1、2021常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识解读共识亮点中国首部常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识心血管内科、神经内科、血管外科专家共同协同，确保专业性、科学性、全面性以及实用性共识强调对患者进行有效、精准的危险因素筛查，个体化、规范的药物治疗吲哚布芬由于胃肠反应少、出血风险低、临床未观察到药物抵抗现象，可作为不耐受及低反应性人群的优化抗栓选择。 常用抗血小板药物不耐受类型及危险因素0 10 2目录0 30 4 常用抗血小板药物低反应性人群风险及机制高风险人群的临床筛查 抗血小板药物不耐受及低反应性人群的治疗策略 常用抗血小板药物不耐受类型及危险因素 要点1.
2、 常用抗血小板药物不耐受类型2. 导致不耐受风险增高的危险因素 01消化道损伤及出血阿司匹林可直接破坏消化道粘膜；减少前列腺素合成；P2Y12受体抑制剂阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合；吲哚布芬和西洛他唑胃肠反应和出血风险低；后者多用于非冠心病。其他部位出血ACS患者，DAPT较单药大出血风险明显升高；阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷无差异；缺血性卒中患者，西洛他唑较阿司匹林出血事件发生更少；卒中二级预防，阿司匹林和氯吡格雷联合不优于单药；吲哚布芬单药治疗动脉粥样硬化缺血性血管病变未发生大出血事件；PAD患者，使用P2Y12或阿司匹林大出血发生率无异。颅内出血阿司匹林明显增加大出血和颅内出血发生率
3、；替格瑞洛较氯吡格雷增加致命性颅内出血发生率；西洛他唑效果与阿司匹林相似且安全性更好痛风/高尿酸血症阿司匹林和替格瑞洛均可导致血清尿酸水平升高和痛风；PAD患者中高尿酸血症发生率也升高。常用抗血小板药物不耐受类型导致不耐受风险增高的危险因素高龄老年人是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的高发人群，也是抗血小板药物不耐受高发人群；年龄75岁的冠心病患者及缺血性卒中患者，出血发生率显著增高。高血压血压升高不仅增加血管破裂风险，并且高血压患者出血性卒中发病率也大大增加；严重出血事件主要与血压控制不良并应用阿司匹林相关。肾功能不全肾功能不全会影响血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力降低又会影响血小板药物
4、的代谢；经常使用阿司匹林的人群，慢性肾功能衰竭的风险增加2.5倍；替格瑞洛的肾脏不良事件高于氯吡格雷；目前尚无研究报道吲哚布芬可引起肾功能损伤或肾功能恶化常用抗血小板药物低反应性人群风险及机制要点21. 常用抗血小板药物的低反应性2. 常用抗血小板药物低反应性机制 02抗血小板药物低反应性由于不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应不同，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加；抗血小板药物低反应性的机制较为复杂，包括遗传、细胞和临床等因素。抗血小板药物治疗低反应性定义常用抗血小板药物的常用抗血小板药物的低反应性低反应性9氯吡格
5、雷替格瑞洛服用氯吡格雷的冠心病患者、缺血性卒中患者、PAD患者，携带CYP2C19功能缺失等位基因者，不良事件发生率显著增高；对于确诊冠心病、缺血性卒中、PAD等高危缺血患者或预后不良患者，可考虑行基因检测和血小板功能检测。替格瑞洛可显著抑制氯吡格雷低反应性患者的血小板活性，改善心血管预后。1、阿司匹林单药治疗低反应性患者，择期PCI围手术期发生心肌梗死的风险增加2.9倍；2、阿司匹林单药治疗低反应性将增加卒中的严重程度及脑梗死面积；3、PAD患者中阿司匹林低反应性发生率高达60%，与冠心病相当 阿司匹林定义常用抗血小板药物低反应性常用抗血小板药物低反应性机制受机制受多种因素的影响多种因素的影
6、响10 遗传 高龄 手术 肥胖1 药物使用 高血压 肾功能不全 药物相互作用危险因素高风险人群的临床筛查要点31. 抗血小板药物不耐受人群的筛查2. 抗血小板药物低反应性人群的筛查 03抗血小板不耐受人群及低反应性人群的筛查1. 病史的采集尤其重要，包括年龄、身高、体重、既往是否有脑出血、卒中、肾功能不全、胃肠道出血、胃食管反流或消化道溃疡及高血压病史、是否有吸烟饮酒、高尿酸血症或痛风病史及大出血病史。2. 基本检查：血压、心率、血常规、肝肾凝血功能、大便常规+隐血检查 尿酸检测、 HP感染检测和胃镜检查 血小板功能检测及基因检测病史症状体格检查实验室检查抗血小板药物不耐受及低反应性人群的治疗
7、策略要点41. 抗血小板药物不耐受人群的治疗策略2. 抗血小板药物低反应性人群的治疗策略 04冠心病患者使用SAPT时，可选择长期服用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛及西洛他唑（心衰禁用、冠状动脉狭窄慎用）；如具有高危消化道出血的患者，可改用吲哚布芬/氯吡格雷/西洛他唑；对于需DAPT同时既往有消化道出血史或具有高危消化道出血风险的冠心病患者，推荐服用PPI1-3个月或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，可将既往DAPT方案改用氯吡格雷联合吲哚布芬/西洛他唑等。对于轻型缺血性卒中或高危TIA患者，在发病24h内启动DAPT，可选择联用阿司匹林+氯吡格雷，如出血风险较高或阿司匹林不耐受，可选用
8、吲哚布芬/西洛他唑+氯吡格雷。DAPT期间，发生轻度出血无需停用DAPT，明显出血（血红蛋白下降30g/L或需要住院治疗）可考虑先停用阿司匹林，病情稳定后，3-5天恢复氯吡格雷，5-7天恢复阿司匹林或更换为吲哚布芬或西洛他唑。如服用替格瑞洛发生消化道出血，建议停用替格瑞洛，出血停止后换用氯吡格雷联用吲哚布芬或西洛他唑。（一）消化道溃疡及出血人群的抗血小板药物治疗临床建议 对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选吲哚布芬或西洛他唑； 缺血性卒中伴有出血转化患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后，酌情
9、考虑开始抗栓治疗；75岁以上脑出血患者，建议影像评估出血情况后重启抗栓治疗。（二）脑出血人群的抗血小板药物治疗临床建议（三）其他器官出血人群的抗血小板药物治疗临床建议出血出血类型类型定义定义治疗治疗建议建议轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血和少量的结膜出血等酌情考虑换用抵效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血。考虑缩短DAPT疗程或换用抵效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；识别出血相关并发症中度出血任何导致血红蛋白丢失30g/L和（或）需要住院的出血，但血流动力学稳定，病情不会快速进展。尽量使用SA
10、PT，优选P2Y12受体抑制剂，安全后根据情况恢复DAPT；考虑缩短DAPT疗程或换用抵效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；识别出血相关并发症（三）其他器官出血人群的抗血小板药物治疗临床建议出血出血类型类型定义定义治疗治疗建议建议严重出血任何导致血红蛋白丢失50g/L并需要住院的出血，但血流动力学稳定，病情不会快速进展。考虑停用DAPT继续SAPT，优选抵效能P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；对于持续出血或无法治疗时停用所有抗栓药物；血红蛋白70-80g/L时，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。危及生命的出血任何威胁患者生命的严重活动性出血。应立即
11、停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；低血压时给与补液，考虑输注红细胞或血小板，如果可能，行紧急手术或内镜治疗出血源。 ACS合并痛风治疗，一旦证实阿司匹林增加痛风风险，立即停用阿司匹林，换用吲哚布芬+氯吡格雷等方案； 支架置入术后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，考虑合用抗痛风药物或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑； 对于无需DAPT的稳定性冠心病、缺血性脑卒中或PAD患者，若合并高尿酸血症或痛风，优先选用对嘌呤代谢影响小的药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑；若仍使用阿司匹林，建议碱化尿液、多饮
12、水，同时监测尿酸水平；对于既往高尿酸血症/痛风性关节炎患者慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。（四）痛风/高尿酸人群的抗血小板药物治疗临床建议（五）存在抗血小板不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗临床建议不耐受人群不耐受人群类型类型治疗治疗建议建议高龄人群75岁以上冠心病患者，可使用阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷和替格瑞洛等作为二级预防；若患者出血风险较高优先使用吲哚布芬和氯吡格雷等；对于PCI术后的高龄患者，术后DAPT至少一年，期间可给与PPI防范消化道出血或使用吲哚布芬联合氯吡格雷。65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者，首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险
13、较高，可改用吲哚布芬或西洛他唑；颅内动脉支架置入术后进行DAPT，至术后3-9个月酌情改为SAPT。（五）存在抗血小板不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗临床建议不耐受人群不耐受人群类型类型治疗治疗建议建议高血压人群（1）对于非急性卒中或TIA高血压患者，建议降压达标后再酌情使用抗血小板药物，对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑血压降至130/80mmHg以下。（2）对于合并冠心病的高血压患者，首选降低心血管不良事件、具有明确心血管系统获益的降压药物。（3）对于有高血压病，目前血压控制已达标的冠心病、缺血性卒中或PAD患者，可选出出血风险低的吲哚布芬或西洛他唑。（五）存在抗血小板
14、不耐受危险因素人群的抗血小板药物治疗临床建议不耐受人群不耐受人群类型类型治疗治疗建议建议肾功能不全人群（1）轻中度肾功能不全的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可在阿司匹林或吲哚布芬的基础上联合替格瑞洛或氯吡格雷。（2）重度肾功能不全及透析患者，尽量避免使用阿司匹林或替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑；对于ACS患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷。 阿司匹林低反应性人群可考虑换用其他抗血小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与P2Y12受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量； 氯吡格雷低反应性人群，即对于
15、常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，建议换用其他抗血小板药物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或其他原因不能接受P2Y12受体抑制剂治疗，可换用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑（非心力衰竭或冠状动脉狭窄患者）。（六）抗血小板药物低反应性人群的治疗策略总总 结结23n 中国首部常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识由葛均波院士牵头，是国内心、脑、外周血管数十位权威专家的智慧结晶。共识强调对患者进行有效、精准的危险因素筛查，个体化、规范的药物治疗。n 吲哚布芬由于胃肠反应少、出血风险低、临床未观察到药物抵抗现象，可作为不耐受及低反
16、应性人群的优化抗栓选择。对于高龄、高血压、肾功能不全、痛风/高尿酸血症、出血、胃损伤、低反应性等患者吲哚布芬均被推荐。抗血小抗血小板作用：板作用： 抑制血小板环氧化酶抑制血小板环氧化酶-1(COX-1)，使使血栓素生成减少血栓素生成减少 抑制二磷酸腺苷抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、肾上腺素、血小板活化因子、血小板活化因子(PAF)、胶原和花生、胶原和花生四烯酸四烯酸(AA)诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集抗凝作用：抗凝作用： 降低血降低血小板因子小板因子3、4的释放的释放 降低凝降低凝血因子血因子、的含量的含量引朵 独特“双抗”作用机制：阿司匹林：非选择性：同时抑制血小板及内皮COX-1，因此减少前列环素的生成，胃黏膜保护下降；不可逆性：持续影响血小板功能。吲哚布芬：高选择性：主要抑制血小板COX-1，不影响胃肠粘膜前列腺素（PG）的合成，也不影响血管内皮前列环素（PGI2）的生成。因此胃肠反应少，出血风险低 可逆性：可逆抑制血小板聚集，24小时恢复血小板功能。吲哚布芬机制优势：高选择性、可逆性谢谢指导！
