1、破伤风的护理查房覃昌菊2016年3月查房内容查房内容病史介绍认识疾病护理查房后复习认识疾病认识疾病 破伤风是由破伤风是由破伤风梭菌破伤风梭菌经由经由皮肤皮肤或或粘膜伤口粘膜伤口侵入人体，在侵入人体，在缺氧环境缺氧环境下下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的肌肉痉挛的特异性感染特异性感染。常继发于。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。下分娩的产妇和新生儿。病因致病菌为破伤风梭菌，是革兰阳性厌氧性芽孢梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，广泛存在于灰尘，粪便和土壤中。破伤风梭菌不
2、能侵入正常皮肤和粘膜，一旦发生开放性损伤，可直接侵入人体伤口发生感染。尤其是伤口窄而深、局部缺血、异物存留、组织坏死、填塞过紧、引流不畅或同时混有其他需氧菌感染等导致伤口缺氧，当机体抵抗力弱时，更利于破伤风的发生。中医病因病机中医病因病机祖国医学祖国医学对本病早有充分的认识，如东医宝鉴云:“破伤风者，多由病疮入及产后致斯病者，初因击破皮肉视为寻常，殊不知风邪乘虚而人变为恶候，口察目斜，身体强直如角弓反张之状，死在旦夕”。对新生儿破伤风称为“脐风”(俗称七日风)，是“小儿断脐后为风湿所乘，遂成脐风，面赤喘息，啼声不出，吮乳不能，甚则噤口发搐，口撮发青”破伤风是因皮肉破伤，感受凤毒之邪所引起，人体
3、受到创伤后皮破血损，卫外失固，在机体抵抗力下降的情况下，风毒之邪从伤口入人体，风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动內风肝风内动，经脉失养而出现牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐。如不及时控制，必然导致脏腑功能失和，经脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环和全身衰竭而危及生命。 本病若不早期及时救治，多难治愈，如明龚廷贤云:“破伤风始虽在表，随即转里，多致不救”，巢氏病源说:“夫金疮痉者荣卫伤穿，风气得入五脏，受寒则痉，气息如绝，汗出如雨，不及时救治，告死”。从上所述，可知古人对破伤风的感染途径、症状及预后均有充分的认识，在长期的临床实践中已取得了许多的治疗经验，使死亡率有显著的下降。临床表现
4、（一）临床分期根据临床表现分为潜伏期、前驱期、发作期3期。1.潜伏期 通常为78天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，故俗称“七日风”。2.前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要特征。临床表现3.发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩的基础上，呈阵发性强烈痉挛，最先受影响的是咀嚼肌，出现咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸暂停。任何轻微的刺激，如光线、声音、碰触、饮水等，均可诱发全身肌群
5、强烈的阵发性痉挛。发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频繁后仰，手足抽搐不止。每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时病人意识清楚，十分痛苦。临床表现（二）并发症强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可致尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒息。肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。病程一般为34周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射亢进可持续一段时间。部分病人在恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。处理原则1.消
6、除毒素来源 有伤口者，需在注射破伤风抗毒素后，进行彻底清创。2.中和游离毒素 早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用量25万U，加入5%GS500ml中缓慢静脉滴注，用药前应做皮试。处理原则3.控制和解除肌痉挛 在治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛，可用苯巴比妥钠肌注，地西泮注射液肌注或静注、静滴等，病情较重用冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg加入5%GS250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。4.防治并发症 是降低破伤风病人病死率的重要措施。肺部并发症：频繁抽搐的严重病人，今早气管切开、吸痰，保持呼吸道通畅，避免发生窒息、
7、肺不张、肺部感染等；水、电解质紊乱：及时补充水电解质；营养不良：加强营养支持，必要时输注血浆、人血白蛋白或新鲜全血。病史介绍病史介绍 患者莫金娥，女，66岁，因“咳嗽、咳痰10余天。”于2016-03-19 22：57经急诊科平车送入内一科一区病房。患者儿子代诉：患者10余天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴气喘，咳较多白色粘稠泡沫痰，较难咳出，同时感胸胁胀满，咳时引痛。平出现张口困难、吞咽困难，伴两侧耳前疼痛。病后在东兰县人民医院诊治，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病、右颞颌关节功能紊乱、慢性胃炎并胃下垂、急性左心衰”，经治疗后病情无明显好转（具体用药不详），病程中出现呼吸、心跳
8、骤停一次，经抢救后呼吸、心跳恢复。今为进一步诊治由家人送入我院，急诊拟：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住内一科。入院时查体：T36.7，P122次/分，R23次/分，BP148/92mmHg。神清，精神疲倦。治疗后症状未见明显好转，经我科麦春华主任会诊诊断经我科麦春华主任会诊诊断“破伤破伤风风”于于2016-03-20 16:30转入我科转入我科。转入时情况：患者神清，精神欠佳，言语欠清晰、欠流畅，饮水及吞咽呛咳，咽反射迟钝，张口、伸舌困难，双侧咀嚼肌痉挛，头部后仰，颈抵抗，四肢活动正常，查体：T36.8，P85次/分，R20次/分，BP160/90mmHg，全身肌强直，左手中指末节背侧可见
9、一约3mm小创口，已闭合，局部轻度充血，轻压痛，未见明显波动感，关节活动无明显受限。转入后诊治经过 转入后值班医师韦明耳在神经阻滞麻下行左中指软组织外伤清创术，切开创口后予双氧水、生理盐水反复冲洗创口，清除坏死组织，无活动性出血后覆盖方纱，术程顺利。遵医嘱心电监护、吸氧，禁食，静脉滴入破伤风抗毒素以中和破伤风毒素，联合头孢他啶、奥硝唑抗感染治疗，静滴地西泮注射液以控制患者痉挛症状以及护胃、静脉营养等对症支持治疗, 患者病情危重，医师下病危通知。留置尿管通畅固定好，引出淡黄色尿液，颈部深静脉导管固定好。 转入诊断：中医诊断：疾病诊断：破伤风 症候诊断：风毒炽盛证西医诊断：1.破伤风 2.肺炎 3
10、.心率失常-房扑主要检查阳性结果血常规：白细胞15.39109 中性粒细胞13.87109 血小板319109 血气分析：酸碱度7.47mmHg 二氧化碳分压33.6mmHg 氧分压116.3mmHg 心电图：房扑，左心室高电压。ST-T改变心脏彩超：双房增大；二尖瓣轻度关闭不全； 三尖瓣轻-中度关闭不全；中度肺动脉高压。护理评估入院评估单.docx常见护理诊断常见护理诊断1、恐惧 与缺乏相关知识有关2、自理能力缺陷 与卧床有关3、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。4、有吞咽困难、窒息的危险 与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关。 常见护理诊断常见护理诊断5、有体液不足的危险 与水分摄入不
11、足及大量出汗有关。 6、尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。 7、营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关。 8、潜在并发症 肺部和泌尿系感染。护理措施护理措施 1、一般护理一般护理：将病人安置单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光。避免各类干扰，减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪音。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激病人引起抽搐。应严格执行接触隔离制度。所用器械、敷料专用，使用后予灭菌处理，用后敷料须焚烧。室内定期紫外线消毒，预防交叉感染。2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：备气管切开包及氧气吸入装置、急救药品和物品。病人如频
12、繁抽搐药物不易控制，无法吸痰或有窒息的危险，应尽早行气管切开，以便改善通气、清除呼吸道分泌物。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化等，病人进食时注意避免呛咳、误吸；频繁抽搐者，避免经口进食。3、饮食护理饮食护理：协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食，少量多餐，以免发生呛咳、误吸，病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN，以维持人体正常需要。 4 4、临症护理临症护理: :抽搐是破伤风常见的症状，控制抽搐的发作是治疗破伤风的关键，应详细记录破伤风患者抽搐的时间，程度，间隔时间，抽搐时及时通知医生。使用带护栏的病床，医药时加用约束带，以防止痉挛
13、发作时病人坠床和自我伤害；使用镇静剂时应注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制。必要时行气管切开以防窒息，抽搐时使用牙垫防止舌咬伤，舌后坠时立即将下颌向前向上托起，以防窒息。5、用药护理用药护理：遵医嘱及时、正确使用TAT，镇静解痉药物、抗菌药物、降温药等，并观察记录疗效。 6、情志护理情志护理：破伤风患者一般神志清醒，易产生焦躁，恐惧，悲观心理，在控制抽搐的同时应与患者积极沟通使患者树立战胜疾病的信心，应耐心解释，宽慰患者医务人员会积极治疗。（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。接产，以防止发生新生儿及产妇破
14、伤风等。（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但接触人畜粪便；医院外刺伤；伤口虽浅，但接触人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。术前。（3）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫）儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。苗，以获得主动免疫。健康教育健康教育健康教育健康教育 破伤风吃哪些食物对身体好：破伤风吃哪些食物对身体好： 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 破伤风最好不要吃哪些食物：破伤风最好不要吃哪些食物： 不可以吃酱油，鸡肉鸭肉，也不能吃辛辣的食物，不能抽烟喝酒，发的东西，比如牛肉，笋子，槟榔，要多吃清淡的东西。查房后复习：查房后复习：1、破伤风病人应采取什么隔离措施？（接触性隔离、破伤风病人应采取什么隔离措施？（接触性隔离）2、请述破伤风病人的护理要点？、请述破伤风病人的护理要点？3、该病人的护理重点及难点有哪些？、该病人的护理重点及难点有哪些？
