氮源为目的传统提供能量、氮源为目的 转变转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和
4、代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。w 在在70年代，选择营养支持的年代，选择营养支持的“金标准金标准”（golden standard）是）是“当病人需要营当病人需要营养时，首选是养时，首选是PN”。在临床应用得很广，。在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给予腔当病人不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有制剂。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。损害，置管能导致感染，脓毒症。w 1978年，统计年，统
5、计1400例因导管引起的静脉例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献。有文献报道，脓毒症（报道，脓毒症（sepsis）发生率为）发生率为2%12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等。除此，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。并发症。 但是，但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视的并发症及不足也逐渐被重视:w 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出w 多功能器官衰竭的机理研究进展多功能器官衰竭的机理研究进展w 肝功能受损及淤胆的发生肝功能受损及淤胆的发生w 静脉输注引起的并发症静脉输注引起的并发症 肠内营养（肠内营养（EN）完全肠外营
6、养（完全肠外营养（TPN）w 20 20世纪世纪8080年代，免疫学的研究有较大的发展，认识年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征（SIRSS
7、IRS），以至脓毒症（），以至脓毒症（sepsissepsis或多器官功能障碍或多器官功能障碍综合征（综合征（MODSMODS）。）。w 同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%60%，是个，是个重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。w 肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能达到这一目的。同时，肠内营养又具有促进门静脉循达到这一目的。同时，肠内营养又具有促进门静脉
8、循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。经过临床的应环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准在在2020世纪世纪9090年代改为了年代改为了“当肠道有功能且能安全使用当肠道有功能且能安全使用时，使用时，使用EN” EN” 。第二次革命第二次革命80年代年代 肠道内营养肠道内营养(EN)新概念的推出新概念的推出90年代年代 对对和和的认识和手段走向成熟，的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。营养制剂不断发展。w 代谢调理代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制应用药物或生物制剂等
9、以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素）拮抗分解激素 受体阻滞剂：受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶）拮抗细胞代谢（酶）w 免疫营养免疫营养 补充免疫调节物质：补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太谷氨酰胺（力太- -华瑞公司）华瑞公司） 精氨酸精氨酸 3 3脂肪
10、酸脂肪酸 核糖核酸核糖核酸第三次革命第三次革命 ? w 应用规范，基础研究深入，有应用准则应用规范，基础研究深入，有应用准则w 肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便w 肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病特殊配方应用不同疾病w 肠内营养肠内营养 : 肠外营养肠外营养 美国约美国约 5 : 1 ； 欧洲约欧洲约 1 : 1 ； 日本约日本约 2 : 1 w 肠外营养：肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。但规范应用仍需提高。w 肠内营
11、养：肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。际差距较大，没有使用标准。w 地区差异较大：地区差异较大：江、浙、沪、北京江、浙、沪、北京等地等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1 营养支持营养支持 1、膳食营养膳食营养： 营养科营养科 2、临床营养支持临床营养支持： 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科临床科室、药剂科、营养科 1、摄取不足：、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。吸收障碍）。 2、消耗增加：、消耗增加： 应激、内
12、分泌、代谢紊乱，代谢率增高。应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。1、提供、提供能源能源营养营养底物底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，、减少自身组织分解，维持人体蛋白质：维持人体蛋白质： 短半衰期蛋白质短半衰期蛋白质 酶酶 转运蛋白转运蛋白 免疫蛋白免疫蛋白 凝血因子凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的保护组织、器官的结构与功能。结构与功能。 确定的合理实施途径确定的合理实施途径否否 管饲喂养管饲喂养否否 口服摄入口服摄入是是 口服摄入口服摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能、能否安全使用胃肠道是
13、否有功能、能否安全使用肠外营养肠外营养外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉第一节第一节 肠内营养肠内营养v定义定义 enteral nutrition,EN ，经鼻胃管或胃、空肠经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。以满足机体的代谢需求。v根据肠内营养的供给方式分类可分为根据肠内营养的供给方式分类可分为1、口服营养、口服营养 oral feeding，指在非自然饮食，指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。配制的营养液。2、管饲营养、管饲营养 tube fe
14、eding，指对于上消化道，指对于上消化道通过障碍者，经鼻通过障碍者，经鼻-胃、鼻胃、鼻-十二指肠、鼻十二指肠、鼻-空空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。输注肠内营养制剂的营养支持方法。 v适用范围适用范围1、不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1）经口进食困难）经口进食困难 因口腔、咽峡炎症或食管因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者；难或吞咽困难者；2）经口摄食不足）经口摄食不足 因疾病导致营养素需要量增因疾
15、病导致营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者；及癌症化疗、放疗患者；3）无法经口摄食）无法经口摄食 由于脑血管意外以及咽反射由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。2、消化道疾病稳定期消化道疾病稳定期1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征短肠综合征患者患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等
16、。 术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适应。应。2）胃肠道瘘胃肠道瘘，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出的患者，否则建议先采用肠外营养支持，情况好转的患者，否则建议先采用肠外营养支持，情况好转后再过渡到肠内营养。后再过渡到肠内营养。 肠内营养少渣、营养素齐全，易于吸收且对胃肠道肠内营养少渣、营养素齐全，易于吸收且对胃肠道刺激小，能有效减少瘘孔的排出液，同时氮平衡等刺激小，能有效减少瘘孔的排出液，同时氮平衡等到改善，半数以上的
17、瘘孔得以自动闭合。到改善，半数以上的瘘孔得以自动闭合。3）炎性肠道疾病炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎在病情严重时溃疡性结肠炎在病情严重时应采用肠外营养支持，待病情逐渐缓解，应应采用肠外营养支持，待病情逐渐缓解，应逐步过渡到肠内营养。逐步过渡到肠内营养。 肠内营养有利于肠内营养有利于防止肠道黏膜萎缩防止肠道黏膜萎缩，改善肠，改善肠粘膜屏障功能，粘膜屏障功能，防止菌群移位防止菌群移位。4）患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种）患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种疾病导致的疾病导致的顽固性腹泻顽固性腹泻，应用适当的肠内营，应用适当的肠内营养有助于疾病的恢复和营养状况的改善。养有助于疾病的恢复和营养状况的
18、改善。5）急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者，恢复期宜采用空肠喂养，恢复期宜采用空肠喂养，可减少胰腺外分泌，有利于肠道功能早日恢可减少胰腺外分泌，有利于肠道功能早日恢复。复。6）结肠手术与诊断准备结肠手术与诊断准备 在进行结肠术前肠道准备或进行结肠镜准备在进行结肠术前肠道准备或进行结肠镜准备与放射性照相时，应用无渣场内营养制剂可与放射性照相时，应用无渣场内营养制剂可降低菌群失调和感染，从而使手术危险性降降低菌群失调和感染，从而使手术危险性降低，检查结果更准确，术后护理更方便。低，检查结果更准确，术后护理更方便。7）对于）对于神经性厌食或胃瘫痪神经性厌食或胃瘫痪的患者，肠内营的患者，肠内营养制剂有利于
19、短期内营养不良状况的改善和养制剂有利于短期内营养不良状况的改善和胃轻瘫的恢复。胃轻瘫的恢复。3、围手术期患者围手术期患者 择期手术的患者在术前择期手术的患者在术前2周进行肠内营养支持，其周进行肠内营养支持，其代谢状况可得到改善，并恢复适当的体重，增加血代谢状况可得到改善，并恢复适当的体重，增加血清白蛋白含量及补充体内的能量储备，以降低术后清白蛋白含量及补充体内的能量储备，以降低术后的并发症与死亡率。的并发症与死亡率。4、烧伤、创伤烧伤、创伤 在烧伤、创伤的急性期内，体内激素环境发生改变，在烧伤、创伤的急性期内，体内激素环境发生改变，分解代谢激素儿茶酚、糖皮质激素及胰高血糖素升分解代谢激素儿茶酚
20、、糖皮质激素及胰高血糖素升高，抑制合成代谢激素的作用。高，抑制合成代谢激素的作用。 持续的高分解代谢将导致体细胞群的消耗，并通过持续的高分解代谢将导致体细胞群的消耗，并通过糖异生以提供能量机制。糖异生以提供能量机制。 采用适当的营养支持可以弥补高分解代谢引起的体采用适当的营养支持可以弥补高分解代谢引起的体细胞群损失，提供足够的能量和蛋白质，预防其他细胞群损失，提供足够的能量和蛋白质，预防其他并发症的发生。并发症的发生。5、重要器官功能衰竭的患者重要器官功能衰竭的患者v肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。 肠内营养的绝
21、对禁忌症是肠内营养的绝对禁忌症是肠道梗阻。肠道梗阻。 另外，下列情况不宜用肠内营养：另外，下列情况不宜用肠内营养： 重症胰腺炎急性期；重症胰腺炎急性期； 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎；顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎； 小肠广泛切除小肠广泛切除46周以内；周以内； 年龄小于年龄小于3个月的婴儿；个月的婴儿； 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢者；完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢者； 胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者。胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者。v下列情况应慎用肠内营养支持下列情况应慎用肠内营养支持 严重吸收不良
22、综合征及长期少食衰弱的患严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；者； 小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘患者；小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘患者； 休克、昏迷的患者；休克、昏迷的患者； 症状明显的糖尿病、糖耐量异常的患者，症状明显的糖尿病、糖耐量异常的患者，接受高剂量类固醇药物治疗的患者。接受高剂量类固醇药物治疗的患者。肠内营养制剂v肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特征、制备解肠内营养制剂的类别、组成、特征、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统，使及评价等，并充分利用现代的输液系统，使不能或不愿正常摄食的患者的营养状态得以不能或
23、不愿正常摄食的患者的营养状态得以改善。改善。v按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为非要非要素氮制剂（素氮制剂（non-elemental diet）；要素氮）；要素氮制剂（制剂（elemental diet）；组件制剂）；组件制剂（modular diet）。）。v1、非要素制剂非要素制剂定义：也称为多聚体膳，以定义：也称为多聚体膳，以未加工蛋白或水解未加工蛋白或水解蛋白蛋白为氮源。为氮源。 以未加工蛋白为氮源的包括：以未加工蛋白为氮源的包括：混合奶和匀浆混合奶和匀浆制剂；制剂； 以水解蛋白为氮源的非要素制剂也称为半要以水解蛋白为氮源的非要素制剂也称为半要素膳。
24、素膳。特点：渗透压接近等渗，口感较好，适合口服，特点：渗透压接近等渗，口感较好，适合口服，也可管饲；适用于也可管饲；适用于胃肠道功能较好胃肠道功能较好的患者。的患者。v1）混合奶混合奶 是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。常用混合奶：常用混合奶： 普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比例做成流质状；例做成流质状； 高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础上增加蛋白质和能量。上增加蛋白质和能量。混合奶每天供给蛋白质混合奶每天供给蛋白质90100
25、g、脂肪、脂肪100g、碳水化合物碳水化合物300g、总能量约、总能量约2500kcal，液体，液体供给量约供给量约2600ml。v混合奶的不足之处混合奶的不足之处 全日的营养素偏重动物蛋白质，缺乏植物全日的营养素偏重动物蛋白质，缺乏植物蛋白；偏重单糖、双糖，缺乏多糖；对矿物蛋白；偏重单糖、双糖，缺乏多糖；对矿物质、微量元素和维生素考虑不全。质、微量元素和维生素考虑不全。 应用这种高营养的管喂饮食，应用这种高营养的管喂饮食， 患者容易出现腹胀、腹泻患者容易出现腹胀、腹泻 及营养不良等反应。及营养不良等反应。v2）匀浆制剂（大分子制剂）匀浆制剂（大分子制剂）定义定义: 是用天然食品配制的流体状饮
26、食，可采是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空肠管输注，以全脂乳（粉）、用鼻胃管或鼻空肠管输注，以全脂乳（粉）、脱脂乳（粉）、鸡蛋、各种肉类作为主要氮脱脂乳（粉）、鸡蛋、各种肉类作为主要氮源。源。分类：分类：商品匀浆商品匀浆 自制匀浆自制匀浆商品匀浆商品匀浆：无菌、即用的均质液体，成分明：无菌、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔径鼻饲管。确，可通过细孔径鼻饲管。 优点：使用较方便；优点：使用较方便； 缺点：营养成分不易调整，价格较高。缺点：营养成分不易调整，价格较高。 自制匀浆自制匀浆：由多种食物混合、搅拌后制成。：由多种食物混合、搅拌后制成。 每天食谱中应包括米面主食、肉类、奶、
27、蛋、每天食谱中应包括米面主食、肉类、奶、蛋、豆、菜、糖、油、盐等，在保证每日所需各豆、菜、糖、油、盐等，在保证每日所需各种营养素的摄入量的同时，应注意营养素的种营养素的摄入量的同时，应注意营养素的食物来源及其比例。食物来源及其比例。优点：三大营养素及液体量明确；可根据实际优点：三大营养素及液体量明确；可根据实际情况调整营养素成分；价格较低、制备方便情况调整营养素成分；价格较低、制备方便灵活。灵活。缺点：维生素和矿物质的含量不明确或差异较缺点：维生素和矿物质的含量不明确或差异较大；性质不稳定，固体成分易于沉降及浓度大；性质不稳定，固体成分易于沉降及浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管。较高，不易通过细
28、孔径鼻饲管。3）以水解蛋白为氮源的非要素制剂以水解蛋白为氮源的非要素制剂包括含乳糖类：以酪蛋白为主要氮源，含乳包括含乳糖类：以酪蛋白为主要氮源，含乳糖；糖； 不含如糖类：以可溶性酪蛋白盐、大豆不含如糖类：以可溶性酪蛋白盐、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体为主要氮源。适用于分离蛋白或鸡蛋清固体为主要氮源。适用于乳糖不耐受乳糖不耐受患者。患者。v2、要素膳要素膳 也称为单体膳，是一种营养素齐全，不需也称为单体膳，是一种营养素齐全，不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。 一般以一般以氨基酸（或游离氨基酸与短肽氨基酸（或游离氨基酸与短肽）为）为氮源；氮源； 以葡萄糖、蔗糖
29、或糊精为碳水化合物来源；以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源； 以植物油为脂肪来源；以植物油为脂肪来源； 并含有多种维生素和矿物质；并含有多种维生素和矿物质； 化学成分明确化学成分明确。要素制剂特点v营养全面营养全面v无须消化即可直接或接近直接吸收无须消化即可直接或接近直接吸收v成分明确，便于选择成分明确，便于选择v不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少v不含乳糖，适用于乳糖不耐受者不含乳糖，适用于乳糖不耐受者v刺激性小，胆管及胰腺疾病患者适用刺激性小，胆管及胰腺疾病患者适用v适合特殊用途，如适用于食物过敏和乳糖不耐受患适合特殊用途，如适用于食物过敏和乳糖不耐受患者者v应用途径多，既可口服，又可
30、管饲。应用途径多，既可口服，又可管饲。v3、组件制剂组件制剂 也称为不完全营养制剂，是以某种或某类也称为不完全营养制剂，是以某种或某类营养为主的肠内营养制剂。营养为主的肠内营养制剂。 与要素制剂的本质区别在于：与要素制剂的本质区别在于：不属于均衡不属于均衡膳食膳食。 组件制剂可对完全制剂进行补充或强化，组件制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；也可采用两种或两种以上的组件活的不足；也可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合患者的特殊需要。制剂构成组件配方，以适合患者的特殊需要。 组件制剂主要包括蛋白质组件
31、蛋白质组件糖类组件糖类组件脂肪组件：脂肪组件：LCT、MCT维生素组件维生素组件矿物质组件矿物质组件 临床上根据临床上根据病情的需要，将病情的需要，将各种组件按比例各种组件按比例加入到某一营养加入到某一营养配方中使用。配方中使用。404. 特殊应用制剂：特殊应用制剂：婴儿应用要素制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）血症、高胱氨酸尿症）肺疾患用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂创伤用制剂
32、41肠内营养的实施肠内营养的实施v途径：途径：经口摄入经口摄入插管：插管： 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 胃造口胃造口 肠造口肠造口42肠内营养的实施肠内营养的实施v投给方式：投给方式：口服口服管饲：管饲： 分次投给分次投给 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续输注连续输注重力重力 输液泵输液泵肠内营养的并发症肠内营养的并发症主要有：肠内营养的并发症主要有：v胃肠道并发症：主要表现为腹泻、恶心、呕胃肠道并发症：主要表现为腹泻、恶心、呕吐；吐；v代谢并发症：常见症状是脱水和高血糖；代谢并发症：常见症状是脱水和高血糖；v感染性并发症；感染性并发症；v置管并发症。置管并发症。1.胃肠道并发症v1）腹泻原因）
33、腹泻原因营养制剂选择不当；营养制剂选择不当；营养液高渗且滴速过快；营养液高渗且滴速过快；营养液温度过低，应维持在营养液温度过低，应维持在40左右；左右；严重营养不良、低蛋白血症；严重营养不良、低蛋白血症；乳糖酶缺乏；乳糖酶缺乏；医院内发生菌群失调；医院内发生菌群失调；胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的患者，肠道内可能缺乏脂肪酶。性肠炎的患者，肠道内可能缺乏脂肪酶。1.胃肠道并发症v2）恶心、呕吐）恶心、呕吐原因：要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，原因：要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，易引起患者发生恶心或呕吐易引起患者发生恶心或呕吐
34、预防：若滴速过快、胃内有潴留，应减慢速度，预防：若滴速过快、胃内有潴留，应减慢速度，降低渗透压；降低渗透压； 对症处理，给予止吐剂。对症处理，给予止吐剂。2.代谢并发症v1）水和电解质平衡紊乱）水和电解质平衡紊乱脱水：水补充不足可出现高渗性脱水；脱水：水补充不足可出现高渗性脱水；高血钾：营养液含高血钾：营养液含K过高，患者肾功能障碍，过高，患者肾功能障碍，K排排出减少；出减少；低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补K；低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、大量低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、大量出汗或腹泻；出汗或腹泻；铜、镁、钙等矿物质缺乏：长期
35、应用肠内营养、营铜、镁、钙等矿物质缺乏：长期应用肠内营养、营养液选择不当或补充不及时所致。养液选择不当或补充不及时所致。2.代谢并发症v2）高血糖）高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖，应减慢营营养液渗透压高可引起高血糖，应减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。血糖接近正常。v3）维生素缺乏：）维生素缺乏：VK含量较低易缺乏，使凝含量较低易缺乏，使凝血酶原时间延长。血酶原时间延长。v4）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏v5）肝酶谱异常）肝酶谱异常3.感染并发症v1）营养液被污染；）营养液被污染；v2）滴注容器或管道污染；）滴注容器或管道污染
36、；v3）吸入性肺炎：多见于幼儿和老人、呼吸困）吸入性肺炎：多见于幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏迷患者。难者、吞咽反应迟钝以及昏迷患者。 原因：胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液原因：胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。v吸入性肺炎的处理吸入性肺炎的处理立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物；立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物；立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物；食物；鼓励并帮助患者咳嗽，咳出误吸液体；鼓励并帮助患者咳嗽，咳出误吸液体；较大颗粒状食物被误吸时应尽早行支气管镜较大颗粒状食
37、物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒；检查，清除食物颗粒；静脉输入白蛋白减轻肺水肿；静脉输入白蛋白减轻肺水肿；血气异常时，行人工呼吸；血气异常时，行人工呼吸；应用抗生素防治肺部感染应用抗生素防治肺部感染v吸入性肺炎预防吸入性肺炎预防滴注营养液时始终使床头抬高滴注营养液时始终使床头抬高3040；高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量；养液，逐渐加量至全量；及时检查及调整鼻饲管管端位置；及时检查及调整鼻饲管管端位置；经常检查潴留情况。经常检查潴留情况。4.置管并发症v1）经鼻置管：长期放置可引起鼻翼部糜烂、咽喉）经鼻置管：长期放置可
38、引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。必须注意部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。必须注意护理，对于长期置管者，应改做胃或空肠造口。护理，对于长期置管者，应改做胃或空肠造口。v2）胃造口：可由于胃与腹前壁固定不严密导致胃）胃造口：可由于胃与腹前壁固定不严密导致胃内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。查因内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。查因并使用药物止血，若无效则需再次手术止血。并使用药物止血，若无效则需再次手术止血。v3）空肠造口：由于技术疏漏使造口周围固定不严）空肠造口：由于技术疏漏使造口周围固定不严密而出现造口管周围渗漏；而肠道蠕动异常可导致密而出现造口管周围渗
39、漏；而肠道蠕动异常可导致梗阻。梗阻。 肠内营养的监测v肠内营养的并发症发生率虽然较低，但仍有肠内营养的并发症发生率虽然较低，但仍有与肠外营养相似的并发症，因此在进行肠内与肠外营养相似的并发症，因此在进行肠内营养时，对管饲营养的患者必须在代谢与营营养时，对管饲营养的患者必须在代谢与营养两方面严密监测，使并发症减少到最低限养两方面严密监测，使并发症减少到最低限度。度。肠内营养的监测v主要监测内容有：主要监测内容有：v监测肠内营养制剂的浓度和滴度速度；监测肠内营养制剂的浓度和滴度速度；v监测鼻饲管位置：在喂养以前，必须确定管端的监测鼻饲管位置：在喂养以前，必须确定管端的位置。胃内喂养以吸出胃内容物证
40、实。如胃内无内位置。胃内喂养以吸出胃内容物证实。如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则需依靠容物或管端在十二指肠或空肠，则需依靠X线片证线片证实；实；v胃内喂养时，床头抬高胃内喂养时，床头抬高30或或45，每次输注的，每次输注的肠内营养液悬挂时间不得超过肠内营养液悬挂时间不得超过8小时；小时；v胃内喂养开始时，每隔胃内喂养开始时，每隔24小时检查胃残留物的小时检查胃残留物的体积，其量不应大于体积，其量不应大于1小时输注量的小时输注量的1.5倍。当肠内倍。当肠内营养液浓度与体积可满足患者营养需要并能耐受时，营养液浓度与体积可满足患者营养需要并能耐受时，每日检查胃残留物每日检查胃残留物1次，量不
41、应大于次，量不应大于150ml，如残留，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。物过多，应降低滴速或停止输注数小时。肠内营养的监测v每日更换鼻饲管，消毒肠内营养支持所用的容器；每日更换鼻饲管，消毒肠内营养支持所用的容器；v间歇输注时，每次喂养后应以间歇输注时，每次喂养后应以3050ml温水冲洗温水冲洗鼻饲管；鼻饲管；v开始喂养的前开始喂养的前5日，应每日记录能量及蛋白质日，应每日记录能量及蛋白质（氮）摄入量；（氮）摄入量；v记录记录24小时液体出入量，肠内营养液与额外摄入小时液体出入量，肠内营养液与额外摄入的液体应分开记录的液体应分开记录第二节 肠外营养v定义定义 Parenteral nu
42、trition PN，指无法经胃肠道，指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路（静脉途径）输要的患者，通过肠道外通路（静脉途径）输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及款物质在内的营养素，提供能量，纠正或及款物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。得到充分休息的营养治疗方法。周围静脉营养的概念于1945年由Brunschwing提出；Wrelind 首次引入氨基酸溶液和脂肪乳剂概念；1
43、968年，美国Durick及Wilmore等外科医师首先经中心静脉置管、将肠外营养支持应用于临床。肠外营养的分类v根据患者营养需要的满足程度可分为根据患者营养需要的满足程度可分为完全肠外营养（完全肠外营养（total parent nutrition,TPN）特点：患者需要的所有营养物质都由静脉输入。特点：患者需要的所有营养物质都由静脉输入。部分肠外营养（部分肠外营养（partial parent nutrition,PPN）特点：患者需要的营养物质部分由静脉输入，其余部特点：患者需要的营养物质部分由静脉输入，其余部分营养物质可能通过经肠途径（口服或管饲）补充。分营养物质可能通过经肠途径（口服
44、或管饲）补充。肠外营养的分类v根据置管方式分为：根据置管方式分为：中心静脉营养（中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN），），CPN即即TPN完全肠外营养，多由完全肠外营养，多由上腔静脉上腔静脉穿刺置管。穿刺置管。周围静脉营养（周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），多由），多由外周静脉外周静脉穿刺置管，是在患者肠内营穿刺置管，是在患者肠内营养摄入不足情况下应用，患者可以经肠道摄取一定养摄入不足情况下应用，患者可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。优点
45、：对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。优点：对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。肠外营养输注途径的选择肠外营养输注途径的选择 中心静脉营养，指导管末端位于中心静脉，通常在中心静脉营养，指导管末端位于中心静脉，通常在上腔静脉与右心房交汇处。上腔静脉与右心房交汇处。 周围静脉营养，指导管位于周围静脉，通常在前臂。周围静脉营养，指导管位于周围静脉，通常在前臂。中心静脉插管肠外营养的适用范围v肠外营养的肠外营养的基本适应证基本适应证：胃肠道功能障碍或衰竭的胃肠道功能障碍或衰竭的患者患者。v美国肠外营养支持协会（美国肠外营养支持协会（ASPEN）提出应用肠外）提出应用肠外营养支持的准则，按疗效分为：
46、营养支持的准则，按疗效分为： 疗效显著的适应证；疗效显著的适应证； 肠外营养对治疗有益的中度适应证；肠外营养对治疗有益的中度适应证； 肠外营养支持疗效不肯定的弱适应证；肠外营养支持疗效不肯定的弱适应证； 肠外营养的禁忌症。肠外营养的禁忌症。v肠外营养的适用范围肠外营养的适用范围1、消化系统疾病消化系统疾病 胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持。养支持。1）消化道瘘消化道瘘：高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，：高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，造成营养物质吸收障碍，大量消化液的丢失使患者造成营养物质吸收障碍，大量消化液的丢失使患者发生脱水及电
47、解质紊乱；肠瘘患者常同时伴有腹腔发生脱水及电解质紊乱；肠瘘患者常同时伴有腹腔感染及脓肿，使机体进一步耗竭，短期内即可导致感染及脓肿，使机体进一步耗竭，短期内即可导致死亡。死亡。 肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与丧失，可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与丧失，提高组织愈合能力。提高组织愈合能力。 2）炎症性肠病炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎与克罗恩：包括溃疡性结肠炎与克罗恩病等。病等。 肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状，对肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状，对于肠道炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，于肠道炎
48、性疾病引起生长发育停滞的儿童，在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正常的生长发育。常的生长发育。3）短肠综合征短肠综合征：广泛小肠大部分切除的患者：广泛小肠大部分切除的患者很难再术后短期内经胃肠道吸收充足的营养很难再术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，可致严重的营养不良。物质，可致严重的营养不良。 肠外营养可显著改善患者营养状况，并给予肠外营养可显著改善患者营养状况，并给予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。肠道适应术后状况及恢复功能的时间。v补充：克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和补充：克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，非特
49、异性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布，病变呈节段性分布， 可可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。本病还可伴有皮肤、眼部结肠和肛门病变也较多。本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现及关节等部位的肠外表现 。克罗恩病克罗恩病4）中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎：禁食可使慢性复发性胰腺：禁食可使慢性复发性胰腺炎患者减少呕吐与腹部疼痛等症状，还能使肠道充炎患者减少呕吐与腹部疼痛等症状，还能使肠道充分休息，减少胰液、胰酶分泌，利于重症胰腺炎的分休息，减少胰液、胰酶分泌，利于重症胰腺炎的治疗。肠外营养可满足禁食时机体的营
50、养需要。治疗。肠外营养可满足禁食时机体的营养需要。5）胃肠道梗阻胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻，高位肠梗阻、：如贲门癌、幽门梗阻，高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等，肠外营养可满足患者梗阻解新生儿胃肠道闭锁等，肠外营养可满足患者梗阻解除前机体的营养需要。除前机体的营养需要。6）严重营养不良伴胃肠功能障碍者严重营养不良伴胃肠功能障碍者。7）其他其他：一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，：一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如长期顽固性恶心呕吐、严重腹泻、系统性红斑狼如长期顽固性恶心呕吐、严重腹泻、系统性红斑狼疮、小肠黏膜萎缩等等。疮、小肠黏膜萎缩等等。 这些患者可依靠肠外营养维持良好的营养状况，保这
