1、第二十五章第二十五章抗高血压药抗高血压药antihypertensive drug antihypertensive drugantihypertensive drug antihypertensive drugantihypertensive drug高血压的定义高血压的定义 1978年，年，WHO规定规定成人正常血压成人正常血压140mmHg/90mmHg高血压高血压 收缩压收缩压160 mmHg 舒张压舒张压95mmHg antihypertensive drugantihypertensive drug分类分类: 原发性（原发性（90%） 继发性（妊娠、嗜铬细胞瘤、肾实质病变等）继发性
2、（妊娠、嗜铬细胞瘤、肾实质病变等）治疗治疗：抗高血压药抗高血压药 控制症状，控制症状， 减少并发症减少并发症非药物治疗非药物治疗 ：低盐饮食、少饮酒、控制体重。：低盐饮食、少饮酒、控制体重。 重要的血压调节系统重要的血压调节系统：交感神经系统、肾素交感神经系统、肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)、内皮素系统。内皮素系统。血管收缩血管收缩 受体受体(+),小动脉收缩小动脉收缩外周阻力外周阻力心脏心脏1受体受体 (+)心肌收缩力心肌收缩力 COBp2. RAAS:血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang ACEAng 机理：机理：1.交感神经系统兴奋性交感神经系统兴奋性AL
3、D分泌分泌 水、钠潴留水、钠潴留血容量血容量Bp antihypertensive drugantihypertensive drug第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分五类：根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分五类：1. 利尿药利尿药：氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等。2. 交感神经抑制药交感神经抑制药：1)中枢性抗高血压药：可乐定等。中枢性抗高血压药：可乐定等。2)神经节阻断药：美加明等。神经节阻断药：美加明等。3)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。4)肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等肾上
4、腺素受体阻断药：普萘洛尔等。 antihypertensive drugantihypertensive drug3. 3. 肾素肾素- -血管紧张素系统抑制药：（血管紧张素系统抑制药：（ACEI）1)1) 血管紧张素血管紧张素I转化酶（转化酶（ACE）抑制药：卡托普抑制药：卡托普利等利等。2)2) 血管紧张素血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦等受体阻断药：氯沙坦等。3)3) 肾素抑制药：肾素抑制药：雷米克林雷米克林等。等。4. 钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。5. 血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等。血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等。 antihypertensive dr
5、ugantihypertensive drug第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药一一 、利尿药、利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪( Hydrochlorothiazide)：是作用温和的利是作用温和的利尿药。尿药。特点特点： 1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。高血压。2.降压机制降压机制： antihypertensive drugantihypertensive drug早期：排钠利尿早期：排钠利尿血容量血容量回心血量回心血量CO Bp 持续降压：持续降压： 排
6、钠排钠 细胞内细胞内Na+ Na+-Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+ 扩张血管扩张血管Bp 胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反的反 应性降低；应性降低； 二、钙拮抗药二、钙拮抗药 治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等有硝苯地平、氨氯地平等。硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)： 阻断细胞膜上阻断细胞膜上Ca2+通道通道 抑
7、制血管平滑肌细胞抑制血管平滑肌细胞外外Ca2+ 内流内流血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血管舒张（小动血管舒张（小动脉）脉） 血压血压 下降。下降。 作用中等，起效快，用于各型高血压，对伴作用中等，起效快，用于各型高血压，对伴心绞痛患者尤为适合。心绞痛患者尤为适合。现临床常用其现临床常用其缓释剂缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。（长效）进行治疗，可与其他药物合用。antihypertensive antihypertensive drugdrug 不良反应：头痛、面部潮红、心悸、踝部不良反应：头痛、面部潮红、心悸、踝部水肿等。水肿等。氨氯地平氨氯地平（amlodipine）特点：特点： 1
8、.二氢吡啶类，口服给药吸收好，起效和缓，二氢吡啶类，口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，渐进降压，维持平维持平 稳而持久（长效），稳而持久（长效），1次次/d。antihypertensive drugantihypertensive drug2. 选择性舒张血管平滑肌选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、对心率、房室结传导、心肌收心肌收 缩力均无明显影响缩力均无明显影响, 并能减轻或逆转左室并能减轻或逆转左室肥厚肥厚,适用于高血压治疗适用于高血压治疗 。3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。antihypertensive drugantih
9、ypertensive drug三、三、 -受体阻断药受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol），），心得安心得安抗高血压作用原理抗高血压作用原理阻断心脏的阻断心脏的1受体受体 收缩力收缩力，HR CO 血压血压 ;阻断肾脏的阻断肾脏的1受体受体肾素分泌肾素分泌 RAAS(+) ;阻断外周交感神经突触前膜阻断外周交感神经突触前膜2受体，抑制其正反馈作用，减少受体，抑制其正反馈作用，减少NA释释放放;阻断血管运动中枢阻断血管运动中枢受体受体临床应用临床应用适于轻、中度高血压，特别适用于伴有心适于轻、中度高血压，特别适用于伴有心输出量偏高、肾素活性偏高、心绞痛、心律输出量偏高、肾素活性
10、偏高、心绞痛、心律失常患者。失常患者。支气管哮喘者禁用支气管哮喘者禁用、受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔（拉贝洛尔（Labetalol）对对受体阻断作用强于受体阻断作用强于受体，但弱于普受体，但弱于普萘洛尔（萘洛尔（1/3），强度），强度 普萘洛尔普萘洛尔 +哌唑嗪哌唑嗪适于各型高血压适于各型高血压 antihypertensive drugantihypertensive drug 在药物代表中，选择性在药物代表中，选择性1受体阻断受体阻断药药美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对
11、伴有心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。些。 四、血管紧张素四、血管紧张素转换酶抑制药（转换酶抑制药（ACEI）卡托普利卡托普利 Captopril，开博通开博通药理作用药理作用1.抑制抑制ACE，使使Ang转变为转变为Ang减少，血管舒张。减少，血管舒张。 轻、中度的降压作用，降低外周血管阻力，轻、中度的降压作用，降低外周血管阻力，增加肾血流量。增加肾血流量。机制：机制：2. 减少醛固酮分泌及特异性肾血管扩张，排钠增加减少醛固酮分泌及特异性肾血管扩张，排钠增加。3. 抑制缓激肽水解，使缓激肽增多（扩血管）。抑制缓激肽水解，使缓激
12、肽增多（扩血管）。4. 抑制交感神经系统活性。抑制交感神经系统活性。5. 保护血管内皮；抗心肌缺血；增敏胰岛素受体。保护血管内皮；抗心肌缺血；增敏胰岛素受体。临床应用临床应用 为抗高血压治疗的一线药之一。为抗高血压治疗的一线药之一。 各型高血压，尤其适用于高肾素型高血压。各型高血压，尤其适用于高肾素型高血压。长期治疗能逆转血管与心室重构。亦适合伴有长期治疗能逆转血管与心室重构。亦适合伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压。与利尿药及急性心肌梗死的高血压。与利尿药及受体阻受体阻断药合用于重型或顽固性高血压。断药合用于重型或顽固
13、性高血压。不良反应不良反应 高血钾高血钾 咳嗽咳嗽 皮疹、皮疹、味觉、嗅觉缺失味觉、嗅觉缺失、脱发、脱发 剂量过大剂量过大低血压低血压小量开始。小量开始。 同类药：同类药： 依那普利，赖诺普利，雷米普利，等。依那普利，赖诺普利，雷米普利，等。心力衰竭；急性心肌梗死；糖尿病性肾病心力衰竭；急性心肌梗死；糖尿病性肾病五、血管紧张素五、血管紧张素受体（受体（AT1）阻断药阻断药 血管紧张素血管紧张素受体有两种亚型即受体有两种亚型即AT1和和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心
14、血管功能的稳定有调节作用细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用（收缩血管，促醛固酮分泌，促心血管细胞（收缩血管，促醛固酮分泌，促心血管细胞增殖）。增殖）。AT2受体：产生受体：产生NO,扩张血管，部扩张血管，部分对抗分对抗AT1作用。作用。代表药有：氯沙坦（代表药有：氯沙坦（losartan）、）、缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）等。等。氯沙坦（氯沙坦（losartan）作用原理作用原理选择性阻断选择性阻断AT1受体受体 抑制抑制Ang 所致血管收缩所致血管收缩及及ALD分泌分泌Bp；保留；保留AT2的有利作用。的有利作用。逆转心血管重构作用逆转心血管重构作用增加肾血流量及肾小球滤过率（增加
15、肾血流量及肾小球滤过率（GFR），），有肾保有肾保护作用。护作用。临床应用临床应用 高血压，尤其是高肾素型及不能耐受高血压，尤其是高肾素型及不能耐受ACEI者。者。不良反应不良反应 副作用少，大剂量可致低血压及心动副作用少，大剂量可致低血压及心动过速。过速。6第三节第三节 其他经典降压药其他经典降压药一、中枢性降压药一、中枢性降压药可乐定（可乐定（clonidine）、）、甲基多巴、莫索尼定甲基多巴、莫索尼定可乐定（可乐定（clonidine） 降压作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运降压作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血适用于患胃肠道溃疡病的高
16、血压患者；压患者；对中枢神经系统有镇静作用。对中枢神经系统有镇静作用。药理作用及作用机制药理作用及作用机制(1) 降压作用：降压作用： 激动中枢激动中枢2受体和兴奋延脑咪唑啉受体和兴奋延脑咪唑啉受体受体(+)抑制性神经元抑制性神经元抑制外周交感抑制外周交感神经兴奋性神经兴奋性降低外降低外 周交感神经张力周交感神经张力 血压血压。 兴奋外周突触前膜兴奋外周突触前膜2受体，负反馈受体，负反馈使使NA释放释放 外周血管扩张外周血管扩张血压血压 。(2) 镇痛作用：镇痛作用： 使内阿片肽释放使内阿片肽释放 镇痛镇痛临床应用临床应用1. 适于治疗中度高血压，适于治疗中度高血压，常用于其它药常用于其它药无
17、效时，无效时，可可 用于高血压长期治疗。用于高血压长期治疗。与利尿药合用治疗重度高血压。与利尿药合用治疗重度高血压。2. 口服可预防偏头痛或戒毒口服可预防偏头痛或戒毒不良反应不良反应口干、便秘、嗜睡、眩晕、恶心、心动过缓等口干、便秘、嗜睡、眩晕、恶心、心动过缓等二、血管平滑肌扩张药二、血管平滑肌扩张药1. 直接舒张血管药直接舒张血管药硝普钠（硝普钠（Sodium nitroprusside） NO血管平滑肌内血管平滑肌内cGMP血管血管扩张扩张 （舒张小动脉、小静脉）。（舒张小动脉、小静脉）。 口服不吸收，静脉滴注作用强大、迅口服不吸收，静脉滴注作用强大、迅速、短暂。见光易被破坏，新鲜配制，速
18、、短暂。见光易被破坏，新鲜配制，避光保存。避光保存。 用于高血压急症（如高血压危象，高用于高血压急症（如高血压危象，高血压脑病）；难治性心力衰竭血压脑病）；难治性心力衰竭。 不良反应：不良反应： 过度降压过度降压心悸、头痛、心悸、头痛、呕吐。呕吐。 体位性低血压体位性低血压 毒性低毒性低CN- antihypertensive drugantihypertensive drug肼屈嗪（肼屈嗪（Hydralazine，肼苯哒嗪肼苯哒嗪 ） 直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉，降直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉，降低外周阻力低外周阻力血压血压 。 口服吸收好，作用强，反射性心率口服吸收好，作用强，反射性
19、心率。适。适于中、重度高血压。于中、重度高血压。 不良反应：不良反应： 心悸、头痛心悸、头痛诱发心肌缺血、心绞痛、心诱发心肌缺血、心绞痛、心衰；衰； 长期大量使用可引起红斑性狼疮样综合症。长期大量使用可引起红斑性狼疮样综合症。 antihypertensive drugantihypertensive drug三、神经节阻断药：三、神经节阻断药： 阻断交感神经节而发挥强而快阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药美加明代表药美加明 Mecamylamine. 樟磺咪芬樟磺咪芬四
20、、四、1 受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪药理作用药理作用降压作用：降压作用： 选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜1受体受体小动脉、小静小动脉、小静脉扩张脉扩张前后负荷均前后负荷均 血压血压。改善脂质代谢：改善脂质代谢： 可增加可增加HDL 冠脉病变减轻。冠脉病变减轻。 临床应用临床应用1. 适于各型高血压；适于各型高血压；2. 充血性心力衰竭充血性心力衰竭不良反应不良反应首剂现象：首剂现象： 体位性低血压体位性低血压 预防：首次用量预防：首次用量 0.5 mg，睡前服用，一周后逐渐加量。睡前服用，一周后逐渐加量。五五、去甲肾上腺素能神经末梢药阻滞药、去甲肾上腺素能神经末梢药阻滞药 利血平利
21、血平 ：1.作用温和、缓慢而持久，静脉注作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、因可引起抑郁症，单独应射作用强、快、因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。片。2.降压机制是选择性对交感神经末梢中降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。而发挥作用。 第四节第四节 新型抗高血压药物新型抗高血压药物钾通开放药（钾外流促进药）钾通开放药（钾外流促进药） 促进促进ATP敏感性钾通道开放敏感性钾通道开放K+
22、外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化阻止阻止VOC(+)抑制钙抑制钙内流；内流； 促进促进Na+-Ca2+交换交换钙外流钙外流； 钙库摄钙库摄Ca2+，释放释放Ca2+ ；细胞内钙细胞内钙血管松弛血管松弛 外周阻力外周阻力血压血压，主要，主要用于轻、中度用于轻、中度 HT如：米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔如：米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔抗高血压药物的应用抗高血压药物的应用一、根据高血压程度选药一、根据高血压程度选药二、根据合并症选药二、根据合并症选药 伴消化性溃疡：伴消化性溃疡：可乐定可乐定，禁，禁利血平利血平 伴精神抑郁者：不宜用伴精神抑郁者：不宜用利血平利血平 并并HF、心脏扩大：不宜用普萘洛尔
23、心脏扩大：不宜用普萘洛尔 并肾功能不全：卡托普利、哌唑嗪、硝苯地平并肾功能不全：卡托普利、哌唑嗪、硝苯地平 并支气管哮喘：不宜用普萘洛尔并支气管哮喘：不宜用普萘洛尔 并糖尿病或痛风：不用氢氯噻嗪并糖尿病或痛风：不用氢氯噻嗪 并冠心病并冠心病/心绞痛：普萘洛尔、硝苯地平心绞痛：普萘洛尔、硝苯地平 并心律失常：普萘洛尔并心律失常：普萘洛尔第四节第四节 高血压药物治疗的新概高血压药物治疗的新概（一）终生治疗与有效治疗（一）终生治疗与有效治疗 不同时日数次测压不同时日数次测压 150/95mmHg； 如如 140/90mmHg加一项危险因素：老年，加一项危险因素：老年，吸烟，肥胖，高血脂，少活动，糖尿病。吸烟，肥胖，高血脂，少活动，糖尿病。 目标血压：目标血压：138/83mmHg. 终生服药。终生服药。 （二）保护靶器官：心，肾，小血管（二）保护靶器官：心，肾，小血管（三）保持血压平稳 使用长效制剂 （四）联合用药 利尿药， -受体阻断药，钙拮抗药，血受体阻断药，钙拮抗药，血管紧张素管紧张素转换酶抑制药可两两合用。转换酶抑制药可两两合用。药药 理理 学学
