1、的治疗策略的治疗策略ARDSARDS常见的临床综合征常见的临床综合征 正常肺正常肺ARDS肺肺ALI/ARDS的临床特征与诊断的临床特征与诊断ALI/ARDS具有以下临床特征具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸 音减低；音减低；早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病线片常无明显改变。病 情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增情进展
2、后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增 高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状 密度增高影，即弥漫性肺浸润影；密度增高影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。无心功能不全证据。内源性ARDS外源性ARDS急性起病；急性起病； 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末不管呼气末 正压（正压（PEEP）水平；）水平； 正位正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；线胸片显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压，或无左心房压 力增高的临床证据。力增高的临床证据。 如如PaO2/FiO2
3、300mmHg且满足上述其他且满足上述其他 标准，则诊断为标准，则诊断为ALI。目前认为，感染、创伤后的目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应全身炎症反应是导是导致致ARDS的根本病因。的根本病因。 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗反应，是预防和治疗ALI/ARDS的的必要措施必要措施。是纠正是纠正ALI/ARDSALI/ARDS患者低氧血症患者低氧血症 的的基本手段基本手段应用应用NIVNIV治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS时应严密监测患者的生命体时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。征及治疗反应。ARDS患者应积极进行机械
4、通气治疗患者应积极进行机械通气治疗ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血 症时，应气管插管进行有创机械通气症时，应气管插管进行有创机械通气气管插管和有创机械通气能更有效地改善气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。器官功能损害。对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用患者实施机械通气时应采用肺保护肺保护性通气策略性通气策略. .气道平台压不应超过气道平台压不应超过30-35cmH2O30-35cmH2OA
5、RDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。可导致呼吸机相关肺损伤。 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非并非ARDS的治疗目标。的治疗目标。 可采用肺复张手法促进可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡患者塌陷肺泡复张，改善氧合复张，改善氧合 充分复
6、张充分复张ARDSARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段效应的重要手段 。 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEPPEEP递增法及压力控制法（递增法及压力控制法（PCV法）。法）。 肺复张手法的效应受多种因素影响。肺复张手法的效应受多种因素影响。 肺外源性的肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内对肺复张手法的反应优于肺内源性的源性的ARDS。 应用适当水平应用适当水平PEEP P防止呼气末肺泡塌陷，改善防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，防治呼吸机相关肺损伤。低氧血症，防治呼吸机相关肺损伤
7、。 ARDS最佳最佳PEEP的选择目前仍存在争议。的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。时明显改善生存率。 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主患者机械通气时应尽量保留自主呼吸呼吸 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDSARDS患者肺患者肺 重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改 善氧合善氧合。 若无禁忌证，机械通气的若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用患者应采用 30-4530-45度度半卧位半卧位 由于气管插管或气管切开导致
8、声门的关闭功能丧由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致呼吸道，导致VAPVAP。 低于低于3030度角的平卧位和半卧位（头部抬高度角的平卧位和半卧位（头部抬高4545度以度以上）上）VAPVAP的患病率分别为的患病率分别为34%34%和和8%8%。 常规机械通气治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDSARDS患者，患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气对机械通气的对机械通气的ARDSARDS患者，应制定镇静方案（镇静患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）目
9、标和评估）. .对机械通气的对机械通气的ARDSARDS患者，不推荐常规使用肌松剂患者，不推荐常规使用肌松剂. .在保证组织器官灌注前提下，应实施限制在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者患者的氧合和肺损伤的氧合和肺损伤 研究显示研究显示液体负平衡液体负平衡与感染性休克患者病死率的与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部
10、病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。并发症的发生。 存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合实现液体负平衡，并改善氧合 ARDS患者采用晶体还是患者采用晶体还是胶体液胶体液进行液体复苏一进行液体复苏一直存在争论。直存在争论。 研究证实，研究证实，低蛋白血症低蛋白血症是严重感染患者发生是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDSARDS
11、病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。病死率也明显增加。 对于存在对于存在低蛋白血症低蛋白血症的的ARDS患者，在补充白蛋患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡液体负平衡，并改善氧合。，并改善氧合。 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 全身和局部的炎症反应是全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。病死率成正相关。 研究显示糖皮质激素既不能预防研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，的发生，对早期对早期ARDS也没有治疗作用。也没有治疗作用。 谢谢 谢谢
