1、医院感染诊断与暴发处置医院感染诊断与暴发处置 一附院感染管理科一附院感染管理科 韦艳韦艳 医院感染概述l安徽宿州安徽宿州“眼球事件眼球事件” l【事件回放事件回放】2005年年12月月11日日10点左右，安徽省宿州市立医院眼点左右，安徽省宿州市立医院眼科为科为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红名患者的眼睛都又红又肿又肿感染
2、了！感染了！l12月月12日下午，经过一番周折，这日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。割手术。医院感染案例医院感染案例l【分析分析】l1.宿州市市立医院管理混乱；宿州市市立医院管理混乱；l2.违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；范；l3.手术室不具备开展眼科手术的基
3、本条件，手术室布局、手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。医院感染案例l西安交大新生儿死亡事件西安交大新生儿死亡事件l【事件回放事件回放】2008年年9月月3日起，日起，西安交通大学医学院第一附属医西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科院新生儿科9名新生儿相继出现名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中床症状，其中8名新生儿于名新生儿于9月月5日至日至15日期间发生弥漫性血管内日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，凝血相继死亡，1名新生儿经医名
4、新生儿经医院治疗好转。卫生部于院治疗好转。卫生部于9月月23日日接到该事件的举报信息，此后展接到该事件的举报信息，此后展开调查。开调查。医院感染案例l【分析分析】l1. 该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。l2. 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；l3.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；l4.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件；l5.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。医院感染案例医院感染案例l
5、患者住院天数延长，美国患者住院天数延长，美国7-97-9天，中国天，中国3030天天; ;l医疗救治失败医疗救治失败l精神损失精神损失l患者病情加重、残疾、死亡患者病情加重、残疾、死亡l医疗费用增加，医疗资源严重消耗医疗费用增加，医疗资源严重消耗l医护人员工作量的增加医护人员工作量的增加l多重耐药菌的感染多重耐药菌的感染医院感染的危害医院感染的危害 医院感染诊断医院感染的定义医院感染的定义l指住院病人在医院内获得的感染，包括指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已出院后发生的感染，但不包括入院前已开
6、始或者入院时已处于潜伏期的感染。开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染。下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染l1无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。感染为医院感染。l2本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。l3在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙在原有感染基础上出现其他部位新的
7、感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。污染和原来的混合感染）的感染。l4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。l5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒等的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒等的感染。l6医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。 l1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。l2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。由于创伤或非
8、生物性因子刺激而产生的炎症表现。l3新生儿经胎盘获得（出生后新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。l4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。下列情况不属于医院感染医院感染医院感染传染病医源性感染 医源性感染医院感染住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。医院感染？传染病医院感染？传染病?医源性感染？医源
9、性感染？A、患者入院48小时后检查发现患有乙肝，该患者为首次入院B、患者入院48小时后感染流感A、患者以不明原因发热入院，后诊断为肺结核B、护士护理肺结核患者，后自身感染肺结核A、患者在口腔门诊治疗后，感染了丙型肝炎B、患者在住院透析期间，感染了丙型肝炎A、患者入院时为肺炎球菌引起的肺部感染，住院一个月后 病原体检查发现肺炎克雷伯菌B、患者有碾压伤造成的污染伤口，病原体检查示有细菌定植，但患者无炎症表现A、新生儿在分娩过程中发生吸入性肺炎B、新生儿经胎盘获得的感染A、患者对病房内的花粉过敏发生上呼吸道的炎症表现B、食物被病房环境污染，患者发生细菌性腹泻医院感染？传染病医院感染？传染病?医源性感
10、染？医源性感染？A、骨科手术后半年左右植入钢板处感染B、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物A、非导尿或穿刺液标本细菌培养结果为两种以上的细菌B、无症状的菌尿症A、患者在住院期间发生了褥疮B、急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物医院感染？传染病医院感染？传染病?医源性感染？医源性感染？医院感染判断来源医院感染判断来源体温单常规检查结果医嘱单病程记录、会诊记录影像学结果微生物检测结果是否感染 医院感染的预防与控制医院感染的分类医院感染的分类医院感染外源性感染 (交叉感染) (可以预防)内源性感染(自身感染)(不可避免)流行过程三环节流行过程三环节传播途径易感人群传染源医院感染传播条件病人
11、:感染菌在病人体内传代而毒力、侵袭力增加是医院感染的主要传染源。病原携带者:本身无临床症状，却能向外界排出、播散病原体。医院感染传染源有哪些？医院感染传播条件传播途径医院感染是医院管理的难点，是影响医疗质量和医疗安全的重要环节 抗菌药物滥用侵袭性操作老年人口放疗、化疗等措施 医院感染传播条件易感人群医院感染的流行病学医院感染的流行病学l世界卫生组织资助世界卫生组织资助 14个国家的个国家的55所医院开展医院感染所医院开展医院感染现患调查，这些医院代表了现患调查，这些医院代表了WHO的的4个区域调查结果表个区域调查结果表明，平均明，平均8.7%的住院病人存在医院感染。全世界任何的住院病人存在医院
12、感染。全世界任何时候都有时候都有140多万人获得医院感染并发症。多万人获得医院感染并发症。l根据根据2008年对我国年对我国155所医院的调查，大多数医院的医所医院的调查，大多数医院的医院感染在院感染在4%-6%。医院感染能减少吗？l医院感染的传播途径中，最主要的传播途径是什么医院感染的传播途径中，最主要的传播途径是什么?空气传播食物媒介传播飞沫传播接触传播手卫生手卫生l医务人员的手常常是交医务人员的手常常是交叉感染的传播媒介，医叉感染的传播媒介，医院感染院感染80%80%是由手引起的。是由手引起的。l手卫生是预防医院内感手卫生是预防医院内感染最简单，同时也是唯染最简单，同时也是唯一有效的措施
13、。一有效的措施。如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？答案： ：病人很容易发生医院感染； ：自己很容易携带病菌、患病； ：带给自己的家人、朋友如果他们免疫力低下时，马上就可能发病。手卫生手卫生手卫生手卫生很重要，但您还是忽视了！很重要，但您还是忽视了！手卫生手卫生这一幕幕这一幕幕.手卫生1.每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌2 .五个手指的面积:30cm2医院感染手卫生规范要求: A:洗手、卫生手消毒后 10cfu/cm2 B:外科手消毒后5cfu/cm2 C:不得有致病微生物(金葡菌、不动杆菌、绿脓杆菌等) 计算一下进行一次操作会怎么样?
14、500cfu/30cm2=16cfu/cm2均大于医院感染管理要求这样看一下,我们是不是应该洗手?手卫生手易被细菌污染手易被细菌污染培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。手卫生手卫生手卫生（一）什么是手卫生？（一）什么是手卫生？洗手洗手(hand washing(hand washing) )卫生手消毒卫生手消毒 (antiseptic (antiseptic handrubbing)handrubbing)外科手消毒外科手消毒(surgical (surgical hand antisepsis)hand antisepsis)（二）洗手或使用速干手消毒剂的指征（二）洗手或使用速
15、干手消毒剂的指征l1 1、直接接触每个患者、直接接触每个患者前后前后，从同一患者身体的污染部，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。位移动到清洁部位时。l2 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。l3 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。、穿脱隔离衣前后，摘手套后。l4 4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。l5 5、接触患者周围环境及物品后。、接触患者周围环境及物品后。l6 6、处理药物或配餐前。、处理药物或
16、配餐前。手卫生注意：以上步骤均需用肥皂或皂液；1、每一步骤约需10秒钟时间;2、清水冲净后用纸巾或个人手巾檫干;3、手术前洗手要洗至肘上10厘米，称外科洗手；4、一般情况下也可用六步洗手法。 医院感染暴发医院感染暴发医院感染暴发医院感染暴发l医院感染暴发医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。例以上同种同源感染病例的现象。l疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染
17、源的感染病例；或者有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。同感染源或感染途径的感染病例现象。医疗机构在2小时内要向上级卫生行政部门报告10例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体 或者新发病原体 的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的院感医院感染暴发医疗机构在12小时内要向上级卫生行政部门报告5例以上医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于医院感染暴发导致3人以上人身损害医院感染暴发ICU近日连续发生5例鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染病例，报告感染管理科；感染管理科专职人员来到ICU进行流行病学和环境卫生学调查；感染管理科对感染患者
18、的隔离、环境消毒等预防感染进一步扩散的措施进行指导；对感染患者加强病室环境的消毒，对各种人手接触频繁的物品增加消毒频率。 医护人员接触患者及其物品前后均要进行洗手或卫生手消毒。医护人员进入隔离病室穿隔离衣，戴手套接触患者，用后放置感染性废物垃圾桶；(Multidrug-Resistant Organism, MDRO):主要是指对临床使用的三类或三类以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药（pan-drug resistance, PDR）是指细菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈现耐药。超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定
19、义，MRSA、VRSA、VRE、KPC、产NDM-1细菌属于此类常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE(耐万古霉素肠球菌）ESBL(产超广谱-内酰胺酶细菌)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌CRE耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌(KPC、NDM-1) CR-AB耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌感染现状2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学
20、部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人2010年10月20日巴西官方宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC”已导致15人死，135人感染2011年7月26日荷兰鹿特丹的马斯城医院宣布在近两个月内，一种不明疫情已在荷兰造成27人死亡，所有死亡病例均感染一种超级细菌，目前已确认这种超级细菌属于克雷伯氏菌美国日本巴西荷兰耐药菌产生增加由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌增加耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触，
21、细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播制定规章制度，建立制定规章制度，建立SOPSOP文件文件l重视多重耐药菌医院感重视多重耐药菌医院感染管理染管理l针对多重耐药菌医院感针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防染管理的规章制度和防控措施。控措施。l控制传染源l切断传播途径l保护易感人群 痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备 隔离措施隔离措施首选首选单间隔离单间隔离，也可以将同，也可以将同类多重耐药菌
22、感染者或定植类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。置在同一房间。当感染者较多时，应保护性当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。隔离未感染者。标识提醒标识提醒进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。醒医务人员以及家属。如可进行单间隔离，在病房门贴隔离标识如可进行单间隔离，在病房门贴隔离标识在患者信
23、息一览卡上有接触隔离标识在患者信息一览卡上有接触隔离标识在患者的病历夹上贴耐药菌患者标识在患者的病历夹上贴耐药菌患者标识医生在医嘱栏里开具医生在医嘱栏里开具“接触隔离接触隔离”医嘱医嘱 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护。个人防护个人防护l手卫生l口罩l隔离帽l隔离衣l手套物品管理l仪器设备管理仪器设备管理l无菌物品管理无菌物品管理l严格清洗消毒严格清洗消毒l废物正确处理废物正确处理加强无菌操作加强无菌操作隔离要点 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSAVRSA）
24、其他多重耐药菌其他多重耐药菌 病人安置病人安置 单间隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离 人员限制人员限制严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入限制，减少人员出入手部卫生手部卫生 遵循遵循医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范眼、口、鼻防护眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管、气管切开等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管、气管切开等戴防护镜隔离衣隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备仪器设备专用，用后应消毒或灭菌专用，用后应消毒或灭菌用后清洁、消毒或灭菌用后清洁、消
25、毒或灭菌物体表面物体表面每天定期擦拭消毒，抹布专用，抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒终末消毒终末消毒终末消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒标本运送标本运送密闭容器运送密闭容器运送生物物品生物物品清洁、消毒后方可带出清洁、消毒后方可带出 无特殊处理（清洁）无特殊处理（清洁）医疗废物医疗废物双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒器盒解除隔离解除隔离临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或
26、治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈接触隔离标识接触隔离标识医院隔离技术规范医院隔离技术规范蓝色蓝色隔离 加强医务人员手卫生：严格执行加强医务人员手卫生：严格执行医务人员手卫医务人员手卫生规范生规范，医务人员在接触病人前后、进行侵入性操，医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，应当进行手卫生，医院需配备充足的洗手设施、后，应当进行手卫生，医院需配备充足的洗手设施、干手设施和速干手消毒剂干手设施和速干手消毒剂 加强手卫生64清洁与消毒非急诊用仪器（如血压计、非急诊用仪器（如血压计、听
27、诊器、体温表、输液架）听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须架），在每次使用后必须用用500mg/l有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。要使用专用的抹布等物品要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接对医务人员和患者频繁接触的物体表面采用适宜的触的物体表面采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时被患者血液、体液污染时应当立即消毒。应当立即消毒。l出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁
28、、消毒频次当增加清洁、消毒频次l在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。进行处置和管理。l感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。间进行彻底终末消毒。合理应用预防感染有效地诊断和治疗病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药应用抗菌药物感染敏感病原菌预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略合理使用抗菌药物标 准 预
29、防 l对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施。传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施。标准预防禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免意外事故方法使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头职 业 暴 露医务人员职业暴露不容忽视！医务人员职业暴露不容忽视！医务人员职业暴露：是指医务人员在从事从事诊疗、护理活动过程中，被血源性病毒感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被血源
30、性病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，从而可能被血源性病毒感染的情况。如有伤口，尽可能在伤口旁从近心端向远心端轻轻挤压，挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。用干净的医用纱布或创可贴包扎伤口必要时可缝合伤口受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，上报感染办，随访观察发生职业暴露如何处理？医疗废物管理医疗废物：医疗废物： 指在对病人进行诊断、治疗、指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动的过程中产生护理、免疫等活动的过程中产生的废弃物。的废弃物。 医疗废物分为五类：医疗废物分为五类： 感染性废物：感染性废物：黄色袋黄色袋 损伤性废物：锐器盒损伤性废物：锐器盒 病理性废物病理性废物 药物性废物药物性废物 化学性废物化学性废物 黑色袋：生活垃圾
