1、重症监护腹腔真菌感染发生的基础重症监护腹腔真菌感染发生的基础随着ICU特别是外科重症监护病房(SICU)在医院的普及，严重腹腔感染病人多能耐受住感染的第一次打击所合并的休克、呼吸功能障碍和肾功能障碍然而，在这类患者治疗的过程中，手术清除感染灶、静脉导管留置、全胃肠外营养、胃肠道菌群失调、广谱抗生素的应用、患者免疫力的降低，都有可能导致继发性真菌感染 所以，临床如何来判断腹腔感染抗真菌治疗的时机以及判断用哪种抗真菌药物成为困扰医生的一大问题 其次，胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染，这就使得腹腔真菌感染的诊断更为困难腹腔真菌感染诊断存在的困难腹腔真菌感染诊
2、断存在的困难 首先，真菌感染的诊断存在一定的困难，因为：其临床表现以及影像学表现均缺乏特异性；真菌生长需特殊培养基，耗费时间长；许多情况下获取合格的深部组织标本在技术上要求较高内容提要内容提要术语、概念篇术语、概念篇相关微生物学篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔感染定义腹腔感染定义吕新生，腹部外科吕新生，腹部外科20192019年第年第1717卷第卷第3 3期期 腹腔脏器的感染腹膜腔感染腹腔感染病原体(主要是微生物)侵入宿主腹腔，且造成明显损害而引起的感染性疾病腹膜炎术
3、语、概念篇：腹腔感染的类别术语、概念篇：腹腔感染的类别 腹腔感染 (intra-abdominal infection, IAI) 腹膜炎的分类 复杂性 和 非复杂性腹腔感染 社区 和 医院获得性腹腔感染原发型继发型第三型腹膜炎的分类腹膜炎的分类 原发性腹膜炎(Primary peritonitis) 腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis) 腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染 第三型腹膜炎(tertiary peritoni
4、tis) 是指腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染 常交替培养出多种微生物，包括腹腔感染时不大常见致病菌，如白念珠菌、葡萄球菌等应用抗茵药物防治外科感染的指导意见应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【 草案草案】 20192019版美国复杂性腹腔感染诊治指南版美国复杂性腹腔感染诊治指南 ( (摘译摘译) )复杂性和非复杂性复杂性和非复杂性腹腔感染腹腔感染Copyright 2019 cmsp / All rights reservedAbscess Formation1 Peritoniti
5、s2 非复杂性腹腔感染：通常是指感染没有突破腹腔脏器的包膜，如果不及时治疗，可发展为复杂性腹腔感染 复杂性腹腔感染：是指因空腔脏器穿孔破裂， 感染扩散至腹膜腔内， 伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病1. Copyright 2019 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Studd RC, et al. N Engl J Med. 2019;350:1763.2. Printed with permission from Custom Medical Stock Photo, Inc. 3. 20192019版美国复杂性腹腔感染诊治
6、指南版美国复杂性腹腔感染诊治指南 ( (摘译摘译) )社区和医院获得性社区和医院获得性 IAIIAI 社区获得性 IAI 社区直接获得的感染 医院获得性 IAI 患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在，也不处于潜伏期 判断标准：以时间区分(48小时或72小时),近年来时间界限逐渐淡化内容提要内容提要术语、概念篇术语、概念篇相关微生物学篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔念珠菌感染常见类型腹腔念珠菌感染常见类型 念珠菌腹膜炎(最常见) 急性胰腺炎合并真菌感染 腹腔脓肿 肝
7、脾念珠菌病腹膜炎的微生物学腹膜炎的微生物学 第三型 (Polymicrobial)继发型(Polymicrobial)原发型 (Monomicrobial)最常见致病菌：革兰阴性杆菌常常为多种菌种混合感染常交替培养出多种微生物外科真菌感染真菌存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在应用抗茵药物防治外科感染的指导意见应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【 草
8、案草案】 外科学外科学( (七年制七年制) ) 第一版第一版念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌发生率(%)肠球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌属大肠杆菌 肠球菌属 假单孢菌属 拟杆菌属念珠菌属社区获得性与院内获得性腹腔感染的微生物种类67名术后伴发腹膜炎的院内感染患者与68名社区获得性腹膜炎患者进行统计分析Pieracci FM et al. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;13(4):440-9.腹膜炎腹膜炎分离念珠菌的菌种分布分离念珠菌的菌种分布 本研究显示：腹膜炎分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%一项多中心、回顾性个案对照研
9、究，在教学及非教学医院的17个ICU进行其中确诊院内腹膜炎的患者中，有61例腹水中分离出真菌所分离真菌全部为念珠菌，且以白念珠菌为主,占64%Philippe Montravers et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2019;34(3):646-52重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎- -胰腺真菌感染几乎全部为念珠菌胰腺真菌感染几乎全部为念珠菌系列系列1, 白念珠白念珠菌菌, 88%, 88%系列系列1, 克克柔念珠菌柔念珠菌, 6%, 6%系列系列1, 热热带念珠菌带念珠菌, 6
10、%, 6%系列系列1 1白念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对2019.1-2019.12入住ICU的重症急性胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率Jan J. De Waele et al. CID 2019;37(7):208-213胰腺真菌感染的真菌菌种分布:白念珠菌为主内容提要内容提要术语、概念篇术语、概念篇相关微生物学篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇腹腔念珠菌感染危险因素腹腔念珠菌感染危险因素Cala
11、ndra T et al. Clin Infect Dis. 2019 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.自1983.7.1-1985.6.30的2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素共49例有效病例,确诊腹腔感染的纳入组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入组结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大大提高患者的特征感染组*(n=19)定植组(n=30)P胃肠穿孔复发9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)0.001腹水念珠菌生长术中
12、15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培养念珠菌少量生长9(47%)26(87%)0.008念珠菌中量生长6 (32%)4(13%)念珠菌大量生长4(21%)0(0%)后续培养念珠菌数量增加15(79%)2(7%)0.001念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素 一项多中心、回顾性个案对照研究，在教学及非教学医院的17个ICU进行 亚组分析证实，有真菌定植的院内腹膜炎患者死亡率显著升高(48%vs.28%,P0.01) 念珠菌定植是院内腹膜炎死亡的独立危险因素Philippe Montravers et al.
13、 Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2019;34(3):646-52 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状镜检出现假菌丝或菌丝，结合患者临床表现和危险因素高度怀疑为念珠菌感染需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染腹水标本镜检假菌丝或菌丝有重要意义腹水标本镜检假菌丝或菌丝有重要意义酵母相菌丝
14、相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝评估患者危险因素是真菌感染的重要环节评估患者危险因素是真菌感染的重要环节 在真菌领域，高质量的具有临床指导意义的病原微生物学证据的获得是非常困难的，发生胃肠道穿孔的腹腔中检出真菌就更加难于判断到底是污染、定植、还是感染 那么，评估患者的高危因素就成为临床上诊断真菌感染的重要环节分析疾病严重程度及广谱抗生素治疗效果APACHE-II评分(急性生理学及慢性健康状况评分系统)严重脓毒症或 MODS评估IC危险因素的多少和风险程度多部位定植、CVC、机械通气、糖尿病、尿毒症、粒缺、激素等念珠菌评分(Candida score)所在科室分离出念珠菌的流行病学现状和药敏
15、特点思考程序真菌细菌混合感染的死亡率更高真菌细菌混合感染的死亡率更高真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1 物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a) 化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b) 代谢产物互相影响(c) 改变微环境(d) 对宿主免疫应答的影响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2 一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高1.Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol. 2019 May;8(5):340-9. 2.Carneiro HA et al.
16、 World J Surg. 2019 Dec;35(12):2650-9.坏死性胰腺炎、腹腔脓肿、消化道瘘患者的引流液或脓液中常可检出念珠菌若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗具有真菌感染高危因素的患者应早期抗真菌治疗外科学外科学( (七年制七年制) ) 第一版第一版内容提要内容提要术语、概念篇术语、概念篇相关微生物学篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭
17、性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症急性胰腺炎的真菌感染重症急性胰腺炎的真菌感染- -概况概况重症急性胰腺炎1 (severe acute pancreatitis, SAP)是指 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分(急性生理学与慢性健康状况评分) 8；CT分级为D、E 增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法 ,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助重症急性胰腺炎中坏死性胰腺炎占20%2重症胰腺炎真菌感染问题的重要性在增加3 1980s-1990s期间:急性坏死性胰腺
18、炎真菌感染发生率:10% 随着抗生素的常规应用,现在真菌感染发生率达24-37% 胰腺炎真菌感染几乎全部由念珠菌引起 真菌感染是否增加重症急性胰腺炎死亡率目前研究结果尚不一致1.1.中国急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南07072. Paul Georg Lankisch et al. J Clin Gastroenterol.2019;40(2):149-1553. Jan J. De Waele et al. CID 2019;37(7):208-213重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎- -胰腺真菌感染发病胰腺真菌感染发病率率系列系列1, 真菌
19、感真菌感染染, 37%, 37%系列系列1, 细菌感细菌感染染, 63%, 63%真菌感染细菌感染重症急性胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率: 37% 1比利时的Ghent 大学医院感染疾病中心的ICU,对2019.1-2019.12入住ICU的重症急性胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率1. Jan J. De Waele et al. CID 2019;37(7):208-2132. Beat Gloor, MD et al. ARCH SURG.2019;136(5):592-9658%55%24%9%G-菌G+菌真菌多重耐药菌重症急性坏死性胰腺炎胰腺真菌感染发生率:24
20、% 2在大学医院进行的一项单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析列1, 住院时间, 63列2, 住院时间, 37列3, 住院时间, 18重症急性胰腺炎合并真菌感染更危险重症急性胰腺炎合并真菌感染更危险IFI, 器官衰竭, 73%IFI, 手术介入, 80%IFI, 入住ICU, 93%IBI, 器官衰竭, 47%IBI, 手术介入, 63%IBI, 入住ICU, 72%NII, 器官衰竭, 49%NII, 手术介入, 36%NII, 入住ICU, 53%IFIIBINIIP=0.003P0.001P0.001P0.001
21、1992-2019，207 例急性胰腺炎患者52例确认有细菌感染(IBI)，其中30(15%)合并真菌感染.7例原发，23例继发患者百分比(%)Vege SS et al. Am J Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2065-70.天IFI腹腔内真菌感染 IBI腹腔内细菌感染 NII无腹腔内感染腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔念珠菌感染主要疾病腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔脓肿急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿 腹腔脓肿分类膈下脓肿原发性通过血流传播所致继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃十
22、二 指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占隔下脓肿的60%-85%盆腔脓肿肠袢间脓肿：系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一念珠菌腹腔脓肿的诊疗念珠菌腹腔脓肿的诊疗直接显微镜检查病原体特异性抗原检查病原体的分离培养和鉴定血清学试验 临床表现 症状、体征 实验室特殊检查u脓肿穿刺液病原体检测 辅助检查 X线、腹部/盆部B超、CT、MRI 超声或CT引导下经皮穿刺引流成功的概念u有效控制感染源，无需手术u脓肿急性期或菌血症得到控制 抗生素的应用 手术诊断 治疗肝脏脓肿切除术术中创面一例肝脏脓肿切除术术中创面一例Cerwenka H et al. World J Gastroe
23、nterol. 2019 May 28;16(20):2458-62.肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病- -概述概述肝脾念珠菌病：也可以称为慢性播散性念珠菌病可累及脏器：以肾、脑、心肌和眼为多见，也常累及癌症接受化疗患者的肝、脾，血培养常呈阴性病理改变特征：弥漫性小脓肿伴急性化脓性和肉芽肿性炎症反应特点：生前诊断率很低，确诊需依据侵及脏器的病理组 织学检查念珠菌病诊断与治疗专家共识念珠菌病诊断与治疗专家共识. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2019;11(2):81-95.2019;11(2):81-952009IDSA2009IDSA念珠菌病临床诊疗指南念珠菌病临床诊疗指南2009IDSA
24、指南 对于临床症状稳定患者推荐采用氟康唑400mg(6mg/kg)每日(A-II ) 指南同样推荐采用两性霉素B进行诱导治疗1-2周，以后续以氟康唑400mg(6mg/kg )每日的方法治疗(B-III )39版热病 首选药物：病情稳定的患者：氟康唑6mg/kg/d(400mg PO qd ) 急性期或难治患者使用两性霉素 B 0400mg PO qd较长疗程.60.7mg/kg/d 或脂质基础的两性霉素 35mg/kg/d 治疗12 周后，再用氟康唑念珠菌病诊断与治疗 ： 专家共识 首选治疗方案：初始予AmB治疗 1 2周，继以口服氟康唑数月 如患者病情稳定 ，也可初始治疗选用氟康唑(每日4
25、00mg， 6 mg/kg)肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病- -治疗治疗：疗程应持续至病灶消散， 以防复发 ，常需数月内容提要内容提要术语、概念篇术语、概念篇相关微生物学篇相关微生物学篇腹腔念珠菌意义篇腹腔念珠菌意义篇感染几种特殊类型篇感染几种特殊类型篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防和治疗篇重症患者侵袭性真菌感染的预防重症患者侵袭性真菌感染的预防一般预防 首先要治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵人性操作 加强对ICU环境的监控，进行分区管理，建立隔离病房，减少交叉感染靶向预防 对存在免疫功能抑制的患者，预防用药可减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真
26、菌感染和真菌血症的发生率亦表现出下降趋势 因此在ICU中，对存在免疫功能抑制的患者应进行抗真菌药物的预防治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的预防性治疗急性胰腺炎伴腹腔真菌感染的预防性治疗早期氟康唑治疗可以降低重症急性胰腺炎患者真菌感染的发生率Jan J. De Waele et al. Clinical Infectious Diseases 2019; 37:20813重症患者侵袭性真菌感染的治疗重症患者侵袭性真菌感染的治疗- -分层治疗分层治疗高危患者拟诊患者临床诊断患者确诊患者重症患者侵袭性真
27、菌感染诊断和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2019;11(2):81-95 拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven) ：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗目标治疗抢先治疗如何选择药物？患者可能的感染部位、病原真菌药物广谱、临床有效性和安全性效价等其它因素重症患者侵袭性真菌感染的治疗重症患者侵袭性真菌感染的治疗- -选择抗真菌
28、药物的原则选择抗真菌药物的原则药物的选择应综合考虑患者预防用药的种类重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2019).中华内科杂志.2019;46(11):960-966成人及儿童复杂腹腔内感染的诊断和治疗：成人及儿童复杂腹腔内感染的诊断和治疗：美国外科感染学会及美国感染病学会指南美国外科感染学会及美国感染病学会指南Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2019 Jan 15;50(2):133-64.对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗由白念珠菌所致者选用氟康唑两性霉
29、素B由于其毒性不宜作为初始治疗的推荐对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑ESCMID ESCMID 念珠菌病诊疗指南念珠菌病诊疗指南20192019预防治疗：该用哪种药物？人群intension用药证据级别备注近期腹腔手术/胃肠道复发穿孔/吻合口瘘防治腹腔内念珠菌感染氟康唑400mg/dB-EggimannCCM 2019安慰剂对照N=43同上卡泊芬净70/50mg/dC-SennICM 2009无对照入住ICU3天外科重症患者预防真菌感染氟康唑400mg/dC-Pelz Ann Surg 2019安慰剂对照N=260机械通气48小时并预计将超过
30、72小时预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症氟康唑100mg/dC-GarbinoICM 2019安慰剂对照N=204antmedical/3117EW16_Handout_Candida_Guidelines.pdfESCMID:欧洲临床微生物学与感染病学会ESCMID ESCMID 念珠菌病诊疗指南念珠菌病诊疗指南20192019经验治疗：该何时用药？人群Intension用药证据级别备注具有危险因素+持续发热降低患者死亡率抗真菌治疗C-Garey CID 2019Morrell AAC 2019Parkins JAC 2019Kumar Chest 2009应用广谱抗生素后仍发热的ICU患者，
31、APACHE 16控制发热氟康唑400mg/dD-SchusterAnn Int Med 2019antmedical/3117EW16_Handout_Candida_Guidelines.pdfAPACHE :急性生理学与慢性健康状况评分ESCMID:欧洲临床微生物学与感染病学会念珠菌病诊断与治疗专家共识. .中国感染与化疗杂志.2019;11(2):.2019;11(2):81-95.81-95.念珠菌病诊断与治疗：专家共识念珠菌病诊断与治疗：专家共识( (中国中国2019)2019)小结小结 重症患者腹腔侵袭性真菌感染以念珠菌占绝大多数，且以白念为主 若患者有急性胰腺炎、胃肠穿孔复发、反复发作的腹腔内感染、脓毒症、或腹膜腔与外界有广泛的交通，均属念珠菌腹腔内感染的高危患者，创面或引流液反复培养出同一念珠菌，应予抗真菌感染治疗
