1、胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical treatment of peptic ulcers 一、十二指肠溃疡外科治疗的适应症严重合并症正规内科治疗无效（3个疗程、顽固性） 溃疡病程漫长，避免并发症的发生： 溃疡病反复发作，症状重；溃疡大、球后、穿透到十二指肠壁外；过去有过穿孔、大出血病史；二、胃溃疡外科治疗的适应症 1.内科系统治疗（3月）无效或愈合后复发 2.内科治疗期间溃疡愈合后复发 3.发生急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻 4.溃疡直径2.5cm、高位溃疡及复合溃疡 5. 疑有癌变者小结：两者的外科治疗适应症： 1.严重并发症 2.内科治疗无效（溃疡巨大、慢性穿通、基底 瘢痕、球后溃疡
2、） 3.溃疡癌变（2%-5%）手术术式：胃大部切除术 高选迷走神经切断术 胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔Acute perforation of peptic ulcer 穿孔部位:十二指肠球部前壁、胃小弯、胃窦 临床表现: 早期:化学性腹膜炎 后期:细菌性腹膜炎(68h)诊断要点: 1.慢性溃疡病史（80%） 2.突发剧烈腹痛（上腹至全腹） 3.腹膜刺激征(板样强直) 4.休克征 5.腹穿有消化液 6.X线:膈下游离气体（肝浊音界缩小或消失） 胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔立位左上侧卧位 胃十二指肠溃疡严重并发症的外科治疗胃十二指肠溃疡急性
3、穿孔鉴别诊断u急性胰腺炎u急性胆囊炎u急性阑尾炎u胃癌穿孔哪一种说法正确？膈下有游离气体就一定有穿孔发生了穿孔就一定有膈下游离气体胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则1. 非手术治疗(6-8h) 适应证症状轻,体征局限，空腹 穿孔24小时，腹膜炎体征已局限无其他并发症，难以耐受手术 2. 手术治疗 适应证症状、体征明显、 饱食后、顽固性溃疡、 伴有大出血、幽门梗阻、 癌变胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术方式1. 单纯穿孔缝合术 适应证: a一般情况较差 b无出血或幽门梗阻史 c穿孔时间8-12小时 d炎症和水肿较重2. 彻底性溃疡手术 适应证：A病史长、反复发作 B溃疡穿孔在8h内或虽然超过8h，腹腔
4、污染轻，水肿不明显 C伴有出血幽门梗阻 D疑有癌变胃十二指肠溃疡大出血 诊断要点: 1.溃疡病史 2.突发大量呕血或黑便（50-80ml） 3.休克征(800ml) 4.腹部体征轻微 5.HB 、RBC 进行性下降Massive hemorrhage of peptic ulcer胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则 治疗原则：止血、补充血容量、防止复发 1.非手术治疗： 补充血容量（晶体：胶体=3：1） 给O2、置胃管，用生理盐水洗胃，正肾素冰 盐水胃内注入 急诊胃镜可确定出血部位和局部止血 止血、抑酸，H2受体拮抗剂及生长抑素手术治疗：5-10% 适应证: 出血甚剧,短期内即出现休克(大血管)
5、6-8h输血600-800ml,无好转或停止输血后血压又下降 近期曾发生过大出血 内科治疗期间发生的大出血 年龄60岁或伴有动脉硬化症 同时伴有穿孔或梗阻的出血（恶性可能性大）胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则 手术方式： 包括出血溃疡在内的胃大部切除 无法切除的十二指肠溃疡出血可行旷置术但必须作血管缝扎 迷走N干切除+胃窦切除或幽门成形胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 Pyloric obstruction 病理生理:低钾、低氯性碱中毒 诊断要点: 1.慢性溃疡病史 2.典型胃潴留呕吐征(呕吐量大,1000以上;呕吐物为 隔餐或隔夜食; 不含胆汁,有腐败酸臭味,诱吐习惯
6、) 3.胃型、蠕动波、振水音 4.胃肠减压有大量酸臭胃液及食物残渣 5.钡餐：胃排空延迟(正常4h)痉挛水肿性幽门梗阻: 1.梗阻为间隙性 2.呕吐虽剧烈但胃不扩张 3.呕吐物不含宿食 4.经胃肠减压和解痉制酸药物治疗,疼痛 和梗阻症状可改善 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻鉴别诊断胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻鉴别诊断 癌性幽门梗阻: 1.病程短,胃扩张轻 2.蠕动波罕见 3.晚期可触及包块 4.钡餐可见幽门前区充缺 5.胃镜所见及活检可确诊胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗原则绝对手术指征空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术治疗胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗原
7、则 术前准备：禁食、洗胃3-5天、纠正贫血、纠正水盐失衡 手术方式: 1.胃大部切除术 2. 迷走N切断术胃窦部切除 3.胃空肠吻合术手术方法简介-胃大部切除术1.切除范围:胃远侧2/3-3/4(胃体大部,胃窦,幽门和部分十二指肠球部) 2.治愈溃疡机制: A.切除胃窦,消除由胃泌素引起的胃相胃酸分泌; B.切除了大部分胃体（壁细胞、主细胞下降）同时减少胃酸分泌 C.切除了溃疡好发部位; D.切除了溃疡本身 3.术式:BillrothI： 1881年 Billroth II: 1885年手术方法简介-迷走神经切断术 (Dragstedt, 40年代)国外广泛采用，疗效与胃大部切除相似治愈溃疡机
8、制： .消除了头相胃酸分泌； .消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而阻 断了胃相胃酸分泌术式： 迷走神经干切断术（Truncal Vagotomy） . 选择性迷走神经切断术(Selective Vagotomy) 高选择性迷走神经切断术(Highly Selective Vagotomy)图1迷走神经切断术三种术式拉开迷走神经前干，显露肝支、胃前支拉开肝支，切断胃前支拉开迷走神经后干，显露腹腔支和胃后支拉开腹腔支，切断胃后支 图2选择性迷走神经切断术图2迷走神经解剖图示手术并发症 胃大部切除术后并发症： （一）术后出血： 腹腔内出血；手术止血 胃内出血：胃管300ml/24 h 胃内出血原因
9、： 1.吻合口出血： 24小时内出血术中技巧 4-6天粘膜坏死脱落 10-20天缝线感染，小脓肿腐蚀血管 2.遗漏病变出血 3.旷置之溃疡出血手术并发症-术后出血手术并发症-十二指肠残端破裂发生时间：术后24-48h 发生原因： 1.十二指肠残端处理不当 2.空肠输入袢梗阻 症状体征：同溃疡病穿孔之症状体征 治疗：立即手术、引流腹腔、十二指肠残端造瘘引流、直接修补多易失败、营养支持疗法手术并发症-吻合口破裂或瘘 发生时间：术后一周 发生原因： 吻合技术不佳 吻合口有张力或血运不良 贫血、低蛋白症、组织水肿 诊断：腹膜炎的症状和体征 口服或胃管注入美兰 治疗：腹膜炎症状重、体征明显者立即手术引流
10、 或修补+营养支持疗法 手术并发症-术后梗阻（1）.机械性梗阻 部位、原因和特点： a. 输入段梗阻：有胆汁，无食物 b. 输出段梗阻：有食物，有胆汁 c. 吻合口梗阻：有食物，无胆汁 原因：扭曲、成角、粘连、索带压迫、吻合 口后间隙疝（内疝） 症状：完全或不完全高位小肠梗阻症状手术并发症-术后梗阻治疗： a.如系急性完全性、绞窄性梗阻、应急症手术探查、酌情处理。 b.如系亚急性、慢性、非绞窄性梗阻，先试用3-4周非手术疗法，无效手术探查手术并发症其他 （五） 术后急性胆囊炎 （六） 术后急性重症胰腺炎 （七）倾倒综合征和低血糖综合症 （八） 碱性返流性食管炎 （九） 吻合口溃疡 （十） 营养
11、性并发症（体重减轻、贫血、腹泻 与脂肪泻、骨病） （十一） 残胃癌：胃良性病变切除5年以上，残胃发生了癌变（2%），多在20-25年内发生，确诊后应争取手术治疗 （十二） 与吻合器有关的并发症：出血、瘘、狭窄狭义残胃癌和广义残胃癌两个概念。前者是指因胃良性病变，广义的残胃癌则不论胃良性、恶性疾病，凡施行过胃切除术若干年后，残胃又发生的癌迷走神经切断术后并发症1.下段食管穿孔：0.5%。 2.胃小弯缺血坏死：胃小弯的粘膜下层血管不形成血管丛 ，术中剥高过深、过广、易致术后坏死穿孔治疗立即手术治疗3.吞咽困难： 10%-15%，术后3-4天扳胃管后发生呕吐，1-2月后可自行恢复4.胃排空障碍：1-2周行非手术疗法，自行缓解5.其他：溃疡复发、腹泻、倾到综合症、胆囊结石
