1、 肾肾 损损 伤伤 朱婧朱婧1 概概 述述 肾脏位于腹腔后，而且受到肾脏位于腹腔后，而且受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏腰肌、椎体、肋骨和前面脏器的保护，此外，肾脏可以器的保护，此外，肾脏可以随呼吸而活动，对于暴力具随呼吸而活动，对于暴力具有一定的缓冲作用，因此不有一定的缓冲作用，因此不易受伤。其发病率占腹部损易受伤。其发病率占腹部损伤的伤的7 72020。但肾质地。但肾质地脆，胞膜薄，周围有骨质结脆，胞膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，如肋骨骨折的引起肾损伤，如肋骨骨折的断端可穿入肾实质而受到损断端可穿入肾实质而受到损伤。随着我国工业和交通事伤。随着我
2、国工业和交通事业的发展，肾损伤的发生率业的发展，肾损伤的发生率有增加的趋势。有增加的趋势。 2 病病 因因m（一）按受伤机制分类（一）按受伤机制分类m1.1.开放性创伤（穿透伤）：因弹片、枪弹、刀刃等开放性创伤（穿透伤）：因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤常伴有胸、腹部等其他组织器官受损伤，锐器致伤常伴有胸、腹部等其他组织器官受损伤，损伤复杂而严重。损伤复杂而严重。m2.2.闭合性创伤（顿性伤）：因直接暴力（如撞击、闭合性创伤（顿性伤）：因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）和自发性肾破裂所致。对冲伤、突然
3、暴力扭转等）和自发性肾破裂所致。m3.3.医源性肾创伤：指开放性手术时意外撕裂、穿破医源性肾创伤：指开放性手术时意外撕裂、穿破肾脏及腔道镜手术，如经皮肾镜术、经皮肾穿刺活肾脏及腔道镜手术，如经皮肾镜术、经皮肾穿刺活检或造口术等，使肾脏受到意外的创伤。近年来体检或造口术等，使肾脏受到意外的创伤。近年来体外冲击波碎石（外冲击波碎石（ESWLESWL）亦有发生肾创伤的报告。）亦有发生肾创伤的报告。3 病病 理理 临床上最多见的是闭合性肾损伤，根据损伤临床上最多见的是闭合性肾损伤，根据损伤的程度分为以下几种病理类型：的程度分为以下几种病理类型： 1 1、肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成、肾挫伤：损
4、伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。盂粘膜完整。 一般症状较轻微，可以自愈。一般症状较轻微，可以自愈。损伤涉及肾集合系统时，可有少量血尿。损伤涉及肾集合系统时，可有少量血尿。大多数病人属于此类损伤。大多数病人属于此类损伤。2 2、肾部分损伤：肾实质部分裂伤，常伴有肾、肾部分损伤：肾实质部分裂伤，常伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。包膜破裂，可致肾周血肿。 如肾盂肾盏粘如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需要膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需要手术治疗即可自行愈合。手术治疗即可自行愈合。3 3、肾全层裂伤：肾实质深度裂
5、伤，、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤， 这类肾损这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4 4、肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂、肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时，可引起或肾段血管的部分或全部撕裂时，可引起大出血、休克，常来不及诊治，就会死亡大出血、休克，常来不及诊治，就会死亡。 4 临床表现临床表现 m1.1.休克休克 ：重度肾损伤，尤其是合并其他脏器损伤时，易出现：重度肾损伤，尤其是合并其他脏器损伤时，易出现休克，甚至危及生命。休克，甚至危及生命。m2.2.血尿：肾挫伤时血尿轻微，肾部分裂伤或肾全层裂伤呈现血尿：肾挫伤
6、时血尿轻微，肾部分裂伤或肾全层裂伤呈现肉眼血尿。（血尿与损伤程度不一定成比例）肉眼血尿。（血尿与损伤程度不一定成比例）m3.3.疼痛：肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤引起患侧腰、疼痛：肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤引起患侧腰、腹部疼痛，多为顿痛和绞痛腹部疼痛，多为顿痛和绞痛m4.4.腰部肿块：肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀形成肿块，有腰部肿块：肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀形成肿块，有明显触痛和肌强直。明显触痛和肌强直。m5.5.发烧：肾损伤后吸收热。尿外渗继发感染形成肾周围脓肿发烧：肾损伤后吸收热。尿外渗继发感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。和化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。
7、m6.6.腹壁肌肉强直：伤侧腰区软组织挫伤，可有明显的皮肤擦腹壁肌肉强直：伤侧腰区软组织挫伤，可有明显的皮肤擦伤、皮下淤血及肌肉痉挛。若有血液或尿液外渗沿腹壁向下伤、皮下淤血及肌肉痉挛。若有血液或尿液外渗沿腹壁向下蔓延，即出现腹壁强直。蔓延，即出现腹壁强直。m7.7.合并伤：开放性及闭合性肾创伤均有可能合并胸、腹腔脏合并伤：开放性及闭合性肾创伤均有可能合并胸、腹腔脏器及脊柱、远处组织创伤。器及脊柱、远处组织创伤。5 诊断检查诊断检查1.1.实验室检查：尿常规检查可见大量红细胞。血红蛋白与红细胞压实验室检查：尿常规检查可见大量红细胞。血红蛋白与红细胞压积持续降低说明有活动性出血。白细胞增多应注意
8、有无并发感染。积持续降低说明有活动性出血。白细胞增多应注意有无并发感染。由于肾损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中乳酸脱氢酶可增加。由于肾损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中乳酸脱氢酶可增加。 2. 2.影像学检查：影像学检查：X X线平片：见肾阴影增大，提示有肾被膜下血肿；线平片：见肾阴影增大，提示有肾被膜下血肿；肾区阴影增大，显示肾周围出血；如果腰大肌阴影消失提示肾周肾区阴影增大，显示肾周围出血；如果腰大肌阴影消失提示肾周围组织有大量出血。围组织有大量出血。CTCT：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解肝、脾、胰腺、大血管的情围，显示无活力
9、的肾组织，并可了解肝、脾、胰腺、大血管的情况。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注，可了解况。排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注，可了解两侧肾功能及形态。腹主动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损两侧肾功能及形态。腹主动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。伤情况。B B超检查：有助于了解对侧肾情况。超检查：有助于了解对侧肾情况。6影像学检查影像学检查7 治疗原则治疗原则1.1.紧急治疗紧急治疗 有大出血、有大出血、休克的病人需迅速给以休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他同时明确有无合并其他器官损伤，作
10、好手术探器官损伤，作好手术探查的准备。查的准备。8治疗原则治疗原则 2 2、保守治疗、保守治疗 肾脏修复能力很强，绝大肾脏修复能力很强，绝大部分肾损伤患者，如肾挫伤或部分肾部分肾损伤患者，如肾挫伤或部分肾裂伤，可用非手术疗法治愈。具体方裂伤，可用非手术疗法治愈。具体方法如下：法如下： 绝对卧床休息绝对卧床休息2424周，病情稳定，血尿周，病情稳定，血尿消失后才可以允许患者离床活动。通消失后才可以允许患者离床活动。通常损伤后常损伤后4646周，肾挫裂伤才趋于愈周，肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度合，过早过多离床活动，有可能再度出血。患者恢复后的出血。患者恢复后的2323个月内，也
11、个月内，也不宜参加体力劳动或竞技运动。不宜参加体力劳动或竞技运动。 及时补充血容量和热量，维持水、电及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。血。 及时应用广谱抗生素，以预防感染。及时应用广谱抗生素，以预防感染。 适当使用止痛、镇静剂和止血药。适当使用止痛、镇静剂和止血药。 在保守治疗过程中，应密切观察，定在保守治疗过程中，应密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温、注时测量血压、脉搏、呼吸、体温、注意腰、腹部肿块范围有无增大。还要意腰、腹部肿块范围有无增大。还要注意观察每次排出的尿液颜色深浅的注意观察每次排出的尿液颜色深浅的变化，及定
12、期测量血红蛋白和血细胞变化，及定期测量血红蛋白和血细胞比容，以免意外。比容，以免意外。9m3 手术疗法手术疗法 在保守治疗在保守治疗过程中病情逐渐加重，过程中病情逐渐加重，如腰部血肿逐渐增大，如腰部血肿逐渐增大，反复发生大量血尿，严反复发生大量血尿，严重休克经补液、输血后重休克经补液、输血后无改善，明显尿外渗，无改善，明显尿外渗，严重局部感染或合并腹严重局部感染或合并腹腔脏器损伤时，需采用腔脏器损伤时，需采用手术治疗。手术治疗。 手术前必手术前必须通过静脉肾盂造影，须通过静脉肾盂造影，放射性同位素检查了解放射性同位素检查了解对侧肾脏情况。对侧肾脏情况。 治疗原则治疗原则10 护理原则护理原则m
13、非手术治疗的护理原则非手术治疗的护理原则m1.1.病情观察：病情观察：m（1 1）定时测量生命体征，观察精神、面色、肢体温度，以及早）定时测量生命体征，观察精神、面色、肢体温度，以及早发现和处理休克。伤后每隔发现和处理休克。伤后每隔1 12h2h测量血压、脉搏、呼吸测量血压、脉搏、呼吸1 1次，如患次，如患者出现血压下降、脉搏加速、呼吸增快、面色苍白、精神不振、躁者出现血压下降、脉搏加速、呼吸增快、面色苍白、精神不振、躁动等情况，提示病情加重，应及时通知医生，采取有效措施动等情况，提示病情加重，应及时通知医生，采取有效措施m（2 2）观察血尿情况，定时留取尿标本，若血尿颜色加深，说明）观察血尿
14、情况，定时留取尿标本，若血尿颜色加深，说明出血加重，反之，表示病情好转。出血加重，反之，表示病情好转。m（3 3）观察腰、腹部肿胀程度，了解渗血、渗尿情况，间接估计）观察腰、腹部肿胀程度，了解渗血、渗尿情况，间接估计病情轻重和治疗效果。病情轻重和治疗效果。m（4 4）观察腹膜刺激症状，若伤后即有，为血、尿外渗刺激所致）观察腹膜刺激症状，若伤后即有，为血、尿外渗刺激所致m（5 5）定时检查血常规，了解失血程度及有无感染发生。）定时检查血常规，了解失血程度及有无感染发生。m2.2.绝对卧床休息尽量减少床上活动，防止患侧受力、受压，保证绝绝对卧床休息尽量减少床上活动，防止患侧受力、受压，保证绝对卧床
15、休息，使组织迅速恢复正常。一般应绝对卧床休息对卧床休息，使组织迅速恢复正常。一般应绝对卧床休息2 24 4周周, , 以利于血液凝固和肾组织再生，以利于血液凝固和肾组织再生，3 3个月内禁止做任何重体力劳动，个月内禁止做任何重体力劳动，防止再次损伤肾组织。防止再次损伤肾组织。11 谢谢 谢谢3.3.合理应用抗生素及止血药物治疗期间应常规使用抗生素，合理应用抗生素及止血药物治疗期间应常规使用抗生素，通常选用广谱的及对肾脏无损害的抗生素。应用抗生素时通常选用广谱的及对肾脏无损害的抗生素。应用抗生素时我们根据血液动力学合理分配，分量分次输入，同时抗生我们根据血液动力学合理分配，分量分次输入，同时抗生
16、素现用现配，使抗生素在体内浓度合理分布，达到有效的素现用现配，使抗生素在体内浓度合理分布，达到有效的消炎目的；止血常用药物有止血芳酸、止血敏、维生素消炎目的；止血常用药物有止血芳酸、止血敏、维生素K1K1等，护士要严格执行医嘱，在单位时间内输入止血剂，保等，护士要严格执行医嘱，在单位时间内输入止血剂，保证止血剂的确切疗效。证止血剂的确切疗效。4. .对症处理：高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显对症处理：高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者可给予止痛、镇静剂，以减轻疼痛、避免躁动而加重者可给予止痛、镇静剂，以减轻疼痛、避免躁动而加重出血。出血。护理原则护理原则12护理原则护理原则m手术治疗的
17、护理原则手术治疗的护理原则m肾修补、肾部分切除手术的术后护理配合：手术后绝对卧床肾修补、肾部分切除手术的术后护理配合：手术后绝对卧床2 2周以上。周以上。持续心电监测，密切观察生命体征的变化。观察伤口引流的性质，准持续心电监测，密切观察生命体征的变化。观察伤口引流的性质，准确记录确记录24h24h引流量。对引流量。对1h1h内引流量大于内引流量大于100ml100ml，应警惕出血可能。准，应警惕出血可能。准确记录确记录24h24h尿量，观察肾功能情况。观察伤口敷料渗出情况，及时换尿量，观察肾功能情况。观察伤口敷料渗出情况，及时换药、预防感染。合理使用抗生素。密切注意体温的改变和白细胞的变药、预
18、防感染。合理使用抗生素。密切注意体温的改变和白细胞的变化，减少再出血的危险因素。倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部化，减少再出血的危险因素。倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应警惕再出血可能。保持大便通畅；及时处理咳嗽、咳痰；肿胀明显者应警惕再出血可能。保持大便通畅；及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。加强基础护理，预防肺部、避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。加强基础护理，预防肺部、尿路感染。尿路感染。13护理原则护理原则m术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。正确合理使用抗生素。观术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。正确合理使用抗生素。观察尿液的量及颜色
19、，准确测量并记录尿量，如尿量突然减少或尿量逐察尿液的量及颜色，准确测量并记录尿量，如尿量突然减少或尿量逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后日减少，应寻找原因，及时处理。手术后1212小时内，尿大多带有血色，小时内，尿大多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。保持手术切口清洁干燥；引流但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。保持手术切口清洁干燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲，管妥善固定；保持引流通畅；翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲，引流袋接口脱落；注意观察引流物的量、色、形状及气味。引流管一引流袋接口脱落；注意观察引流物的量、色、形状及气味。引流管一般术后般
20、术后3-43-4日拔除，若发生感染或尿漏，则延迟拔管时间。观察体温日拔除，若发生感染或尿漏，则延迟拔管时间。观察体温变化，预防术后感染。观察伤口渗出情况；观察引流液性质及引流量。变化，预防术后感染。观察伤口渗出情况；观察引流液性质及引流量。准确记录准确记录24h24h出入量；术后记录尿量出入量；术后记录尿量3 3天；观察对侧肾功能。术后卧天；观察对侧肾功能。术后卧床一周，加强生活护理；加强尿管及引流管的护理，防止逆行感染。床一周，加强生活护理；加强尿管及引流管的护理，防止逆行感染。 保持排便通畅，必要时使用通便药。指导病人对单侧肾脏的保护方法，保持排便通畅，必要时使用通便药。指导病人对单侧肾脏
21、的保护方法，做好健康指导。做好健康指导。14 护理措施护理措施m1. .生活护理生活护理 保守治疗及肾部分切除时，遵医嘱绝对卧床保守治疗及肾部分切除时，遵医嘱绝对卧床休息，卧床期间协助病人完成生活护理，做到七洁，即皮休息，卧床期间协助病人完成生活护理，做到七洁，即皮肤、头发、指甲、会阴、口腔、手足、床单位的干净整洁，肤、头发、指甲、会阴、口腔、手足、床单位的干净整洁，使病人感到舒适。饮食要清淡，不吃易引起腹胀的食物，使病人感到舒适。饮食要清淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。保持管路的清洁，每天清洗尿道口如牛奶、大豆等。保持管路的清洁，每天清洗尿道口1 12 2次，尿管尿袋定期更换。保持
22、排便通畅，多吃水果、蔬菜次，尿管尿袋定期更换。保持排便通畅，多吃水果、蔬菜等粗纤维食物，必要时服润肠药。等粗纤维食物，必要时服润肠药。15护理措施护理措施m2.心理护理心理护理 肾损伤后病人情绪紧张、恐惧，护士在密切肾损伤后病人情绪紧张、恐惧，护士在密切观察病情的同时要向病人宣讲损伤后注意的问题，有血尿观察病情的同时要向病人宣讲损伤后注意的问题，有血尿是损伤后的临床表现之一，要严格按医嘱卧床休息，以免是损伤后的临床表现之一，要严格按医嘱卧床休息，以免加重损伤。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后加重损伤。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的
23、安放恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。 16护理措施护理措施m3 健康教育m肾损伤修补术或肾部分切除术后，近肾损伤修补术或肾部分切除术后，近1 13 3个月内避免剧个月内避免剧烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量改变等情况，如烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量改变等情况，如有不适要及时就诊。多饮水，保持尿路通畅。经常注意观有不适要及时就诊。多饮水，保持尿路通畅。经常注意观察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发现异常及时就诊。手术察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发现异常及时就诊。手术后后1 1个月内不能
24、从事重体力劳动，不做剧烈运动个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动. .血尿停止，血尿停止，肿块消失，肿块消失，5 5年内定期复查。避免今后再次受到肾脏创伤。年内定期复查。避免今后再次受到肾脏创伤。在饮食方面避免进食刺激性强的食物。使用药物时选择对在饮食方面避免进食刺激性强的食物。使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。随时观察血压的变化。观察尿量变肾脏副作用小的药物。随时观察血压的变化。观察尿量变化，定期检查肾脏功能情况。对出现的泌尿系统症状如腰化，定期检查肾脏功能情况。对出现的泌尿系统症状如腰痛、血尿等及时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医生痛、血尿等及时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医生曾经做过肾脏切除术。曾经做过肾脏切除术。 17187/5/202219.
