1、PPI药物及临床应用青岛市市立医院药学部青岛市市立医院药学部 王大志王大志PPI作用的靶位 器官水平：胃 细胞水平：壁细胞 亚细胞水平：分泌小管 分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶） 分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822)(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期静止期分泌期分泌期静止期与分泌期壁细胞的超微结构PPI的作用模式图prodrugPPI作用的前提过程酸活化PPI的药效学特点 为前体药，在酸性环境中活化； 作用靶位呈高度选择性：壁细胞 对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外)； 初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天； 药效的消退：贮存的静
2、息泵的补充；重新合成新的质子泵；PPIs作用消退的两种机制 快消退：胞浆内的静止泵补充进入分泌膜 慢消退：重新合成新的质子泵GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞 PPIs H2R阻断剂不可逆性抑制PP与活性PP接触的机会一定浓度的持续时间竞争性阻断H2受体在受体处与His的浓度比浓度作用方式作用方式决定因素决定因素效应依赖于效应依赖于各种各种PPIPPI在在最大抑酸强度最大抑酸强度上没有差别上没有差别但抑酸效应的但抑酸效应的维持时间维持时间有差异有差异从药理学角度影响PPI临床疗效的决定因素抑酸持续时
3、间抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度优化PPI作用的主要途径延长单次给药的抑酸持续时间抑酸持续时间不同治疗目的所需控制的最适胃内pH 酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天 十二指溃疡 pH3 18h以上/天 反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天 根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天 上消化道出血 pH6 20h以上/天影响PPIs作用的因素代谢药效的产生药剂学过程(崩解/释放)药动学过程药效学过程(结合/抑酸)治疗学过程(修复/愈合) PPIs总体理化性质不稳定对光、热、湿敏感有效期 稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解1.药剂学因素 口服制剂的胃不溶性是关
4、键 只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用 口服PPIs为肠溶包衣制剂注射剂怕酸口服制剂怕碱提示处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制2.壁细胞功能状态的影响 奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人 晚上用药作用弱于早上用药 PPIs均为短半衰期药物，消除快； 食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效； 服药过早PP激活时已大部消除； 服药过晚PP激活时尚未充分吸收； 最佳时间：餐前 15-30 min3.给药频度的影响 一定程度上增量的效果弱于增加给药频度 20mg bid 40 mg qd 静滴静推4. CYP2C19遗传多态性的影响
5、质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPIs无活性代谢物All PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3ARabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI2-55-64-65-102PM/EM RatioNote: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is
6、mediated by CYP2C19不同PPIs代谢对代谢对CYP2C19CYP2C19的依赖程度的依赖程度OmpOmpPanPanLanLan RabRab EsoEsoPPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么?=消除速率减慢-作用持久=个体变异减少=发生药物相互作用的可能性下降胃内pH4 的持续时间(小时)05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4* p =
7、 0.0010 p 0.0001trial (n=34)Miner and Katz, 2003 DDW.PPI作用的优化 目标：延长单次给药的抑酸持续时间 途径：降低PPI代谢对CYP2C19的依赖性质子泵抑制剂药动学比较EMs和PMs对5种PPIs药动学影响PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整人体内PPIs对其它药物代谢的影响PPIs适应证与推荐剂量及疗程PPIs常见不良反应发生率(%)P
8、PI的不良反应 消化系统不良反应 肝毒性 神经系统症状 皮肤及过敏反应 对内分泌系统的影响 泌尿系统损害 血液系统损害及电解质紊乱 循环系统损害 视觉障碍 口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎40质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用v胃食管返流病胃食管返流病 v消化性溃疡消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血上消化道出血v其他其他 均与胃酸相关均与胃酸相关41胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）是指胃十二指肠内容）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引
9、起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。外的组织损害。42胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位43胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断1.1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。的表现，并排除其他病因的食管炎。2.2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但镜诊断依据，但2424小时食管小时食管PHPH监测提示胃食管反流或用监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标
10、准剂量质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPIPPI，每天，每天2 2次，连次，连服服7 7天）疗效显著者。天）疗效显著者。 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、对于症状不典型患者应需结合内镜检查、2424小时食管小时食管PHPH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。出诊断。44非糜烂性反流病非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, ( non-erosive reflux disease, NERD) NERD) 、糜烂性食管炎糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE) ( ero
11、sive esophagitis,EE) Barrett Barrett 食管食管(Barretts esophagus,BE)(Barretts esophagus,BE)4546胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发防止胃食管反流的复发47胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗1.1.生活方式改变生活方式改变2.2.药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD GERD 的基本方法。抑的基本方法。抑制胃酸的药物包括制胃酸的药物包括H H2 2 受体拮
12、抗剂受体拮抗剂(H(H2 2RA) RA) 和和PPI PPI 等。等。 促动力药物治疗促动力药物治疗: : 在在GERD GERD 的治疗中的治疗中, , 促动力药可促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.3.手术和内镜治疗手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7,7,西安）西安）48初始治疗初始治疗 PPIPPI在疗效和症状缓解速度上的优势在疗效和症状缓解速度上的优势, , 治疗治疗EE EE 应应首选标准剂量的首选标准剂量的PPIPPI。部分患者症状控制不满意时可。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。加大剂量。
13、对于对于NERD NERD 患者患者, , 应用应用PPI PPI 治疗的时限尚未明确治疗的时限尚未明确, , 但已有研究资料显示其疗程应大于但已有研究资料显示其疗程应大于4 4 周。周。 GERD GERD 的食管外症状的食管外症状, , 如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等, , 应用应用PPI PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗维持治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7 7， 西安）西安）49病例一病例一患者，女性，患者，女性，4545岁，工人。间断反酸，胃灼热半岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：
14、一般情况尚可。年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。胃镜诊断：反流性食管炎。B B超检查无异常。超检查无异常。既往身体健康。既往身体健康。诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑20mg bid po 20mg bid po 治疗一周后症状没有缓解治疗一周后症状没有缓解50患者疗效不佳的原因是什么？患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法医生的想法抑酸不充分抑酸不充分存在酸以外因素诱发的症存在酸以外因素诱发的症状状; ;症状不是反流引起的症状不是反流引起的药师药师用药方法用药方法用药时间用药时间药物代谢药物代谢51病例二病例二 患者，男性，患者，男
15、性，4545岁，公司经理。患者反酸，烧心岁，公司经理。患者反酸，烧心6 6个个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑用奥美拉唑20mg20mg，早晚各，早晚各1 1次，治疗一周，效果不佳，主次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1 1包包/ /天，每天晚餐时喝天，每天晚餐时喝啤酒啤酒1 1瓶。既
16、往体健。无药物过敏史。瓶。既往体健。无药物过敏史。 辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎52治疗方案：治疗方案：奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片40mg bid po40mg bid po法莫替丁法莫替丁20mg po qn20mg po qn53 夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB）指应用质子泵抑制）指应用质子泵抑制剂（剂（PPIs,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜一般指标准剂量）的患者在夜间（间（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 am）胃内）胃内pH pH 值低于值低于4 4 且持续超过且持续超过60
17、 60 分钟的现象分钟的现象 54NAB的可能机制的可能机制（1 1）PPIsPPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2 2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故活的质子泵数量少，故PPI PPI 的抑酸作用降低。的抑酸作用降低。（3 3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用
18、）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4 4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。55NAB的影响因素的影响因素1.CYP2C19 1.CYP2C19 酶的基因多态性是酶的基因多态性是NAB NAB 发生的一个重要发生的一个重要原因，直接影响原因，直接影响PPIs PPIs 的代谢，导致血药浓度的的代谢，导致血药浓度的变化变化2.PPIs2.PPIs服用方式引起服用方式引起NAB NAB 出现的时间不同出现的时间不同3.3.与幽门螺杆菌感染负相关与幽门螺杆菌感染负相关夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗. 中国消化
19、内镜杂志中国消化内镜杂志,2008,2(9-10)56 调整给药方式是减少调整给药方式是减少NAB NAB 的方法之一的方法之一。PPIs PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs PPIs 必必须在餐前须在餐前15 15 60 min60 min服用才能理想控制胃酸。服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量若需要大剂量PPIs PPIs 时，应每日时，应每日2 2 次服用，服次服用，服用时间在早餐和晚餐前用时间在早餐和晚餐前57 睡前加用睡前加用H H2 2RARA。胃内。胃内
20、pH pH 4 4 的时间、时的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。因素。PPIs PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：弱至强可分为以下四种：PPIPPI每日每日1 1 次；次；PPI PPI 晨起晨起1 1 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA；PPI PPI 每日每日2 2 次；次；PPI PPI 每日每日2 2 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA。58消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer,PUpeptic ulcer,PU）泛指
21、胃肠道）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸粘膜在某种情况下被胃酸/ /胃蛋白酶的消化而造成胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃于胃- -空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的MeckelMeckel憩室内。因为胃溃疡（憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GUgastric ulcer,GU）和十二）和十二指肠溃疡（指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer，DUDU）最常见，故一般）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指所谓的消化性溃疡是指GUGU和和DUDU。
22、5960 本病在全世界均常见，一般认为人群本病在全世界均常见，一般认为人群中约有中约有1010在其一生中患过消化性溃疡病。在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。大差异。 本病可见于任何年龄，以本病可见于任何年龄，以20205050岁居岁居多，男性多于女性多，男性多于女性(2(25 5：1)1)，临床上十，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3 3：1 1。61消化性溃疡消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并部分患
23、者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。 确诊需要依靠确诊需要依靠X X线钡餐检查和（或）内镜检线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。杆菌检查。6263AO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺
24、杆菌、幽门螺杆菌、NSAIDsNSAIDs自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素（前列腺素（PG)PG)酸分泌过多或相对过多酸分泌过多或相对过多64消化性溃疡的治疗目标消化性溃疡的治疗目标消除病因消除病因解除症状解除症状促进愈合促进愈合预防复发及防治并发症预防复发及防治并发症 65消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗一般治疗一般治疗抑酸治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。要措施。PPIPPI是首选药物。是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗其他药物治疗- -胃黏膜保护剂胃黏
25、膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )66 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内酸分泌，使胃内pHpH值升高值升高3 3，每天维持，每天维持181820 h20 h，则可，则可使几乎所有十二指肠溃疡在使几乎所有十二指肠溃疡在4 4周内愈合。周内愈合。 消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPIPPI，每日，每日1 1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4 4周，周，胃溃疡为胃
26、溃疡为6 68 8周，通常内镜下溃疡愈合率均在周，通常内镜下溃疡愈合率均在9090以上。以上。 新一代的新一代的PPIPPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。速。 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )67H. pyloriNSAIDCancer Other5%1%2%25%3%2%6869 幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的黏膜的
27、防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。增强而致病。定植因子定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子致病因子尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白、热休克蛋白、脂多糖70H. Pylori 根除适应症根除适应症消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）71根除幽门螺杆菌的一线方案根除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/ RBC(1.PPI/ RBC(标准剂量标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0.
28、5 g) ) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(2.PPI/ RBC(标准剂量标准剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(3.PPI(标准剂量标准剂量) + B) + B（标准剂量）（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 +A(1. 0 g) + C(0. 5 g) g) 4.PPI(4.PPI(标准剂量标准剂量) + B) + B（标准剂量）（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 +M(0. 4 g) + C(0. 5 g) g) PPI :PPI :质子泵抑
29、制剂质子泵抑制剂, ,包括埃索美拉唑包括埃索美拉唑20 mg20 mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑10 mg10 mg、兰索拉、兰索拉唑唑30 mg 30 mg 奥美拉唑奥美拉唑20 mg20 mg，泮托拉唑，泮托拉唑40mg40mgRBC: RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;350 mg ;B :B :铋剂铋剂, ,包括枸椽酸铋钾包括枸椽酸铋钾220mg220mg或或240mg240mg、果胶铋、果胶铋240mg240mg A :A :阿莫西林阿莫西林;C:;C:克拉霉素克拉霉素;M:;M:甲硝唑甲硝唑; ; 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染
30、若干问题共识报告（20072007）72 PPIPPI三联三联7d7d疗法仍为首选疗法仍为首选(PPI+(PPI+两种抗生素两种抗生素) ) 各方案均为各方案均为1 1日日2 2次。疗程次。疗程7 d7 d或或10 d10 d 服药方法：服药方法：PPIPPI早晚餐前服用。抗生素餐后服早晚餐前服用。抗生素餐后服用。用。73根除幽门螺杆菌的补救治疗根除幽门螺杆菌的补救治疗PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+B()+B(标准剂量标准剂量)+M(0)+M(04 4 tid)+T(0tid)+T(075 bid)75 bid)T(OT(O5 tid)5 tid)PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+B(
31、)+B(标准剂量标准剂量)+F(0)+F(01)+T(O1)+T(O75 75 bid)bid)T(0T(05 tid)5 tid)PPl(PPl(标准剂量）标准剂量）+B(+B(标准剂量标准剂量)+F(0)+F(01)+A(11)+A(10)0)PPl(PPl(标准剂量标准剂量)+L(O)+L(O5 qd)+A(15 qd)+A(10)0)第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007）F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；T T：四环素；：四环素；L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星；74四联疗法四联疗法(PPI+(PPI+铋剂铋剂+ +两种抗生素两
32、种抗生素) )仍为首选仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为各方案均为1 1日日2 2次次( (除表中特别标明者除表中特别标明者) )。疗程疗程7 d7 d或或10 d10 d在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。75病例三病例三 患者，女性，患者，女性，3535岁。岁。3 3个月内反复出现上腹部隐痛、个月内反复出现上腹部隐痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳
33、酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。片（达喜）治疗，稍有好转。20082008年年7 7月月2828日因感冒服用日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）酚氨咖敏片（克感敏）2 2片。片。7 7月月3131日晚日晚8 8点，患者进食咖点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便柏油样糊状便2 2次，量不多。次，量不多。8 8月月1 1日早来我院就诊。起病日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。 家族
34、史无特殊。既往用家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇药史：每日服用钙尔奇D D一粒。用药一粒。用药2 2年。年。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC 10.9WBC 10.910109 9/L/L，其余正常，其余正常，粪常规：柏油样便粪常规：柏油样便 粪隐血粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1(A1期期) )，HPHP（+ +）76治疗方案：治疗方案：1. 1. 抑酸止血抑酸止血2.2.冷流质饮食冷流质饮食20072007年年8 8月月4 4日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（+ +）治疗方案改为治疗方案改为1
35、.1.克拉霉素片克拉霉素片0.5g bid po0.5g bid po2.2.乳酸左氧氟沙星片乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po0.5g qd po3.3.埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po20mg bid po77PPIPPI的选择的选择抗生素的选择抗生素的选择药物相互作用药物相互作用78NSAID相关性溃疡相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用流行病学调查显示，在服用NSAIDNSAID的人群中，的人群中，15153030可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12123030，十二指肠溃疡发生率为，十二指肠溃疡发生率为2 21919
36、。 NSAIDNSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4 46 6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与死亡率均与NSAIDNSAID有关。有关。 NSAIDNSAID溃疡发生的危险性除与所服的溃疡发生的危险性除与所服的NSAIDNSAID种类、剂量种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄大小、疗程长短有关外，还与患者年龄( (大于大于6060岁岁) )、HPHP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关
37、。血管疾病或肾病等因素有关。79NSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤 NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制 80 对对NSAIDNSAID所致溃疡，如有可能，建议停用所致溃疡，如有可能，建议停用NSAIDNSAID药物。不能停用药物。不能停用NSAIDNSAID药物者，长期使用药物者，长期使用PPIPPI预防溃预防溃疡复发的效果显著优于疡复发的效果显著优于H H2 2RARA。 有有1 13 3的高危人群使用的高危人群使用COX-2C
38、OX-2抑制剂发生溃抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPIPPI维持治疗。维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用对有心脏病危险者不建议使用COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) )81病例四病例四 患者男性，患者男性，3636岁，自由职业。岁，自由职业。2 2周前因先心病，动脉周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片直服用阿司匹林肠溶片0.2 qd0.2 qd至今，共至
39、今，共1010天。患者天。患者3 3天前天前开始出现黑便，每天开始出现黑便，每天1 1至至2 2次，故来我院消化科就诊次，故来我院消化科就诊, ,收入收入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性螺杆菌阴性 诊断：诊断：1.1.胃溃疡伴出血，胃溃疡伴出血，HPHP阴性阴性2.2.先天性心脏病：动脉导管未闭先天性心脏病：动脉导管未闭PDAPDA
40、封堵术后封堵术后82治疗方案治疗方案1.1.停药阿司匹林停药阿司匹林2.2.奥美拉唑抑酸止血奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要该患者需要3 3到到6 6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。换用氯吡咯雷。83 关于关于氯吡咯雷氯吡咯雷与与PPIPPI的相互作用的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用板作用, ,
41、 只有不到只有不到15 %15 %给药剂量的氯吡咯雷由给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4CYP3A4、CYP3A5CYP3A5、CYP2C19 CYP2C19 基因编码的基因编码的CYP450 CYP450 酶介导的代谢途径酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物转化为有效的活性代谢物, ,奥美拉唑在肝脏中主要通过奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19CYP2C19代谢代谢, ,会与氯吡格雷的代谢产生竞争会与氯吡格雷的代谢产生竞争, ,从而减弱其从而减弱其抗血小板作用抗血小板作用 打破了长期以来认为打破了长期以来认为PPI是安全的观点是安全的观点84 美国美国FDAFDA于于2009 2009 年
42、年1 1 月月26 26 日与日与2009 2009 年年11 11 月月27 27 日曾日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI PPI 不仅存不仅存在相互作用，而且除在相互作用，而且除PPI PPI 外，还要高度警惕其他也可抑外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导制或诱导CYP2C19 CYP2C19 的药物，或经的药物，或经CYP2C19 CYP2C19 代谢的药物对代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 2010 年年3 3月月12 12 日，美国日，美国FDA FDA 再次向医师、患者以及再次向医师、患者以
43、及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告: :抗凝血药氯吡格雷抗凝血药氯吡格雷( ( 波立维波立维) ) 具有潜在的因减效而增加具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险心血管事件的风险85心脏科医师专家共识心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合议阿司匹林联合PPIPPI 最近有研究提示，氯吡格
44、雷长期联合最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPIPPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合联合PPIPPI治疗的使用治疗的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 86 CYP2C19 CYP2C19 抑制剂中，抑制剂中，PPI PPI 效果由强至效果由强至弱排序依次为弱排序依次为: :奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 埃埃索拉唑索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑( ( 最弱最弱) )。87消化科医师专家共识消
45、化科医师专家共识-氯吡格雷氯吡格雷/PPI 相互作用的对策相互作用的对策(1) (1) 增加氯吡格雷剂量增加氯吡格雷剂量; ;(2) (2) 改用对改用对CYP2C19 CYP2C19 影响小的影响小的PPIPPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用消除不良的药物相互作用; ;(3) (3) 改用改用H H2 2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁西咪替丁; ;(4) (4) 加用糖蛋白加用糖蛋白b /a b /a 受体阻滞剂，如依替非巴肽等受体阻滞剂，如依替非巴肽等; ;(5) (5) 适当调整治疗方案适当调
46、整治疗方案; ;(6) (6) 更换新药，如普拉格雷更换新药，如普拉格雷; ;(7) (7) 尽快修改药品说明书，尤其是尽快修改药品说明书，尤其是OTC OTC 的奥美拉唑说明书的奥美拉唑说明书; ;(8) (8) 有条件者尽可能先查有条件者尽可能先查CYP2C19CYP2C19* * 2 / 2 / * * 3 3。幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药消化系统合理用药专家圆桌会议纪要消化系统合理用药专家圆桌会议纪要881.1.继续使用阿司匹林继续使用阿司匹林2.2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑89上消化道出血上消化道出血v急性急性非
47、静脉曲张性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。90v以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药炎药(NSAID)(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。物也是引起上消化道出血的重要病因。v内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键91上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗出血征象监测出血征象监
48、测液体复苏液体复苏止血措施止血措施 内镜下止血内镜下止血 抑酸药物：静脉使用抑酸药物：静脉使用PPIPPI急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州) )92v止血凝血与止血凝血与PHPH相关相关 PHPH大于大于7.07.0血小板凝聚正常血小板凝聚正常 PHPH小于小于5.45.4血小板不能聚集血小板不能聚集 PHPH小于小于4.04.0胃蛋白酶激活可消化血凝块胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血小板聚集和纤值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止维蛋白凝
49、块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡93(1)PPI(1)PPI的止血效果显著优于的止血效果显著优于H H2 2RARA，它起效快并可显著降低，它起效快并可显著降低再出血的发生率。再出血的发生率。(2)(2)尽可能早期应用尽可能早期应用PPIPPI，内镜检查前应用，内镜检查前应用PPIPPI可以改善出血可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)(3)内镜介入治疗后，应用大剂量内镜介入治疗后，应用大剂量PPIPPI可以降低患者再出血可以降低患者再出血的发生率，并降低病
50、死率的发生率，并降低病死率(4)(4)静脉注射静脉注射PPIPPI剂量的选择：推荐大剂量剂量的选择：推荐大剂量PPIPPI治疗，如埃索治疗，如埃索美拉唑美拉唑80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8 mg8 mgh h速度持续输注速度持续输注72 h72 h，适用于大量出血患者；常规剂量适用于大量出血患者；常规剂量PPIPPI治疗如埃索美拉唑治疗如埃索美拉唑40 mg40 mg静脉输注，每静脉输注，每12 h12 h一次一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州) )94急性上消化道大出血急性上消化道大出血内镜检查与治疗内
