1、 泌尿外科一、体外冲击波碎石的概述 体外冲击波碎石是目前治疗泌尿系结石的重要方法之一，特别是对小于2厘米的肾盂结石、输尿管结石、膀胱结石，体外冲击波是首先的治疗方法，作为一种手术，术后护理极其重要，如果护理得好，在很大程度上可以提高治愈率，加快愈合。二、体外冲击波碎石发展简史 20世纪50年代，前苏联学者开展了体内液电冲击波膀胱碎石技术。 1963年德国Dornier公司的物理学家发现，当雨点落在超音速飞行的飞机上时，可产生一种冲击波，并能传播到离原撞击点很远的地方使之产生裂缝。体外冲击波碎石发展简史 19691972年，开始研究冲击波在医学上的应用。实验证实冲击波经过聚焦能够在水中彻底击碎离
2、体肾结石，而且穿过生物组织时并无明显能量衰减。 1978年，多尼尔公司研制出第一台试验性碎石机供动物实验用，并成功治疗了移植到犬肾中的人体结石。体外冲击波碎石发展简史1979年，第一台水槽式体外冲击波碎石机1980年2月，成功治疗了首例肾结石患者。1982年5月，开发出HM2型机，更换电极时不必将患者从水移出，操作更方便。体外冲击波碎石发展简史 1984年，首台商品化的HM3型机问世，从此治疗尿路结石开始了革命性变化。目前已成为首选的标准方法。 1990年后，碎石机由水槽式改为水囊式，机器构造简单化，病人治疗更方便。 传统观念认为是冲击波的压力效应和张力效应的直接作用，但现行理论认为张力波引起
3、的空化效应才是结石粉碎的主要内在动力。 压力效应：由于人体组织密度和结石密度不同，因而声阻抗存在差异。当聚焦的冲击波进入人体后遇到结石时，由于声阻抗的变化，在入射界面产生反射培压现象，如果这种冲击波的压力强度超过结石的抗压强度，就会在结石入射表面出现裂解而破碎。 张力效应：当冲击波在结石内继续前行传播到结石对侧界面时，由于声阻抗的再次变化，冲击波被反射回来产生张力波，使出波界面附近处于应力状态，如果这种应力强度超过结石的抗张强度时，就导致结石粉碎。 空化效应：一定压力的冲击波在水中振动，使溶解在水中的气体释放出来形成空化气泡，空化气泡在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，这种现象叫空化效应。当空
4、化气泡快速膨胀或崩溃后产生的高速微喷射超过结石破碎强度时，就会导致结石粉碎。C臂跟踪定位碎石机B超定位碎石机全移动式碎石机多功能泌尿外科工作站四、体外冲击波碎石的适应症u下尿路无梗阻u肾功能检查：血肌酐265umol/Lu无急性尿路感染u手术残留或术后复发性肾结石五、体外冲击波碎石的禁忌症病人患有急性炎症，尤其是泌尿系统炎症肾实质疾患引起肾功能不全，合并结石结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理出血性疾患活动期，妇女月经期身体太高太瘦或太胖，机器无法定位或者是严重心律不齐，需要选择合适的碎石机进行治疗。六、体外冲击波碎石的合并症u血尿很常见，一般无需处理u碎石排除过程中，可能引起肾绞
5、痛，对症处理即可。若碎石堆积在输尿管内称“石街”，有时会继发感染。如果“石街”梗阻时间长或继发感染比较严重，需要做肾穿刺造瘘，引流尿液，缓解症状，保护肾功能，带结石排干净再 将造瘘管拔出。 护理人员应耐心向患者解释碎石原理，争取患者的配合，向其说明碎石是一种小手术，对人体伤害不大，相对于手术取石来说风险较小，以减轻患者的紧张、恐惧心理。术前完善相关检查（如：三大常规、肝肾功、心肺功能等），已明确患者是否存在碎石禁忌症，了解泌尿系统情况（如：B超、腹部平片、静脉肾盂造影等），已确定结石的部位、大小、数量等。 术前3天禁食易产气的食物，术日禁食水，以避免肠管积气而影响术中定位的准确性，影响碎石的效
6、果。九、体外冲击波碎石的术中护理 首先告诉患者碎石的过程中不要随便更换体位，避免定位不准确，造成随时不理想，同时向患者说明碎石时有较响放鞭炮声音，必要时在治疗前请患者试听此声音，以避免患者因紧张、恐惧而移动体位。在随时过程中应密切观察患者生命体征变化，评估患者的身心状态，确定需求，及时的给予相应的护理措施。十、体外冲击波碎石的术后护理 一、体外冲击波碎石术后应鼓励患者多饮水，每天饮水量应在2500-3000ML，以增加尿量，利于冲刷结石碎屑，饮水时间不要过于集中，要全天平衡，必要时刻给予利尿剂，以利于利尿、排石，并准备2-3个无色透明的广口瓶，瞩患者注意观察排尿时有无结石排出，必要时用纱布过滤
7、排除尿液。体外冲击波碎石的术后护理 二、对于肾盂、输尿管内的中小结石，指导患者增加活动量（如：跑步、跳绳、爬山等），可促进结石碎屑排出，对于肾内较大结石，在碎石后应相对卧床，以利于结石碎屑逐渐排出，避免大量的结石屑大量涌出形成“石街”进而造成输尿管梗阻和肾积水，导致肾功能改变，出现梗阻适应体外冲击波碎石的术后护理 及时解除梗阻，并给予止痛药物缓解疼痛。对于肾下极的结石，结石碎屑排出较困难，应指导患者做头低脚高的运动，每日数次并轻拍腰部，借助结石重力促进结石进入肾盂、输尿管，以利于结石排出。因此术后要真确指导患者活动，根据患者的年龄、性别结石排出情况来决定活动量，体外冲击波碎石的术后护理 循序渐
8、进切、勿操之过急，以避免增加患者不必要的痛苦，同时影响碎石的效果。体外冲击波碎石的术后护理 三、疼痛：结石排出过程中部分患者会出现腰胀、腰痛、尿痛现象，轻者一般不必处理。对于持续性疼痛着可给予解痉剂（如：654-2等）。体外冲击波碎石的术后护理 四、血尿：体外冲击波碎石术后，几乎所有的患者都会出现不同程度的血尿，以肾结石多见，血尿的产生实在随时过程中结石与周围组织摩擦引起体外冲击波碎石的术后护理 粘膜损伤，结石碎片在排除移动时轻微划破粘膜，还有冲击波引起水肿出血等原因引起。一般出血较轻，血色淡红不需特殊处理， 1-2天即可自行缓体外冲击波碎石的术后护理 解和消失，对于血尿色深、持续时间较长患者
9、，可遵医嘱给予止血药物。体外冲击波碎石的术后护理 五、发热：多见于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆积尿路梗阻而致，应给予抗生素治疗，必要时做细菌培养或药免试验而选用抗生素。体外冲击波碎石的术后护理 六、便血：治疗时胃肠道积气过多，冲击波损伤消化道粘膜，会引起肠壁出血，一般轻微，无需特殊治疗即可自愈，因此在治疗前应做好肠道清洁准备，减少肠道积气，避免损伤。出院指导 患者体内结石完全排出后，嘱其2周后门诊复查，复查当日早晨应空腹，以便拍X了解结石排出情况，进行B超复查时需憋尿，以后定期门诊复查，以便及时发现出院指导 小结石，早期治疗，同时注意饮食调节，平时注意多饮水，避免高钙食物。不足之处，给
10、予指导不足之处，给予指导 护理业务查房护理业务查房护理护理业务业务查房查房u是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。及护理质量进行的查房。u目的：指导解决修正病人的护理方案，护目的：指导解决修正病人的护理方案，护理措施。理措施。u查房准备查房准备 选择较为典型、诊断明确、病情复杂选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-32-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查天通知全科人员及护
11、生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。的薄弱环节。u查房人员查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加科护士长参加, ,科室业务查房由科室护士长组织本科科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。全体护理人员参加。护理业务查房护理业务查房u查房时间查房时间护理部业务查房每月护理部业务查房每月1 1次次, , 每月由每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的护士针对本科室的专科疑
12、难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。病种进行临床护理业务查房。u查房时间查房时间30-4030-40分钟，其中责任护士报告病历分钟，其中责任护士报告病历时间限制时间限制8 8分钟。分钟。u查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。护理业务查房护理业务查房护理业务查房护理业务查房u查房的重心：是病人，而非责任护士，查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。也不是疾病本身。u病人的准备病人的准备护理护理业务业务查房查房 查房程序：查房程序：护理查房记录单护理查房记录单物品准备物品准备仪表行为语言素质仪表行为语言素质主查者说明查房目的主查者说
13、明查房目的责护报告病历责护报告病历护理查体护理查体查房指导查房指导讨论问题讨论问题总结总结记录记录护理记录单护理记录单护理护理业务业务查房查房 查房物品准备：查房物品准备：u一般物品如查房车、听诊器、血压一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历计、手电筒、压舌板、病历u专科用品专科用品护理护理业务业务查房查房 参加查房者仪表行为语言素质：参加查房者仪表行为语言素质：u着装整齐、佩戴胸卡着装整齐、佩戴胸卡u站位规范站位规范u语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语u主动与病人沟通主动与病人沟通 在办公室内由主查人说明查房目的在办公室内由主查人说明查房
14、目的护理护理业务业务查房查房 责任护士报告病历责任护士报告病历（多媒体课件）（多媒体课件） ：u患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）。手术情况等）。u简要病史、症状体征、既往史、过敏史。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。u辅助检查（辅助检查（X-rayX-ray、CTCT、核磁、心电图、核磁、心电图、纤维支气管镜、纤维支气管镜、病理病理等）的结果（阳性）等）的结果（阳性）u治疗、正在应用的药物。治疗、正在应用的药物。u患者当日的病情。患者当日的病情。u病人现存护理诊断病人现存护理诊断/ /问题（全面并突出患者
15、的个性特点、排列顺问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）序得当） 、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性） 、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/ /问题。问题。u特殊的护理技术或操作技术。特殊的护理技术或操作技术。护理护理业务业务查房查房责任护士报告病历（多媒体课件）：责任护士报告病历（多媒体课件）： u基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理
16、、临床表现。疾病概述、病因病理、临床表现。护理护理业务业务查房查房 护理体检：护理体检：u 全体人员共同到病房，由主查人依据责任护全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听听诊诊等方法来了解病人的生命体征，发现
17、病人全身等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。潜在的健康问题。护理护理业务业务查房查房主查者主查者报告病历者报告病历者当值主管当值主管高级责任护士高级责任护士查查房房车车进修护士进修护士实习护士实习护士初级责任护士初级责任护士病床旁查房站位规范：病床旁查房站位规范：护理护理业务业务查房查房 护理查体（视、触、扣、听）：护理查体（视、触、扣、听）：u基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各口腔、气管、心、肺、腹
18、、四肢活动、皮肤、各种管道等。种管道等。u专科查体专科查体( (血管反应征、墨菲氏征、血管反应征、墨菲氏征、 格拉斯哥评格拉斯哥评分、肠鸣音分、肠鸣音) )。u查体后小结突出阳性体征与专科特点。查体后小结突出阳性体征与专科特点。u并向患者道别。并向患者道别。护理护理业务业务查房查房查房指导：查房指导：u责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。的实施是否完善、准确、恰当。u协助解决护理疑难问题。协助解决护理疑难问题。u对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。护理护理业务业务查房查房 讨论：讨论：u
19、疾病相关知识。疾病相关知识。u疑难或不妥的护理问题及护理措施疑难或不妥的护理问题及护理措施u提出本专科国内、外护理进展情况。提出本专科国内、外护理进展情况。护理护理业务业务查房查房u总结：总结：查房结束前应对本次查房作出查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。相应的总结、评价。( (主查人简要评价此主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简要总结。长做简要总结。) )u记录重点：记录重点：责任护士、病人提出的问责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。护理护理业务业务查房查房u建立护理业务查房质量评分标准建立护理业务查房质量评分标准：从从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果巧、总体效果等方面进行。等方面进行。
