1、 南丁格尔-护理札记 一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做，那么他们要护士还有什么意义？ 前瞻性的发现患者的问题， 提供预见性护理 该怎么该怎么办呢？办呢？可能会发可能会发生什么事？生什么事？ 预见性护理 护士护士运用运用护理程序对患者进行全护理程序对患者进行全面综合的面综合的分析分析与判断，提前与判断，提前预知预知存在的存在的护理风险，从而护理风险，从而采取采取及时有效的护理及时有效的护理措措施施，避免避免护理并发症的发生，护理并发症的发生，提高提高护理护理质量和患者的满意度。质量和患者的满意度。预见性护理 适用于初诊或入院患者的早期评估判断，是院适用于初诊或入院患者的
2、早期评估判断，是院内后续护理的出发点。主要指针对每种疾病的发生、内后续护理的出发点。主要指针对每种疾病的发生、发展及病情变化规律，可能出现的并发症，以及现发展及病情变化规律，可能出现的并发症，以及现存的和潜在的护理危险问题，对患者的身心状况、存的和潜在的护理危险问题，对患者的身心状况、病情严重程度作出评估，从而提出预见性护理措施。病情严重程度作出评估，从而提出预见性护理措施。分析判断现存潜在回避风险护理干预获得效益预见性护理预见性护理的意义: :采取先预防后治疗的原则，保证患者采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免安全，避免 护理纠纷和护理纠纷和护理事故的发生。护理事故的发生。: :为患者
3、提供安全、有序、优质、个体为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度提高患者的满意度: :预见性是保证性的前提，预见性护理预见性是保证性的前提，预见性护理保证的是护理安全性和护理质量保证的是护理安全性和护理质量, ,从而从而实现强化基础护理、发展专科护理、升实现强化基础护理、发展专科护理、升华整体护理的目标。华整体护理的目标。见性护理保证的是护理安全性和护理质量,从而实现强化基础护理、发展专科护理、升华整体护理的目标。 护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。关键知识的升华护
4、士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。临 床 典 型 应 用抢救病人的预见性护理抢救病人的预见性护理临床危重病人的预见性护理临床危重病人的预见性护理DBCA重、忙、险、杂 营养状况差，自身免疫力低下 各种侵入性操作多 病情危重、复杂、变化快危重病人的特点监护导线多，留置导管多 DBCA急、忙、重、杂多以一种或多种重症危象为首发表现 提供的是一种未知的高风险服务 应以预见性思维观察患者病情变化 患者多为突发病情变化抢救的特点123正确评估病情正确评估病情正确应用抢救设备正确应用抢救设备合理使用急救药品合理使用急救药品抢救病人的预见性护理抢救病人的
5、预见性护理护士的自身素质护士的自身素质4 正确评估病情认真听取患者的主诉和家属的代诉建立静脉通道，给氧，持续心电监护快速评估病情严密观察病情变化及时处理各种急症危象 正确应用抢救设备及时的准备抢救并正确地配合医生操作思维定势在快速反应、灵活机动、果断处理上理解危重病抢救和抢救物品的关系有危机意识和预见性的完善准备急救设备物资始终保持最佳状态 合理使用急救药品静脉给药的多通路分配根据病情预见性设定提前量注意药物的配伍禁忌静脉穿刺工具和穿刺部位的最佳选择疾病理论知识与抢救药品的掌握具备机敏、沉着、稳定等良好的心理素质 一定的组织协调能力 高度的注意力和领悟力在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能
6、 思维在特殊环境中始终处于最佳状态 护士的自身素质消毒片在床头桌上当成药片口服致胃肠道化学性损伤压脉带未取下致上肢坏死截肢积攒安眠药片自杀静脉用药组液体误换到膀胱冲洗通道上药品、液体过期，有杂质，姓名错误，处理医嘱错误舌下含化心痛定致过敏性休克：及时监测生命体征静滴药物间起反应长期应用利尿剂的并发症：血容量不足致低血压休克，电解质紊乱如低血钾。药物浓度高致化学性腹膜炎:腹腔内用药抗病毒药物滴速过快致急性肾损伤无论熟悉、不熟悉的药物，都应警惕！更换尿袋后无尿液引流出，患者自诉有尿意，请泌尿外会诊：打开被子发现尿管脱落观察敷料渗液，发现肾盂造瘘引流管体外长度增加，B超示引流管脱出类推：深静脉置管、
7、腹腔引流管、胸腔引流管、胃管标注：引流管名称、置管时间、体外长度护理观察胃管抽吸：咖啡样液体“首印效应”勿以恶小而为之，勿以善小而不为规范入院接待礼仪，倡导文明服务用语“四心”：热心接待每一位患者，耐心解释每一个提问，细心做好每一项工作，爱心献给每一位病人；“五点”：微笑多一点，语言礼貌点，解释耐心点，工作主动点，服务热情点。“一个落实”：落实首问负责制；“两个主动”：主动介绍，主动服务；“三个有”：患者有人管，语言有称谓，护理有重点；“四个无”：无难听话，无难看脸，无难办事，无乱环境。压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管加强危险因素评估(压疮评估
8、）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力常见护理并发症的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认
9、输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔防止异物入眼常见护理并发症的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足预见性护理的临床应用（举例） 原发性高血压病种简介原发性高血压是最常见的心血管疾病。其发病与遗传，精神、神经作用，肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调，钠过多，胰岛素
10、抵抗，避孕药使用，吸烟、饮酒过度，肥胖及前列腺A或E不足等有关。1、评估病史资料 （1)患者有无家族遗传性高血压病史，有无糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史，有无长期精神紧张、吸烟、饮酒过度、肥胖、长期食盐过多。 （2)根据患者临床表现和症状，评估有无潜在并发症的危险。 （3)评估影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素：包括家庭情况、工作环境和文化程度。（4）测量血压。必要时测量双下肢血压，计算体重指数，测量腰围和臀围，检查眼底，观察有无（皮质醇增多症）面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊，心肺检查
11、，肾脏肿大，四肢动脉搏动情况，神经系统检查。2、判断危险因素（1）有高血压急症的危险：包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、致命性动脉出血或主动脉夹层动脉瘤等。 （2）有意外伤害的危险。在评估病史资料并且判断危险因素的基础上，我们护士怎样实施预见性护理？具体措施有哪些呢？3、提出预见性护理措施 （1）对潜在高血压急症的护理措施：患者应入住监护室，持续监测血压和尽快应用合适的降压药。首选静脉降压药，降压目标是1h使动脉压迅速下降，但下降幅度不超过25%；在2-6h内血压水降至约160/100-110mmHg.（防止血压过快降低引起肾、脑或冠状动脉缺血）。如
12、果降低的血压水平可耐受且临床情况稳定，在24-48h内逐步降低血压达到正常水平。严密监护生命体征和神志，及时发现高血压急症各类的临床表现。当血压180/120mmHg伴即将发生或进行性靶器官损害，需立即卧床休息，严密观察病情，持续监测血压，尽快应用适合的降压药并进行有针对性的护理措施。（2）预防意外伤害的发生：评估患者有无发生坠床的危险。嘱患者起床或体位变化时避免用力过猛、突然变换体位，床上排尿，协助患者生活护理，加用床挡，避免坠床。 避免潜在的危险因素。如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、蹲坑的厕所等。 警惕急性低血压反应。使用降压药后如有晕厥、恶心、乏力，立即
13、平卧，采取头低足高位，增加脑部血流量；如有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息。院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施。转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90%方可转运转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压（SBP)90mmHg，平均动脉压（MAP) 65mmHg后方可转运 院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定肠梗阻、机械通气患者应留置胃管转运
14、时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)院内与院际安全转运的预见性护理转运前的准备准备好急救药品、氧气、监护器材转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。转运途中监护转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录 院内与院际安全转运的预见性护理转运交接到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数
15、、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。 概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病 的传播。 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 其重点是洗手和洗手的时机。大家熟悉吧？预见性护理并不深奥， 只要大家工作中用心， 认真学习并细心体会， 它的应用就无处不在！
