1、支气管镜操作规范董磊适应症肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL) 获取标本进行培养等。X 线胸片和(或) CT检查提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。不明原因的咯血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查。在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。 不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。 不明原因
2、的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 疑有食道、气管瘘的确诊。 清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。 引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。禁忌症 纤支镜检查现已积累了丰富的经验,其使用禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查。 (1) 活动性大咯血。 (2) 严重心、肺功能障碍氧（分压小于60mmHg）。 (3) 严重心律失常。 (4) 全身情况极度衰竭。 (5) 不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。 (6) 严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜
3、检查易导致喉头水肿和严重的出血。 (7) 新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。 (8) 疑有主动脉瘤。 (9) 气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻检查步骤 （1）消毒：详见消毒步骤。 （2）术前检查：a、详细采集病史，过敏史，测血压及心肺体检。b、影像学检查，胸片或CT确定病变部位。c、DIC检查、血小板计数。d、肝功能及乙肝五项检查。e、心电图检查。 （3）向家属及病人交待检查目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法，征得家属及病人同意。 （4）术前禁食6小时。 （5）术前30min可应用镇静剂如咪唑安定或异丙酚和胆碱能受体阻断剂阿托品或654-2 （6）麻醉2
4、%利多卡因局部麻醉，总量不超过15ml（300mg）。 （7）体位：多仰卧位，需要时可半卧位或坐位。 （8）插入途径：经气管插管、气管切开或经口 （9）直视观察：顺序观察咽、声门、气管、隆突、各段及亚段支气管。先健侧后患侧。 （10）止血: 经纤支镜注入冰盐水。经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入510 ml)。经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200g 加入生理盐水20ml 内。必要时同时经全身给止血药物（立止血和垂体后叶素)此外出血量大者尚进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。 （11）治
5、疗：对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。（庆大霉素16-24万单位，地塞米松10-30mg，每100ml盐水。） （无气道刺激作用的抗生素如B内酰胺类，氨基甙类，糖肽类） （易诱导耐药） （12）支气管肺泡灌洗（BAL）技术： 中华医学会呼吸系病学会1993年10月通过支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞技术分类技术规范，于要灌洗的叶支气管注入2%利多卡因1ml后，将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口，经纤支镜吸引管推注静脉注射用生理盐水至肺段或肺亚段，每次注入后，随即负压吸引。 灌洗部位：弥漫性病变通常在右中叶或舌叶。或病变部位。 灌洗液
6、：静脉注射用生理盐水，37，室温温度可用。每次25-50ml，总量100-250ml，不超过300ml。 负压吸引：压力约为24-100mmHg。防止负压过大过猛。 回收量：中叶或舌叶应回收40%以上。其他肺叶30%以上。 回收的BALF无菌容器送细菌培养、找结核菌、真菌培养和细胞学检查。连续几日送检可提高标本检出阳性率。 合格的BALF要求：达到规定的回收量，不混有血液，红细胞10%。上皮细胞3%。 （13）对可疑部位可刷检涂片送细胞学、抗酸染色找结核菌，或应用保护性标本刷获取标本做细菌培养。并发症及抢救：（1）局麻药过敏或过量：应用血管活性药，抗抽搐药物，心动过患者应用阿托品，心跳停止立即
7、心肺复苏，喉水肿阻塞气道立即气管切开。（2）插管过程中心跳骤停：立即拔出纤支镜，心肺复苏。（3）喉痉挛或喉头水肿：抗组胺药或静脉给糖皮质激素。（4）严重气管痉挛：拔出纤支镜，按哮喘大发作处理。（5）缺氧：检查时氧分压一般下降20mmHg左右。应相应提高给氧条件。（6）出血：少量出血吸引后可自行吸收，或肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入510 ml 呼吸机模式的选择：纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高。应用PCV较VCV气道峰压低，潮气量高。旁路法 口腔进入， 助手抽去气管造口导管气囊内的空气，纤支镜经气管造口导管外侧旁路平行进入总气管，待前端超过导管远端并到达隆突上方
8、约2cm处后，再向气囊内注气，注气量为原注气量减去3-4ml，监测气道压至无漏气（旁路法）。对呼吸力学影响小。直径5.7mm的纤支镜进入直径7mm的气管插管产生35cmH2O的PEEP，进入8mm的气管插管产生小于20 cmH2O的PEEP。故最小应8mm。气管插管内径大于纤支镜外径2mm。纤维支气管镜部位命名纤维支气管镜远端放大图电子支气管镜各级气道分支肺泡横切面肺内支气管横截面呼吸道粘膜常用细胞刷活检钳支气管粘膜活检气管前面气管后面支气管命名右肺右肺左肺左肺上叶B1：尖段a、尖支上叶上部支气管B1+2：尖后段a、尖支b、前支b、后支B2：后段a、后支c、外支b、外支B3：前段A、外支B3：
9、前段a、外支b、内支b、内支c、上支中叶B4：外侧段a、外支舌叶B4：上舌段a、外支b、内支B、前支B5：内侧段a、上支B5：下舌段a、上支b、下支b、下支下叶B6：背段a、上支下叶B6：背段a、上支b、外支b、外支c、内支c、内支B*:亚背段B*:亚背段B7：内基底段a、前支B8：内前基底段a、外支b、后支b、基支B8：前基底段a、外支B9：外基底段a、外支b、基支b、基支B9：外基底段a、外支B10：后基底段a、后支b、基支b、外支B10：后基底段a、后支c、内支b、外支c、内支正位支气管分支右侧位支气管分支左侧位支气管分支会 厌声 门声 门气 管隆 突右上叶右上叶尖段右上叶后段右上叶前段
10、右中间干右中叶右下叶背段右基底干右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶后基底段左主支气管左上叶支气管左上叶上部（1）左上叶上部（2）左舌叶左下叶支气管左下叶背段左下叶基底干左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶后基底段低分化鳞癌低分化鳞癌低分化鳞癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌伴坏死低分化腺鳞癌低分化腺鳞癌结核结核性肉芽肿结核性肉芽肿2结核治疗后瘢痕收缩结节活检开口肿物开口肿物低分化鳞癌隆突钝隆突慢性炎症乳头状瘤样增生舌叶鳞癌放疗后小细胞肺癌1小细胞肺癌2小细胞肺癌3小细胞肺癌4小细胞肺癌伴坏死小细胞腺癌血管瘤右肺下叶术后右上叶开口炭末右上
11、叶开口炭末沉着右上叶开口肿物右下叶少量炭末沉着右中叶支气管内炭末沉着粘膜增厚小结节支气管粘膜结核支气管粘膜结核2中分化鳞癌中分化鳞癌2中分化鳞癌3中分化鳞癌4中分化鳞癌5中分化鳞癌6肿物阻塞官腔左肺上叶术后左上下支气管炭末沉着左上叶开口粘膜充血增厚左上叶炭末沉着左上叶粘膜充血增厚左下叶痰液阻塞粘膜充血水肿左主支气管痰液阻塞粘膜充血水肿左主支气管阻塞隆突右主支气管右上叶右上叶尖段右上叶后段右上叶前段右中叶B4+5右下叶背段B6右中叶右下叶背段B6abc右下叶基底段B7B8B9+10右下叶基底段B8+9+10右下叶基底段B9+10左主支气管左上叶左上叶支气管B1+2B3B4+5左上叶尖后段B1+2a+bB1+2c前段B3左上叶前段B3左上叶舌段B4+5左下叶左下叶背段左下叶基底段左下叶外后基底段
