1、常见急腹症的诊治要点常见急腹症的诊治要点眉山三医院肿瘤医院 伍洪彬急腹症急腹症v定义：定义：v 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，具有急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，具有发病急、进展快、变化多、病情严重而复杂，需发病急、进展快、变化多、病情严重而复杂，需要紧急处理等为特点的急性疾病的总称。要紧急处理等为特点的急性疾病的总称。急腹症急腹症v分类：分类：v 可分为内科、外科、妇产科、儿科急腹症，可分为内科、外科、妇产科、儿科急腹症，其中以外科急腹症最急迫、最常见。其中以外科急腹症最急迫、最常见。v 外科急腹症又分为感染性、出血性、梗阻性外科急腹症又分为感染性、出血性、梗阻性和缺血性四大类。和缺血
2、性四大类。急腹症急腹症v病情判断病情判断v 急腹症的临床表现特征反映着有关内脏病理变急腹症的临床表现特征反映着有关内脏病理变化的实质。因此，在进行病情评估时，要注意病史，化的实质。因此，在进行病情评估时，要注意病史，腹痛及伴随症状、体征、辅助检查等方面的特征以腹痛及伴随症状、体征、辅助检查等方面的特征以及动态变化，这对了解急腹症的原因及严重程度，及动态变化，这对了解急腹症的原因及严重程度，从而进一步明确诊断，制订治疗方案提供参考依据。从而进一步明确诊断，制订治疗方案提供参考依据。(一)病史v 收集病史资料，并对资料进行全面分析是正确评估和诊断急收集病史资料，并对资料进行全面分析是正确评估和诊断
3、急腹症的一个重要前提。腹症的一个重要前提。 v 1 1一般情况一般情况 如年龄、性别、住地往往能提供有关发病线如年龄、性别、住地往往能提供有关发病线索。索。v 如急性阑尾炎、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等以青壮年多见；如急性阑尾炎、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等以青壮年多见；v 幼儿期则以肠套叠、蛔虫性肠梗阻为常见；幼儿期则以肠套叠、蛔虫性肠梗阻为常见；v 而急性胆囊炎、胆石症等则以中、老年多见；而急性胆囊炎、胆石症等则以中、老年多见；v 异位妊娠破裂则仅发生于已婚的生育期女性；异位妊娠破裂则仅发生于已婚的生育期女性；v 胃肠道急腹症男性居多，胃肠道急腹症男性居多，v 而胆、胰腺疾患则以女性为主。而胆
4、、胰腺疾患则以女性为主。v 在我国南方和沿海地区以胆石病最常见，在我国南方和沿海地区以胆石病最常见，v 而在我国农村，以蛔虫病有关的急腹症居多。而在我国农村，以蛔虫病有关的急腹症居多。(一)病史v2 2既往史既往史 了解病人以往的病史和手术史有助于了解病人以往的病史和手术史有助于为腹痛诊断和治疗提供重要依据，如上消化道出为腹痛诊断和治疗提供重要依据，如上消化道出血患者往往有肝硬化和门静脉高压病史；粘连性血患者往往有肝硬化和门静脉高压病史；粘连性肠梗阻患者往往有腹部手术史等。肠梗阻患者往往有腹部手术史等。v3 3现病史现病史 详细了解腹痛的诱因，发生的时间、详细了解腹痛的诱因，发生的时间、始发部
5、位、腹痛性质、伴发症状等，对急腹症的始发部位、腹痛性质、伴发症状等，对急腹症的诊断与鉴别诊断很有帮助。如饱食或酗酒后突发诊断与鉴别诊断很有帮助。如饱食或酗酒后突发剧烈上腹痛、呕吐，应考虑急性胃炎或胰腺炎；剧烈上腹痛、呕吐，应考虑急性胃炎或胰腺炎；外伤后突然发生的腹痛，应考虑有腹内脏器的损外伤后突然发生的腹痛，应考虑有腹内脏器的损伤等。伤等。( (二二) ) 症症 状状v1 1腹痛腹痛v (1)(1)腹痛的部位腹痛的部位 一般来说，腹痛最初出现和一般来说，腹痛最初出现和最显著的部位，大多数是病变所在的部位。如急性最显著的部位，大多数是病变所在的部位。如急性阑尾炎发生在右下腹部，急性胆囊炎疼痛多发
6、生于阑尾炎发生在右下腹部，急性胆囊炎疼痛多发生于上腹部等。但临床常见的腹痛部位与病变部位也可上腹部等。但临床常见的腹痛部位与病变部位也可能不一致，如阑尾炎的腹痛，最初可在上腹部或脐能不一致，如阑尾炎的腹痛，最初可在上腹部或脐周围，数小时后才转移至右下腹；小肠及其系膜的周围，数小时后才转移至右下腹；小肠及其系膜的病变，其疼痛可放射至腰部等。病变，其疼痛可放射至腰部等。( (二二) ) 症症 状状( (二二) ) 症症 状状v(2)(2)腹痛的性质腹痛的性质 通常可反应腹内脏器病变的类型或性质，通常可反应腹内脏器病变的类型或性质，常见以下几种类型：常见以下几种类型：v阵发性绞痛：疼痛突然发生，在短
7、时间内达高峰，持阵发性绞痛：疼痛突然发生，在短时间内达高峰，持续一定时间后可自行缓解，但间歇一定时间又可反复发续一定时间后可自行缓解，但间歇一定时间又可反复发作。提示空腔脏器发生梗阻或痉挛，如肠梗阻、胆石症作。提示空腔脏器发生梗阻或痉挛，如肠梗阻、胆石症和泌尿系结石等。和泌尿系结石等。v持续性疼痛：腹痛呈持续性，表明腹膜或腹内脏器有持续性疼痛：腹痛呈持续性，表明腹膜或腹内脏器有炎症或伴有缺血性改变。若为持续性钝痛或胀痛，则多炎症或伴有缺血性改变。若为持续性钝痛或胀痛，则多见于麻痹性肠梗阻；若为持续性锐痛，可能为壁层腹膜见于麻痹性肠梗阻；若为持续性锐痛，可能为壁层腹膜受到炎症或化学性刺激所致；若
8、持续性腹痛伴有阵发性受到炎症或化学性刺激所致；若持续性腹痛伴有阵发性加重，表明炎症同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍。加重，表明炎症同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍。( (二二) ) 症症 状状v刀割样疼痛：系消化液的化学刺激作用于腹膜刀割样疼痛：系消化液的化学刺激作用于腹膜而引起的剧痛，多见于穿孔性急腹症。如溃疡病而引起的剧痛，多见于穿孔性急腹症。如溃疡病穿孔、胆囊穿孔、出血性胰腺炎等。穿孔、胆囊穿孔、出血性胰腺炎等。v钻顶样疼痛：见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病。钻顶样疼痛：见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病。v烧灼样腹痛：为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致。烧灼样腹痛：为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致。( (
9、二二) ) 症症 状状v(3)(3)腹痛的程度腹痛的程度 腹痛的程度能反应病变严重程度，但影腹痛的程度能反应病变严重程度，但影响腹痛因素很多，如刺激物的强度、病变性质、年龄、性响腹痛因素很多，如刺激物的强度、病变性质、年龄、性别的及对疼痛的耐受性等等。别的及对疼痛的耐受性等等。v一般而言，炎性病变引起腹痛较轻，病人能够忍受；消化一般而言，炎性病变引起腹痛较轻，病人能够忍受；消化道穿孔所致酸性或碱性胃肠液强烈刺激引起的腹痛剧烈，道穿孔所致酸性或碱性胃肠液强烈刺激引起的腹痛剧烈，呈刀割样，病人难以忍受，常拒按腹部；空腔脏器痉挛或呈刀割样，病人难以忍受，常拒按腹部；空腔脏器痉挛或梗阻、扭转、嵌顿、绞
10、窄等所致腹痛呈剧烈的绞痛，如胆梗阻、扭转、嵌顿、绞窄等所致腹痛呈剧烈的绞痛，如胆绞痛等。绞痛等。v但临床上常见腹痛的程度与病变的轻重不完全一致，如胆但临床上常见腹痛的程度与病变的轻重不完全一致，如胆道蛔虫病，没有或仅有轻微的器质性损害，但病人表现剧道蛔虫病，没有或仅有轻微的器质性损害，但病人表现剧烈疼痛；老年人急腹症，由于反应性低，往往腹痛不明显。烈疼痛；老年人急腹症，由于反应性低，往往腹痛不明显。因此，对腹痛程度必须动态观察。因此，对腹痛程度必须动态观察。( (二二) ) 症症 状状v(4)(4)腹痛放射性腹痛放射性 放射性疼痛是某些疾病的特放射性疼痛是某些疾病的特征。由于内脏病变，刺激神经
11、末梢而在脊髓征。由于内脏病变，刺激神经末梢而在脊髓的相应节段出现疼痛，如胆囊炎可放射至右的相应节段出现疼痛，如胆囊炎可放射至右肩部；输尿管结石可放射至腹股沟区及大腿肩部；输尿管结石可放射至腹股沟区及大腿内侧等。内侧等。( (二二) ) 症症 状状v2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 常在腹痛发生后不久出现。常见有常在腹痛发生后不久出现。常见有反射性恶心、呕吐，如急腹症的早期呕吐物为胃内容，反射性恶心、呕吐，如急腹症的早期呕吐物为胃内容，梗阻性呕吐系肠内容物通过受阻所引起，如急性肠梗梗阻性呕吐系肠内容物通过受阻所引起，如急性肠梗阻。在评估恶心、呕吐时，需注意以下方面：阻。在评估恶心、呕吐时，需注意以下方
12、面：v(1)(1)恶心、呕吐程度恶心、呕吐程度 恶心、呕吐轻重常能反映腹部恶心、呕吐轻重常能反映腹部病变的严重程度。腹腔病变轻，可无恶心、呕吐，或病变的严重程度。腹腔病变轻，可无恶心、呕吐，或仅有恶心；腹腔病变重，恶心、呕吐亦重，有时还可仅有恶心；腹腔病变重，恶心、呕吐亦重，有时还可出现频频干呕，这是一种危险征象出现频频干呕，这是一种危险征象。( (二二) ) 症症 状状v(2)(2)呕吐物的性状呕吐物的性状 反射性呕吐其呕吐物内容多为反射性呕吐其呕吐物内容多为胃内容物；若梗阻性呕吐，则含有胆汁或粪样物胃内容物；若梗阻性呕吐，则含有胆汁或粪样物等；上消化道出血病人呕吐物为褐色；胆道蛔虫等；上消
13、化道出血病人呕吐物为褐色；胆道蛔虫可有呕吐蛔虫现象。可有呕吐蛔虫现象。 v(3)(3)呕吐与其他症状的关系呕吐与其他症状的关系 幽门梗阻病人常于呕幽门梗阻病人常于呕吐后感腹痛缓解；而胆道疾患则在呕吐后仍不见吐后感腹痛缓解；而胆道疾患则在呕吐后仍不见腹痛减轻。腹痛减轻。( (二二) ) 症症 状状v3 3腹胀腹胀 腹胀是急腹症一个常见症状和体征。临床上腹胀是急腹症一个常见症状和体征。临床上多见全腹胀，也有局限性腹胀。局限性腹胀表明病变局多见全腹胀，也有局限性腹胀。局限性腹胀表明病变局限于腹腔中的某一部位，如上腹胀多为胃十二指肠梗阻，限于腹腔中的某一部位，如上腹胀多为胃十二指肠梗阻，中下腹胀或左右
14、不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、中下腹胀或左右不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等。肠扭转等。v4 4排便异常排便异常 排便异常为便秘、腹泻、便血、停止排排便异常为便秘、腹泻、便血、停止排便等。如先天性巨结肠症，肠壁肌肉萎缩无力所致的便便等。如先天性巨结肠症，肠壁肌肉萎缩无力所致的便秘；急性腹膜炎肠麻痹所致便秘等；腹腔脏器炎症伴腹秘；急性腹膜炎肠麻痹所致便秘等；腹腔脏器炎症伴腹泻，应考虑盆腔脓肿形成；肛门停止排便为肠梗阻典型泻，应考虑盆腔脓肿形成；肛门停止排便为肠梗阻典型症状；血便常提示急性坏死性肠炎、肠套迭、绞窄性肠症状；血便常提示急性坏死性肠炎、肠套迭、绞窄性肠梗阻、肠肿瘤等。梗阻
15、、肠肿瘤等。( (二二) ) 症症 状状v5 5排尿异常排尿异常 主要有尿量、尿色与排泄异常。少主要有尿量、尿色与排泄异常。少尿或无尿见于肾盂或输尿管结石的尿路梗阻；根尿或无尿见于肾盂或输尿管结石的尿路梗阻；根据泌尿系梗阻的程度有尿频、尿潴留、血尿、脓据泌尿系梗阻的程度有尿频、尿潴留、血尿、脓尿，见于泌尿系结石等。尿，见于泌尿系结石等。v6 6黄疸黄疸 外科急腹症中常见的为梗阻性黄疸，如外科急腹症中常见的为梗阻性黄疸，如胆囊炎、胆石病、壶腹周围癌等。胆囊炎、胆石病、壶腹周围癌等。v7 7发热、寒战发热、寒战 急性腹痛伴寒战，首先应考虑腹急性腹痛伴寒战，首先应考虑腹腔内细菌性感染，如急性阑尾炎、
16、腹腔脏器脓肿。腔内细菌性感染，如急性阑尾炎、腹腔脏器脓肿。间歇性发热、寒战提示急性胆囊炎或胆道感染等。间歇性发热、寒战提示急性胆囊炎或胆道感染等。( (三三) )腹部检查腹部检查v1 1视诊视诊 观察腹壁有无手术切口瘢痕、肠蠕动波，腹式观察腹壁有无手术切口瘢痕、肠蠕动波，腹式呼吸运动是否受限。全腹膨胀多为肠梗阻、腹膜炎；局呼吸运动是否受限。全腹膨胀多为肠梗阻、腹膜炎；局部隆起可能为肠扭转，肠肿瘤等；出现肠型及蠕动波提部隆起可能为肠扭转，肠肿瘤等；出现肠型及蠕动波提示有肠梗阻。示有肠梗阻。v2 2触诊触诊 在诊断急腹症中占非常重要的地位。检查时要在诊断急腹症中占非常重要的地位。检查时要从腹部不痛
17、的区域开始，逐渐移向痛点，由浅入深，主从腹部不痛的区域开始，逐渐移向痛点，由浅入深，主要了解患者有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，要了解患者有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，同时注意腹痛的：部位、范围、程度等，以及有无腹内同时注意腹痛的：部位、范围、程度等，以及有无腹内肿块及其包块所在部位、形状、大小、性质等特点。局肿块及其包块所在部位、形状、大小、性质等特点。局限性腹壁压痛或局限性压痛、反跳痛和肌紧张，表示病限性腹壁压痛或局限性压痛、反跳痛和肌紧张，表示病变局限；弥漫性压痛、反跳痛与肌紧张，表示病变广泛变局限；弥漫性压痛、反跳痛与肌紧张，表示病变广泛或弥漫性腹膜炎。或弥漫性腹膜炎。(
18、 (三三) )腹部检查腹部检查( (三三) )腹部检查腹部检查v 3 3叩诊叩诊 叩诊主要了解腹胀、肝浊音界消失及移动性浊音的叩诊主要了解腹胀、肝浊音界消失及移动性浊音的情况。叩诊鼓音，提示胃肠道胀气或有气腹如急性肠梗阻；情况。叩诊鼓音，提示胃肠道胀气或有气腹如急性肠梗阻；若肝浊音界缩小或消失，常见于胃肠道穿孔；若腹腔内积液若肝浊音界缩小或消失，常见于胃肠道穿孔；若腹腔内积液或积血在或积血在500ml500ml以上，可叩出移动性浊音。以上，可叩出移动性浊音。v 4. 4. 听诊听诊 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失( (要求每次听诊要求每次听诊3-53-5分钟分钟) )是肠麻是肠麻痹的特征，常
19、见于急性腹膜炎；肠鸣音亢进、气过水声是肠痹的特征，常见于急性腹膜炎；肠鸣音亢进、气过水声是肠蠕动增强或肠梗阻的表现；肠鸣音由亢进转为减弱以至消失，蠕动增强或肠梗阻的表现；肠鸣音由亢进转为减弱以至消失，提示肠管已有绞窄或坏死。提示肠管已有绞窄或坏死。v 5 5直肠与盆腔检查直肠与盆腔检查 直肠指检是判断急腹症病因及病情变化直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。急性阑尾炎、盆腔脓肿时直肠指检可的简易而有效的方法。急性阑尾炎、盆腔脓肿时直肠指检可发现触痛、包块现象；低位性肠梗阻，可以发现梗阻的原因发现触痛、包块现象；低位性肠梗阻，可以发现梗阻的原因如肿块、狭窄等。若盆腔检查子宫颈有举
20、痛、后穹窿饱满，如肿块、狭窄等。若盆腔检查子宫颈有举痛、后穹窿饱满，尤其是后穹窿穿刺抽出不凝血时，多为宫外孕破裂。尤其是后穹窿穿刺抽出不凝血时，多为宫外孕破裂。( (三三) )腹部检查腹部检查( (四四) )辅助检查辅助检查v1 1实验室检查实验室检查 包括血常现、尿常规、大便常规、血细包括血常现、尿常规、大便常规、血细胞压积、尿三胆、血清电解质、血清酶学、隐血试验、肝、胞压积、尿三胆、血清电解质、血清酶学、隐血试验、肝、肾功能等检查。红细胞与白细胞及其分类的计数，对出血肾功能等检查。红细胞与白细胞及其分类的计数，对出血性及炎症性急腹症诊断有一定帮助；血红蛋白和红细胞计性及炎症性急腹症诊断有一
21、定帮助；血红蛋白和红细胞计数降低常提示腹腔内出血；白细胞及中性粒细胞汁数增高数降低常提示腹腔内出血；白细胞及中性粒细胞汁数增高程度多与腹腔感染呈正比，但在老年及病情危重者可能降程度多与腹腔感染呈正比，但在老年及病情危重者可能降低。对疑有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，应测定血清低。对疑有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，应测定血清转氨酶；而血尿淀粉酶测定，对诊断急性胰腺炎有一定帮转氨酶；而血尿淀粉酶测定，对诊断急性胰腺炎有一定帮助；腹部外伤出现腰痛伴血尿，可确定肾挫伤；肾绞痛伴助；腹部外伤出现腰痛伴血尿，可确定肾挫伤；肾绞痛伴血尿则多存肾结石；大便隐血试验阳性，则怀疑上消化道血尿则多存肾结石；大便隐
22、血试验阳性，则怀疑上消化道出血；严重急腹症病人一般都有水、电解质紊乱；肝、肾出血；严重急腹症病人一般都有水、电解质紊乱；肝、肾功能及电解质的测定均有重要的诊断价值。功能及电解质的测定均有重要的诊断价值。( (四四) )辅助检查辅助检查2 2影像学检查影像学检查v (1)X(1)X线检查线检查 有胸部透视，腹部透视和腹部平片。有胸部透视，腹部透视和腹部平片。胸透可检查从肺及膈肌的位置运动及胸膜的反应情况；胸透可检查从肺及膈肌的位置运动及胸膜的反应情况；腹透或腹部平片，可观察到有无肠管积气、肠管积液腹透或腹部平片，可观察到有无肠管积气、肠管积液以及膈下有无游离气体。胃肠穿孔，以及膈下有无游离气体。
23、胃肠穿孔，X X线下可见腹腔线下可见腹腔内有游离气体，肠管充气扩张并出现液平面为机械性内有游离气体，肠管充气扩张并出现液平面为机械性肠梗阻的特点；肝、脾、肾破裂患者，肠梗阻的特点；肝、脾、肾破裂患者，X X线下可见脏线下可见脏器的局部阴影扩大、膈肌升高或运动减弱等。器的局部阴影扩大、膈肌升高或运动减弱等。正常腹部平片正常腹部平片气腹征气腹征注：注：50ml以上的气体以上的气体X线才能发线才能发现现气腹征气腹征( (四四) )辅助检查辅助检查v(2)B(2)B超检查超检查 对肝、胆胰疾患、腹腔肿块等的诊断对肝、胆胰疾患、腹腔肿块等的诊断有很大帮助。有很大帮助。v(3)(3)内镜检查内镜检查 主要
24、包括纤维胃镜、十二指肠镜等，主要包括纤维胃镜、十二指肠镜等，对胃、十二指肠及结肠的出血、肿瘤有很大诊断价对胃、十二指肠及结肠的出血、肿瘤有很大诊断价值。值。v(4)(4)其他其他 如如ERCP(ERCP(逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影) )、PTC(PTC(经皮肝经皮肝穿刺胆道造影穿刺胆道造影) )及及PTCD(PTCD(引流术引流术) )可分别用于胰、肝、可分别用于胰、肝、胆疾病的诊断；胆疾病的诊断；CTCT、MRIMRI也越来越多应用于急腹症也越来越多应用于急腹症的诊断；选择性血管造影，对于提高炎症疾病、消的诊断；选择性血管造影，对于提高炎症疾病、消化道出血、腹部外伤等急腹症诊断提供帮助。化
25、道出血、腹部外伤等急腹症诊断提供帮助。胆囊结石胆囊结石消化性溃疡消化性溃疡( (四四) )辅助检查辅助检查v 3.3.腹腔穿刺及灌洗腹腔穿刺及灌洗 对原因不明的腹膜炎，或需进一步确定腹腔积对原因不明的腹膜炎，或需进一步确定腹腔积液、积脓的多少、性质等，可进行腹腔穿刺。对腹穿无结果的急性液、积脓的多少、性质等，可进行腹腔穿刺。对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤，可进行腹腔灌洗。通过灌洗引出液的性质、性腹膜炎、腹部损伤，可进行腹腔灌洗。通过灌洗引出液的性质、性状可得到有重要价值的评估资料。状可得到有重要价值的评估资料。v 阳性指标：阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液穿刺或
26、灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.10.110101212/L (10/L (105 5/mm/mm3 3) )，或白细胞大于，或白细胞大于0.50.510109 9/L(500/L(500个个/mm/mm3 3) )； 淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位（索氏单位（100100 /L/L）；）； 灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。腹腔穿刺腹腔穿刺( (五五) )鉴别诊断鉴别诊断各科急腹症的特点各科急腹症的特点v 1 1外科急腹症的特点外科急腹症的特点v(1)(1)一般先有腹痛，然后出现消化道及其他伴随症状，一般先有腹痛，然后出现消
27、化道及其他伴随症状，如恶心、呕吐、发热等。如恶心、呕吐、发热等。v(2)(2)腹痛定位准确，性质明显，特别是当出现固定性腹痛定位准确，性质明显，特别是当出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张时，表示腹膜已受到刺激，压痛、反跳痛和肌紧张时，表示腹膜已受到刺激，是诊断外科急腹症的重要依据。是诊断外科急腹症的重要依据。v 2 2内科腹痛内科腹痛v(1)(1)一般先有发热、头痛、胸痛、气促等症状，后出一般先有发热、头痛、胸痛、气促等症状，后出现腹痛或消化道症状。现腹痛或消化道症状。v(2)(2)腹痛多无固定部位，无反跳痛和肌紧张。腹痛多无固定部位，无反跳痛和肌紧张。( (五五) )鉴别诊断鉴别诊断3 3妇科腹
28、痛妇科腹痛v(1)(1)腹痛以中、下腹部为主，并向会阴部放射，多伴腹痛以中、下腹部为主，并向会阴部放射，多伴有不规则阴道流血、分泌物增多、内出血等症状。有不规则阴道流血、分泌物增多、内出血等症状。双合诊检查有下腹部压痛和宫颈举痛。双合诊检查有下腹部压痛和宫颈举痛。v(2)(2)腹痛与月经周期或生育史有关。腹痛与月经周期或生育史有关。v(3)(3)妇科检查及后穹隆穿刺有助于确诊。妇科检查及后穹隆穿刺有助于确诊。4 4儿科腹痛儿科腹痛v(1)(1)全身反应重，往往出现高热、抽搐等。全身反应重，往往出现高热、抽搐等。 v(2)(2)持续腹胀、反复呕吐和阵发性哭闹为主要表现，持续腹胀、反复呕吐和阵发性
29、哭闹为主要表现，腹部体征不明显。腹部体征不明显。v(3)(3)病情发展快，易引起脱水、酸中毒或休克。病情发展快，易引起脱水、酸中毒或休克。v常见外科急腹症的诊常见外科急腹症的诊治要点治要点炎性急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎最常见急腹症最常见急腹症v症状：症状：腹痛腹痛持续性隐痛持续性隐痛胀痛剧痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快全身症乏力、发热、心率快v体征：体征：右下腹局限压痛右下腹局限压痛重要体征重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定右下腹包快边界不清、固定
30、 体温升高体温升高炎性急腹症v超声波检查：超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿阑尾肿大或周围脓肿v实验室检查：实验室检查：血常规白细胞计数升高血常规白细胞计数升高v分型：分型： 急性单纯性阑尾炎：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻局限隐痛、体征轻 急性化脓性阑尾炎：急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高局限肌紧张、发热、白血球升高 急性坏疽性阑尾炎：急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高痛、肌紧张、高热、白血球升高 急性穿孔性阑尾炎：急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧
31、全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张张 阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固右下腹局限性包快、边界不清、固定定炎性急腹症治治 疗疗 手术治疗：确定诊断、手术治疗：确定诊断、 早期行阑尾切除术早期行阑尾切除术v非手术疗法：非手术疗法：单纯性急性阑尾炎单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿v手术疗法：手术疗法： 化脓性急性阑尾炎化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎阑尾阑尾阑尾切口阑尾切口腔镜下的阑尾腔镜下的阑尾炎性急腹症v急性胆囊炎急性胆囊炎发病因素发病因素：胆石化学性作用胆石化学性作用 细菌继发性感染细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌
32、、肠球菌致病菌大肠杆菌、肠球菌v临床：临床：女性多见：女性多见： 突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊征阳性，可扪及肿大胆囊炎性急腹症v实验室：实验室：血常规：白细胞升高血常规：白细胞升高v超声波超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波胆囊内结石回声波v治疗：治疗： 手术治疗：手术治疗： 适应症：发病适应症：发病7272小时之内，有胆石小时之内，有胆石 存
33、在，反复发作性急性胆囊炎存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术术式：胆囊切除术 非手术疗法：非手术疗法： 适应症：急性胆囊炎早期适应症：急性胆囊炎早期 发病发病7272小时以上的急性胆囊炎小时以上的急性胆囊炎炎性急腹症v 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎v发病因素：发病因素：胆管结石胆管结石 致病菌：大肠杆菌、致病菌：大肠杆菌、 变形杆菌、肠球菌变形杆菌、肠球菌v临床：临床：发病急、病情重、发展快发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、急性病容，右上腹压痛、 腹膜刺激征腹膜刺激征 绞痛、寒战高热绞痛、寒战高热 黄疸黄疸 夏科夏科Charcor三联征三联征 绞痛、寒战高热
34、、黄疸绞痛、寒战高热、黄疸. 休克、昏迷休克、昏迷 雷诺雷诺eynolas五联症五联症炎性急腹症v实验室检查：血常规：白细胞升高，实验室检查：血常规：白细胞升高， 中性高、血小板减少中性高、血小板减少v超声波检查超声波检查实用性检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张胆管扩张 v治疗：治疗： 原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：术前准备：6 6小时内抗菌素联合应用小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓手术：胆总管切开减压排脓“TT管引流管引流胆石症胆石症炎性急
35、腹症急性胰腺炎急性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎v临床：临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身全身: : 发热、寒战、黄疸、血性腹水发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷炎性急腹症v实验室检查：血淀粉酶升高实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl
36、500u/dl 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高300u/dl300u/dl 血清脂肪酶升高血清脂肪酶升高300u/dl300u/dl 血白细胞升高、血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低血糖升高、血钙降低vX X线检查：腹片：肠胀气线检查：腹片：肠胀气 膈升高膈升高v超声波：确定诊断超声波：确定诊断v治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、 补液、解痉止痛、抗生素补液、解痉止痛、抗生素v手术疗法：引流手术疗法：引流胰腺胰腺炎性急腹症v急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾v 痢疾杆菌引起肠道传染病痢疾杆菌引起肠道传染病v临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热临床：持续性腹痛、阵发性加
37、重、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清感染中毒性休克、神志不清v血血: : 白细胞增高白细胞增高v便：有脓细胞、红细胞、培养便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌痢疾杆菌v治疗：抗生素治疗：抗生素 抗休克抗休克 传染卡片传染卡片炎性急腹症v 急性出血性肠炎急性出血性肠炎v 急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠多发于空肠、回肠v 临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便腥臭味血便 腹胀、
38、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克全身中毒性休克v 治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、 抗生素联合应用、抗休克抗生素联合应用、抗休克v 手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死肠坏死 肠道大出血肠道大出血 肠梗阻肠梗阻穿孔性急腹症v溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔v 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎v临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容， 强迫性体位强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐面色苍白、冷汗
39、、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、 板样腹肌强直板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、 肠鸣音消失肠鸣音消失穿孔性急腹症vX X线检查：线检查：立位腹片立位腹片: :膈下游离气体膈下游离气体v超声检查：超声检查：腹腔积液腹腔积液v腹腔穿刺：腹腔穿刺：胃内容物胃内容物v治疗：治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、非手术治疗：适应：一般状态良好、 病史短、症状轻、体征轻、病史短、症状轻、体征轻、 空腹穿孔、腹腔积液少空腹穿孔、腹腔积液少v手术：手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、
40、非手术治疗非手术治疗6 6小时病情加重小时病情加重 单纯穿孔修补术单纯穿孔修补术 胃大部切除术胃大部切除术穿孔性急腹症v急性阑尾炎穿孔急性阑尾炎穿孔v 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎v 急性阑尾炎发作史急性阑尾炎发作史v腹痛：持续性右下腹痛腹痛：持续性右下腹痛全腹痛全腹痛v 全腹压痛、反跳痛、肌紧张全腹压痛、反跳痛、肌紧张v 发热、血白细胞升高发热、血白细胞升高v治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔穿孔性急腹症v肠穿孔肠穿孔v 迟发性化脓性腹膜炎迟发性化脓性腹膜炎v 肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转 缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴缺血性肠坏死、
41、肠伤寒、肠阿米巴v 肠穿孔性腹膜炎肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显腹膜炎表现不明显 肠液为中性液肠液为中性液 发病发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎小时后出现化脓性腹膜炎v 全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失v治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔梗阻性急腹症v急性粘连性肠梗阻急性粘连性肠梗阻v 腹腔手术腹腔手术, , 感染、创伤、出血、异物史感染、创伤、出血、异物史v 多见于小肠梗阻多见于小肠梗阻v 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重v 恶心、呕吐、停止排气排便恶心、呕吐、停止排气排便v 高位梗阻以频繁、呕
42、吐为主高位梗阻以频繁、呕吐为主v 低位梗阻以明显腹胀为主低位梗阻以明显腹胀为主v 体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声肠鸣音亢进、气过水声v X线：立位腹片：多个液气平段、肠型线：立位腹片：多个液气平段、肠型v 治疗：单纯性治疗：单纯性动态观察治疗动态观察治疗 24小时不缓解小时不缓解手术治疗手术治疗 绞窄性绞窄性手术治疗手术治疗小肠梗阻小肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻梗阻性急腹症v肠套叠肠套叠v 回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠v 多见于回盲部套叠多见于回盲部套叠v 多发于小儿多发于小
43、儿v腹痛腹痛阵发性加重阵发性加重v血便血便果酱样便果酱样便v腹块腹块腊肠样肿物腊肠样肿物v X线钡剂灌肠呈杯口样改变线钡剂灌肠呈杯口样改变v治疗：灌肠复位治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术手术复位固定或肠切除术肠套叠肠套叠杯口征梗阻性急腹症v嵌顿性腹外疝嵌顿性腹外疝v 多见腹股沟斜疝、股疝多见腹股沟斜疝、股疝v临床临床: : 疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛 肿块不能还纳、发硬、触痛肿块不能还纳、发硬、触痛 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀v治疗：手术治疗治疗：手术治疗防止疝内容物坏死防止疝内容物坏死 绞窄疝绞窄疝立即手术立即手术v扭转性急腹症扭转性急腹症v 肠扭转
44、肠扭转 肠系膜扭转肠系膜扭转 脏器扭转脏器扭转扭转性急腹症v肠扭转肠扭转v 急性机械性完全性肠梗阻急性机械性完全性肠梗阻扭转性急腹症v急性小肠扭转急性小肠扭转v青壮年青壮年v 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主v 持续性阵发加重，频繁呕吐持续性阵发加重，频繁呕吐v 腹部压痛，触及扩张肠袢腹部压痛，触及扩张肠袢v X 线：多种形态卷曲肠袢线：多种形态卷曲肠袢小肠扭转小肠扭转香蕉征花瓣征小肠扭转小肠扭转“8”字形同心圆扭转性急腹症v急性乙状结肠扭转急性乙状结肠扭转v 老年人老年人v临床临床: : 突发剧烈腹部绞痛突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不
45、明显明显腹胀、呕吐不明显vX片：片： 马蹄状巨大双腔充气肠袢马蹄状巨大双腔充气肠袢v治疗治疗: : 钡剂灌肠：扭转复位钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术肠切除术扭转性急腹症v肠系膜扭转肠系膜扭转v先天性发育不良先天性发育不良v 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转以肠系膜上动脉为轴心发生扭转v 肠血循环障碍肠血循环障碍肠广泛坏死肠广泛坏死v 阵发性腹部绞痛阵发性腹部绞痛v 频繁呕吐频繁呕吐v 腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便v 治疗：手术治疗治疗：手术治疗肠系膜扭转肠系膜扭转肠系膜扭转肠系膜扭转扭转性急腹症v内脏扭转内脏扭转v少见病少见病v多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转多见于胃扭转、脾
46、扭转、肾扭转v先天性发育障碍先天性发育障碍v后天性病变后天性病变 v 腹部绞痛伴有相应症状腹部绞痛伴有相应症状v超声波检查超声波检查vCT检查检查v手术治疗手术治疗v结石性急腹症结石性急腹症v胆道结石、尿路结石胆道结石、尿路结石 绞痛、阵发性绞痛、阵发性结石性急腹症结石性急腹症v胆石症胆石症常见多发病常见多发病 胆固醇石胆固醇石胆囊内胆囊内 胆色素石胆色素石肝胆管内肝胆管内 混合石混合石胆囊胆囊60%、胆管、胆管40% X线显影线显影结石性急腹症结石性急腹症胆囊结石胆囊结石胆固醇石、混合石胆固醇石、混合石v临床临床: 胆绞痛胆绞痛v 右上腹绞痛右上腹绞痛 阵发性加重阵发性加重 向肩背部放散向肩
47、背部放散 恶心、呕吐恶心、呕吐v超声波检查：胆囊内结石回声波超声波检查：胆囊内结石回声波首选方法首选方法 96%阳性率阳性率vCT 、MRI：可显示胆囊结石：可显示胆囊结石不宜不宜v治疗：解痉止痛剂治疗：解痉止痛剂 胆囊切除术胆囊切除术结石性急腹症结石性急腹症v肝外胆管结石肝外胆管结石胆总管结石胆总管结石v临床临床: 右上腹痛、阵发性绞痛右上腹痛、阵发性绞痛 向右肩背部放射向右肩背部放射 恶心、呕吐恶心、呕吐 剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛v超声波检查：胆总管结石及胆管扩张超声波检查：胆总管结石及胆管扩张首选首选vCT、MRCP、PTC、ERCP必要时必要时v治疗
48、：解痉止痛治疗：解痉止痛v手术：胆总管取石、手术：胆总管取石、T管引流管引流结石性急腹症结石性急腹症v肝内胆管结石肝内胆管结石肝胆管结石肝胆管结石v临床临床: 腹胀痛腹胀痛 肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛v超声波检查：肝内胆管结石回声超声波检查：肝内胆管结石回声vPTC：可显示肝胆管狭窄、扩张：可显示肝胆管狭窄、扩张vCT：可显示病变范围：可显示病变范围诊断意义诊断意义v治疗：手术取石治疗：手术取石 综合治疗综合治疗结石性急腹症结石性急腹症v肾和输尿管结石肾和输尿管结石v 临床临床: 绞痛、剧烈难忍、阵发性绞痛、剧烈难忍、阵发性 恶心、呕吐、大汗、不安恶心、呕吐、
49、大汗、不安 上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿内侧放射上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿内侧放射 中段结石向中下腹放射中段结石向中下腹放射 下段结石向尿道及阴茎放射下段结石向尿道及阴茎放射v 血尿血尿镜下血尿镜下血尿v X线腹片线腹片95%可见结石可见结石v 超声波检查，可确定结石超声波检查，可确定结石v 静脉肾盂造影静脉肾盂造影可发现阴性结石可发现阴性结石v CT：观察结石：观察结石v 治疗：解痉止痛，排石治疗：解痉止痛，排石, 手术手术结石性急腹症结石性急腹症v膀胱结石膀胱结石v临床临床: :排尿中断排尿中断 血尿血尿 绞痛向阴茎头部放射绞痛向阴茎头部放射 膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛膀胱
50、刺激征：尿急、尿频、尿痛vX线平片：结石影线平片：结石影v超声波：结石回声超声波：结石回声v膀胱镜可直接观察结石膀胱镜可直接观察结石v治疗：解痉止痛治疗：解痉止痛 手术取石手术取石结石性急腹症结石性急腹症v尿道结石尿道结石v临床临床: : 排尿困难、滴尿排尿困难、滴尿 急性尿潴留急性尿潴留 会阴部剧痛会阴部剧痛v超声波：可有结石回声超声波：可有结石回声v治疗：前尿道结石治疗：前尿道结石推挤钳取推挤钳取 后尿道结石后尿道结石推入膀胱推入膀胱痉挛性急腹症v胃痉挛胃痉挛v临床临床: : 发作性上腹部绞痛，难以忍受发作性上腹部绞痛，难以忍受 有轻度恶心有轻度恶心 腹软、无肌紧张腹软、无肌紧张 可扪及痉
