1、PICCPICC的临床应用的临床应用大坪医院大坪医院ICUICU 简福霞简福霞主要内容主要内容 wPICCPICC概述概述w适应症及禁忌症适应症及禁忌症w相关的解剖知识相关的解剖知识wPICCPICC的操作方法的操作方法wPICCPICC的维护及并发症的处理的维护及并发症的处理wPICC是一种是一种经过外周静脉插入中经过外周静脉插入中心静脉导管心静脉导管的技术的技术，它，它简化了简化了中心中心静脉穿刺的过程和静脉穿刺的过程和降低了降低了中心静脉中心静脉穿刺的风险，穿刺的风险，延长了延长了导管的留置时导管的留置时间。间。减少了减少了感染的风险，且不需要感染的风险，且不需要手术放置手术放置，让病人
2、感觉更加，让病人感觉更加舒适舒适。w需长期输液，外周静脉条件很差的患者；w早产儿（23-30周）；w输入具有刺激性或毒性的药物进行治疗的患者；w长期输液及家庭病床的患者。w患者自身条件不能承受置管操作，如凝患者自身条件不能承受置管操作，如凝血机制障碍、免疫抑制。血机制障碍、免疫抑制。w确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症败血症w对器材的材质过敏对器材的材质过敏w预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史血管外科手术史w预插管部位不能完成穿刺或固定预插管部位不能完成穿刺或固定w上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征P
3、ICC的优势的优势对病员的好处对病员的好处保护血管，减轻痛苦保护血管，减轻痛苦配合合理用药配合合理用药感觉舒适，减少压力感觉舒适，减少压力保证输液安全度保证输液安全度病情不稳定，及时用药病情不稳定，及时用药PICC的优势的优势 对护士的好处对护士的好处提高静脉穿刺技能提高静脉穿刺技能提供安全的输液技术提供安全的输液技术提高工作效率提高工作效率PICC与中心静脉导管的优势比较与中心静脉导管的优势比较CVC感染率感染率 20% 20%30%30%操作者操作者 医生医生穿刺难度穿刺难度 颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺 盲穿盲穿 穿刺并发症危险穿刺并发症危险躯干部位留置躯干部位留置 感染率高感染率高
4、 短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术PICC感染率感染率 2% 2%以内以内 操作者操作者 经过培训的护士经过培训的护士 穿刺难度穿刺难度 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置 感染率低感染率低 留置时间长留置时间长( (数月至壹年) )对象对象: :稳定状态静脉输液稳定状态静脉输液相关的解剖知识相关的解剖知识粗、直、方便活动粗、直、方便活动, ,但静脉瓣较多但静脉瓣较多 肘部静脉的特点肘部静脉的特点贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉前粗后细且高低不平，进入前粗后细且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管无名静脉时有个角度，导
5、管易反折腋静脉易反折腋静脉粗、短、静脉瓣较粗、短、静脉瓣较 少少,90%,90%的的PICCPICC在此血管穿刺在此血管穿刺头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉 40-90ml/分 90-150ml/分150-350ml/分 350-800ml/分150-2000ml/分PICC操作流程操作流程病人评估及教育病人评估及教育PICC操作过程操作过程导管维护及并发症处理导管维护及并发症处理w病人基本评估病人基本评估l 凝血功能凝血功能l 血管条件血管条件l 患者态度患者态度穿刺前准备穿刺前准备穿刺前
6、准备穿刺前准备医嘱医嘱 (必要时签字必要时签字)病人教育病人教育解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望可能出现的并发症可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项日常护理及注意事项物品准备物品准备PICC穿刺包、两副手套、肝素帽、穿刺包、两副手套、肝素帽、稀释肝素液、生理盐水稀释肝素液、生理盐水穿刺点的选择穿刺点的选择l 在肘窝上在肘窝上1 1横指处进针横指处进针l 如果进针的位置偏下如果进针的位置偏下, ,血管血管相对小相对小, ,则易引起血液回流受则易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦而阻或导管与血管壁发生磨擦而引起一系列的并发症引起
7、一系列的并发症 l 如果进针的位置过上如果进针的位置过上, ,易损易损伤淋巴系统或神经系统伤淋巴系统或神经系统, ,此外此外, ,上臂血管内静脉瓣较多上臂血管内静脉瓣较多, ,不易不易穿刺穿刺 w导管尖端最终应位于上腔静脉下1/3处，或位于右心房上方2-3cm，并与上腔静脉壁平行，体表投影在右侧第三肋间隙。w具体的测量方法为：将上肢从躯干部向外展90角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。PICC操作过程操作过程（以贝朗的以贝朗的PICCPICC为例为例）w置治疗巾于穿刺侧臂下选择血管置治疗巾于穿刺侧臂下选择血管测量置入导管长度测量置入导管长度 扎止血带扎止血带消毒皮肤（直径约消毒皮
8、肤（直径约10cm10cm）戴无菌手套戴无菌手套铺铺孔巾孔巾 配合护士打开密封的导管包配合护士打开密封的导管包术者取出穿刺针并术者取出穿刺针并检查检查以直刺法穿刺（穿刺针与皮肤呈以直刺法穿刺（穿刺针与皮肤呈2020-40-40角）角）见回血后压低角度推进套管少许，确保套管针尖端进入见回血后压低角度推进套管少许，确保套管针尖端进入血管血管松止血带松止血带压住穿刺针尖端（防回血涌出，并固压住穿刺针尖端（防回血涌出，并固定穿刺针），取出针芯定穿刺针），取出针芯将导管接在套管上，沿套管将将导管接在套管上，沿套管将导管缓缓送入血管，直至所需长度导管缓缓送入血管，直至所需长度撤除导管套撤除导管套从穿从穿刺
9、点退出外套管刺点退出外套管持外套管两翼沿裂缝处撕开、扔掉持外套管两翼沿裂缝处撕开、扔掉用透明敷贴覆盖穿刺点（注明穿刺时间、置管长度及导用透明敷贴覆盖穿刺点（注明穿刺时间、置管长度及导管型号）管型号）拔出导管内导丝拔出导管内导丝连接肝素帽（或可来福接连接肝素帽（或可来福接头）头） 撤除孔巾撤除孔巾连接输液器及药液连接输液器及药液以绷带或弹力绷以绷带或弹力绷带压迫穿刺点带压迫穿刺点收拾用物收拾用物书写护理纪录书写护理纪录导管固定PICC置管后记录置管后记录穿刺导管的名称、批号穿刺导管的名称、批号导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉所穿刺的静脉穿刺过程描述穿刺过程描述抽回血的情况抽回
10、血的情况固定方法固定方法穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名病人不适的主诉病人不适的主诉穿刺点情况穿刺点情况封管手法封管手法用脉冲式用脉冲式手法封管手法封管 PICC穿刺术中护理措施穿刺术中护理措施n 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开 或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛n 严格无菌操作，减少感染机会严格无菌操作，减少感染机会n 熟练掌握操作技巧熟练掌握操作技巧n 操作中严密观察病人的病情变化操作中严密观察病人的病情变化,有无心率失有无心率失 常、面色、常、面色、 呼吸、脉搏的变化呼吸、脉搏的变化n 用无菌
11、敷料固定用无菌敷料固定n 术后加压包扎术后加压包扎12-24小时小时n 乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺n 必要时必要时X光照片，作定位检查光照片，作定位检查 做好心理护理做好心理护理,向病人反复说明注意事项向病人反复说明注意事项 保证穿刺部位的清洁干燥，穿刺后第一个保证穿刺部位的清洁干燥，穿刺后第一个24小时更换小时更换 一次敷料，以后每周常规更换敷料一次敷料，以后每周常规更换敷料2次更换敷料时，注次更换敷料时，注 意不要损伤导管，揭去敷料时，应顺导管的方向往上撕，意不要损伤导管，揭去敷料时，应顺导管的方向往上撕， 以免拔出导管以免拔出导管 保证导管通畅，注意正压
12、均速（脉冲式）封管，限用保证导管通畅，注意正压均速（脉冲式）封管，限用10ml 注射器进行封管，推药时，速度不能过快注射器进行封管，推药时，速度不能过快 肝素帽每周更换一次肝素帽每周更换一次 观察穿刺部位情况，有无红肿及并发症的早期症状观察穿刺部位情况，有无红肿及并发症的早期症状 拔管：停止输液时应轻缓拔出导管，拔管后拔管：停止输液时应轻缓拔出导管，拔管后24小时内要小时内要 用无菌敷料覆盖伤口用无菌敷料覆盖伤口,以免发生拔管后以免发生拔管后 的静脉炎的静脉炎PICC穿刺术后护理措施穿刺术后护理措施PICC导管穿刺时的并发症导管穿刺时的并发症 渗血、血肿渗血、血肿 心律失常心律失常送导管困难送
13、导管困难导管移位导管移位拔导丝困难拔导丝困难空气栓塞空气栓塞刺激神经刺激神经误穿刺入动脉误穿刺入动脉渗血、血肿渗血、血肿 原因原因 穿刺不当穿刺不当 选择血管不当选择血管不当 服斯匹林的病人服斯匹林的病人 有出血倾向的病人有出血倾向的病人 穿刺部位活动过度穿刺部位活动过度 处理处理 避免活动过度，加压止血避免活动过度，加压止血. 更换敷料，停止服用阿斯匹林更换敷料，停止服用阿斯匹林心律失常心律失常p 原因原因 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛与导管尖端刺激上腔静脉神经丛 及病人的体位有关及病人的体位有关p 处理处理 准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许准确测量静脉的长度，避免导管过长，退
14、出导管少许刺激神经刺激神经 原因原因 由于穿刺过深而刺激神经所致由于穿刺过深而刺激神经所致 处理处理 避免穿刺过深而刺激神经避免穿刺过深而刺激神经 空气栓塞空气栓塞l 原因原因 由于拔去导丝后未及时上肝素帽由于拔去导丝后未及时上肝素帽 l 处理处理 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽 导管异位导管异位n 原因原因 病人的体位不当病人的体位不当 病人的血管异位病人的血管异位 在头静脉穿刺在头静脉穿刺 n 处理处理 避免在头静脉穿刺避免在头静脉穿刺 摆好病人的体位再穿刺摆好病人的体位再穿刺 送导管困难送导管困难u原因原因 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉若
15、选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难时，易出现导管异位或送管困难 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多、选择的血管细小，血管的静脉瓣多 3、血管痉挛、血管痉挛 4、穿刺鞘脱出血管、穿刺鞘脱出血管 5、病人体位有关、病人体位有关u处理处理 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺 2、尽量在贵要静脉进行穿刺、尽量在贵要静脉进行穿刺 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管 4、 热敷热敷 5、 耐心，并帮助病人保持舒适和放松耐心，并帮助病人保持舒适和放松 穿刺入动脉穿刺入动脉处理：处理： 拔管拔管
16、。PICC穿刺后的并发症穿刺后的并发症 机械性静脉炎机械性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 导管漂移导管漂移 导管感染导管感染 导管堵塞导管堵塞 拔管困难拔管困难机械性静脉炎机械性静脉炎 原因原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管过硬，表面不光滑或尖端不锋利、导管过硬，表面不光滑或尖端不锋利 3、穿刺侧肢体过度活动、穿刺侧肢体过度活动 处理处理 1、热敷或超短波治疗，、热敷或超短波治疗，2-4次次/日日 2、抬高手臂，鼓励患者适度活动肢体、抬高手臂，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管、若三天后未
17、见好转或更严重，应拔管 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 原因原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成、选择导管的型号和血管的大小不当，造成 血管内膜损伤血管内膜损伤 2、穿刺、穿刺 时损伤血管的内膜时损伤血管的内膜 3、封管的方法不规范，导致血栓形成、封管的方法不规范，导致血栓形成 处理处理 1、暂停输液，热敷、暂停输液，热敷 2、尿激酶溶栓、尿激酶溶栓 3、拔管、拔管 导管漂移导管漂移p 原因原因 与病人活动过度有关，如：倒立、与病人活动过度有关，如：倒立、 严重呕吐等严重呕吐等p 处理：拔管处理：拔管 导管感染导管感染 原因原因 1、与无菌技术有关、与无菌技术有关 2、与不及时换药有关、与
18、不及时换药有关 处理处理 1、口服抗生素、口服抗生素 2、加强换药、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管、做细菌培养，必要时拔管 导管堵塞导管堵塞原因：原因： 封管方法不正确所致封管方法不正确所致 处理：处理： 尿激酶溶栓，拔管尿激酶溶栓，拔管 溶栓的方法溶栓的方法PICC接口连接三通管，直的一断连接稀释接口连接三通管，直的一断连接稀释的尿激酶的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭后关闭开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭闭5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次再反复一次 尿激酶浓度：尿激酶浓度：10万单位的尿激酶万单位的尿激酶+20m生理盐水生理盐水总总 结结wPICC置管是一项静脉穿刺技术置管是一项静脉穿刺技术w要求操作人员具备扎实的理论知要求操作人员具备扎实的理论知 识和熟练的操作技能识和熟练的操作技能w技术不技术不“神秘神秘”但不是人人能做但不是人人能做w需要置管的病人尽可能早做需要置管的病人尽可能早做w导管的维护和并发症的处理不容忽视导管的维护和并发症的处理不容忽视
