1、汇报人：刘晓萍 2022-7-5糖尿病酮症酸中毒病例报告- 病例病例回顾回顾7/5/20223-27-7:303-27-7:30一般资料：向某，男，向某，男，4040岁，建筑技工。岁，建筑技工。主诉：门诊输液时，感“腹痛不能缓解并伴胸闷气急半小时”遂转入抢救室。 简要病史简要病史-病例回顾病例回顾7/5/2022初步评估：现病史：两天前因“腹痛2小时”急诊就诊,外科予腹部B超检查肝胆胰脾肾阑尾，结果示：右肾积水，脂肪肝。初步诊断：右肾结石，给予解痉止痛等对症处理。输液室输液今晨5：00再次腹痛，继予门诊输液治疗，7:30感腹痛不能缓解并伴有胸闷气促。遂转入抢救室，查体：意识清楚，精神软弱，痛苦
2、貌，呼吸急促，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢浮肿。诉腹痛恶心呕吐，全身乏力，口干喜饮，胸闷气促。带入静脉通路一路，GS250ml+654-2针，静滴。 简要病史简要病史-初步处理2022-7-5安置卧床休息吸氧心电监护 BP113/56mmHg P121次/分 R35次/分 T38.7 ，SPO292%即刻血糖30.1mmol/l.改换留置静脉通路，更换液体为NS500ml静滴。既往否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。- 思考？思考？目前：目前：考虑？考虑？患者状况 右肾结石，腹痛不能缓解，发热，高血糖，口干多饮，乏力，双下肢浮肿进一步检查？ 泌尿系结石糖尿病酮症酸
3、中毒（DKA)？糖尿病乳酸性酸中毒？讨论分析讨论分析症？血尿常规急诊生化血气分析心电图腹部CR-病例回顾病例回顾7/5/2022项目项目 主要检查结果主要检查结果血常规示白细胞计数23.7x10*9/L 中性粒细胞22.5x10*9/L血气分析PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO2 99急诊血生化钠126mmol/l 钾 6.32mmol/l 氯97mmol/l 镁1.33mmol/l 磷2.35 mmol/l,BUN28.3mmol/l Cr 237：mol/l 血糖示28.2mmol/l 肌酸激酶414U/L
4、血淀粉酶 123U/L 尿常规尿糖3+，酮体（+），隐血（+）白细胞13心电图窦性心动过速腹部CR右侧肾结石，左肾饱满，周围可疑稍许渗出。检查结果检查结果-项目项目乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒诱因诱因有或无糖尿病病史，有中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足等DKA的诱因多见于老年型糖尿病患者。有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者症状症状厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，神经症，昏睡等意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等体征：体征： 呼吸 皮肤 腱反射深大，有酮味干燥缺水，弹性差迟钝正常
5、,干燥缺水亢进或消失深大可失水迟钝实验室检查：实验室检查： 血糖 血PH 血HCO3 血浆渗透压 血钠显著升高降低350mmol/L正常或显著升高正常或升高降低10mmol/L正常降低或正常 尿糖 尿酮(+)(+)（+）（+）(+)(+)阴性（+）阴性（+）阴性（+）疾病相关知识疾病相关知识鉴别诊断正常值280310mmol/L（平均300)310mmol/L为高渗（Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L321.mmol/L-疾病相关知识疾病相关知识是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。DKADKA病因病理
6、病因病理- 诊断诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。DKADKA分级分级轻度轻度仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。中度中度有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。重度重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但co2CP10mmol/Lco2CP10mmol/L疾病相关知识疾病相关知识参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中
7、华医学会糖尿病学分会 -检查2022-7-5尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在以上。如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒，血糖升高，一般在时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 -临床表现临床表现疾病相关知识疾病相关知识-DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制7/5/2022DKA导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高渗透压和低灌注
8、致胰腺血管循环障碍，约糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高应激状态下括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血参考文献：邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒例临床分析重庆医学年月第卷第期-DKADKA病因病理病因病理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸pH正常：酮症pH7.35：酮症 酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐丙酮、乙酰乙酸羟丁酸疾病相关知识疾病相关知识-讨论分析讨论分析2
9、022-7-5酮症酸中毒泌尿系感染右肾结石-诊断明确后，处理2022-7-5 1.开通第二路静脉通路，加快补液 2.遵医嘱小剂量胰岛素，静脉泵入 3.监测血压、血糖（Q1h），注意呼吸心率等变化 4.抗感染治疗 5.物理降温 6.留置尿管，尿量100ml医嘱予:快速补液葡酸钙静推暂不补钾-10:00病情评估2022-7-5目前患者液体输入量是1500ml,患者腹痛气急略有好转，仍有恶心呕吐，尿量300ml血气分析示：PH值7.331PaCO222mmHgPaO2 138.5mmHg，BE13mmHg，血生化结果示：GLU13.13mmol/L,钾4.74mmol/L，钠141mmol/L,BU
10、N26.1mmol/LCr 218mol/l-12:00复查血气分析及急诊血生化7/5/2022血气分析示：PH值7.42，PaCO 222mmHgPaO2 122mmHg，BE-15mmHg，血生化结果示：GLU12.65mmol/L,钾5.23mmol/L，钠137mmol/L,BUN25mmol/LCr 237mol/l目前患者共计补液3000ml,补钾3.5g,尿量共计1000ml转入急诊综合病房进一步治疗处理:深静脉置管，监测CVP留置胃管，进一步抗感染补液处理监测血糖，血气，电解质变化（Q2H)- 纠正电解质酸碱失衡 补液 处理 诱因及并发症 降糖 治疗治疗要点要点疾病相关知识疾病
11、相关知识治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 -2022-7-5抢救抢救DKADKA首要的关键的措施。首要的关键的措施。纠正失水，恢复肾灌注纠正失水，恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清除有利于血糖下降和酮体清除。怎么补？补什么？补多少？补液量补液量：10002000ml/前2小时内 40005000ml/24小时内根据血压、心率、每小时尿量及循环状况决定输液量及输液速度清醒患者可鼓励多饮水，补液黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药卫生，2012年5月15日，第28卷19期治疗要点治疗要点-降糖7/5/2022小剂量胰岛素治疗
12、小剂量胰岛素治疗 既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 剂量：以每小时每公斤体重0.1U速度，静脉泵入。血糖下降速度：每小时3.6-6.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.1_13.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)静滴。治疗要点治疗要点-纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调 补钾原则补钾原则 血钾低于血钾低于2 2，尿量在，尿量在40ml/h40ml/h以上，以上， 即可静脉补钾即可静脉补
13、钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹补碱原则补碱原则 宜少，宜慢宜少，宜慢 治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 -处理诱因及并发症诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等遵医嘱使用抗感染药物。严密观察生命体征变化，意识变化监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的
14、变化，特别是血钾变化护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录出入液量治疗要点治疗要点参考文献：贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药2010 年3 月第17 卷第8 期-检验结果对比抢救室抢救室住院住院时时住院第住院第3天天住院第住院第7天天出院出院正常正常血白细胞23.721.916.710.37.14-10*109 /L血糖28.212.6510.316.78.311.97.312.7空腹：3.9-6.1mmol/L血PH7.157.427.337.4227.47.35-7.45血HCO35191722211823mmol/L血钠1211371331501
15、43135-150mmol/L血钾6.325.235.455.14.73.5-5.5mmol/L尿酮2+阴性阴性阴性阴性尿糖3+2+阴性阴性7/5/2022-病例回顾病例回顾7/5/2022 4-9患者基本恢复正常饮食，无畏寒发热，无腹痛腹胀，复查血气、电解质均正常范围。患者空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖5-14mmol/L，无特殊不适主诉。血生化示：BUN26.1mmol/L，Cr99moI/L。患者要求今日出院，建议门诊随访,监测血糖，定期复查肝肾功能。 简要病史简要病史-健康指导2022-7-5药物治疗饮食治疗运动疗法病情监测心理疗法-小结7/5/2022DKA是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。1.接诊病情评估要准确，病史采集要全面2.处置治疗处理要及时，避免病情恶化3.观察动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。-让我们携手努力！-
