1、尿崩症尿崩症Diabetes insipidus天津医科大学总医院内分泌代谢科天津医科大学总医院内分泌代谢科 何庆何庆电子邮箱：电子邮箱：主要内容主要内容 概述概述 病因、发病机理病因、发病机理 临床表现临床表现 诊断（功能试验）诊断（功能试验） 鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症、鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性多饮多尿精神性多饮多尿 治疗治疗什么是尿崩症？ 多尿？ 尿频？ 尿急？ 尿失禁？人体水的排出人体水的排出 每日以各种方式排出机体的水分总量，合计约每日以各种方式排出机体的水分总量，合计约为为2 0002 500ml。 1、从皮肤的排出、从皮肤的排出 通过蒸发和汗腺分泌，每日由皮肤排出的
2、通过蒸发和汗腺分泌，每日由皮肤排出的水分，大约为水分，大约为550ml。 2、从肺的排出、从肺的排出 般状态时，由于呼吸，每天可以失去大般状态时，由于呼吸，每天可以失去大约约300ml的水。在空气比较干燥的时候，由此的水。在空气比较干燥的时候，由此失去的水分还会增加。失去的水分还会增加。 3、从消化道的排出、从消化道的排出 消化道分泌的消化液，其中的含水量消化道分泌的消化液，其中的含水量每天大约可高达每天大约可高达8 L。在正常情况下，消。在正常情况下，消化液将会随时在小肠部位发生吸收，所化液将会随时在小肠部位发生吸收，所以每日仅有以每日仅有150ml的水随粪便排出。的水随粪便排出。 4、从肾
3、脏的排出、从肾脏的排出 肾脏的排水量不定，一般随体内水的肾脏的排水量不定，一般随体内水的多少而增减，从而保持调节机体内水的多少而增减，从而保持调节机体内水的平衡。正常时，每日可经肾小球滤出的平衡。正常时，每日可经肾小球滤出的原尿大约有原尿大约有150200 L。但是实际上每。但是实际上每日排出的终尿却大约只有日排出的终尿却大约只有 10001500ml。这是因为肾小管将大部分滤出的水分又这是因为肾小管将大部分滤出的水分又重新吸收了的缘故。重新吸收了的缘故。概念： 正常人24小时排尿量约为1000-2000毫升。24小时尿量超过2500毫升，称为多尿（polyuria) 正常人白天平均排尿3-5
4、次，夜间排尿不超过0-2次，每次尿量200-400毫升。排尿次数超过正常，称为尿频（frequent micturition） 尿急(urgent micturition)的概念是患者一有尿意即需立即排尿，常常由于无法控制而出现尿失禁(urinary incontinence)垂体后叶激素垂体后叶激素（Posterior pituitary hormone） 抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)或称或称 精氨酸加压素精氨酸加压素( arginine vasopressin, AVP) 催产素（催产素（Oxytocin） 下丘下丘脑脑合成合成 垂体后叶垂体后叶
5、储储存存血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压血浆渗透压口渴口渴渗透压阈值渗透压阈值尿渗透压尿渗透压抗利尿激素抗利尿激素Antidiuretic hormone (ADH) 合成、分泌合成、分泌: :下丘脑下丘脑视上核和室旁核视上核和室旁核 储存储存/ /释放释放: :沿神经垂体束下行至末梢，储存沿神经垂体束下行至末梢，储存在在垂体后叶垂体后叶/ /释放释放. . 释放释放: :受血浆渗透压感受器和血容量的调节受血浆渗透压感受器和血容量的调节抗利尿激素生理作用抗利尿激素生理作用 调节水代谢，维持体液平衡（抗利尿作调节水代谢，维持体液平衡（抗利尿作用）用）：血浆渗透压升高
6、：血浆渗透压升高-AVP释放增多释放增多-肾肾远曲小管、集合管远曲小管、集合管-水从远曲小管和集合水从远曲小管和集合管管腔内向肾髓质间隙移动管管腔内向肾髓质间隙移动-重吸收水分重吸收水分增多增多-尿液被浓缩，尿量减少尿液被浓缩，尿量减少 促进平滑肌收缩（加压作用）促进平滑肌收缩（加压作用） 弱催产、排乳作用弱催产、排乳作用 促促ACTH释放释放 增加人增加人/动物记忆功能，提高疼痛阈值动物记忆功能，提高疼痛阈值 由于下丘脑由于下丘脑- -神经垂体病变引起神经垂体病变引起ADHADH分泌不足或肾脏病变对分泌不足或肾脏病变对ADHADH不敏感，不敏感，致肾小管吸收水功能障碍，引起的致肾小管吸收水功
7、能障碍，引起的一组临床综合征。其临床特点是多一组临床综合征。其临床特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。尿崩症定义尿崩症定义尿崩症分类尿崩症分类(1)中枢性尿崩症中枢性尿崩症 因下丘脑因下丘脑-垂体肿瘤、手术、损伤、感染垂体肿瘤、手术、损伤、感染等各种原因致等各种原因致ADH分泌不足或缺乏者分泌不足或缺乏者(2)肾性尿崩症肾性尿崩症 因肾小管对抗利尿激素不反应或反应减因肾小管对抗利尿激素不反应或反应减弱所致弱所致中枢性尿崩症病因中枢性尿崩症病因一、原发性尿崩症（一、原发性尿崩症（50%50%60%60%）二、继发性尿崩症二、继发性尿崩症三、遗传性尿崩症三、遗传性尿崩症
8、原发性尿崩症原发性尿崩症 临床找不到任何原因，部分尸检发现下临床找不到任何原因，部分尸检发现下丘脑视上核、室旁核神经细胞明显减少丘脑视上核、室旁核神经细胞明显减少/ /消失。原因未明（退行性变，近年来在消失。原因未明（退行性变，近年来在血循环中发现抗下丘脑室旁核神经核团血循环中发现抗下丘脑室旁核神经核团抗体）抗体）继发性尿崩症继发性尿崩症下丘脑下丘脑-垂体病变垂体病变(1)头颅外伤及垂体下丘脑手术：是头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDI的常见病因。以脑垂的常见病因。以脑垂体术后的一过性体术后的一过性CDI最常见。如果手术造成正中隆突以上最常见。如果手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，则可以导致永久
9、的垂体柄受损，则可以导致永久CDI。(2)肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、肿瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤脑膜瘤、转移瘤-乳癌、肺癌、直肠癌、白血病等乳癌、肺癌、直肠癌、白血病等(3)肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等(4)感染性疾病（脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等）感染性疾病（脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等）(5)血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥(6)其他：自身免疫性病变其他：自身免疫性病变遗传性尿崩症遗传性尿崩症 少数中枢尿崩症有家族史，常染色体显
10、少数中枢尿崩症有家族史，常染色体显性遗传。性遗传。AVP-AVP-神经垂体素前体基因突变，神经垂体素前体基因突变，导致下丘脑合成导致下丘脑合成AVPAVP的神经细胞减少的神经细胞减少 尿崩症尿崩症- -糖尿病糖尿病- -视神经萎缩视神经萎缩- -耳聋称耳聋称DIDMOADDIDMOAD综合征（常染色体隐性遗传）综合征（常染色体隐性遗传） DIDMOADDIDMOAD综合征又称为综合征又称为WolframWolfram综合征，综合征，19381938年由年由WolframWolfram首先报道首先报道肾性尿崩症肾性尿崩症 遗传性：约90%患者由于V2受体基因突变有关，系X性连锁隐性遗传性疾病；约
11、10%患者是由于编码AQP-基因突变所致，是常染色体隐性遗传性疾病 继发性：NDI可以继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、骨髓瘤、干燥综合征、肾脏移植、流行性出血热等；代谢紊乱如低钾血症、高钙血症；多种药物：如庆大霉素，头孢唑啉钠，诺氟沙星，阿米卡星、链霉素、大剂量地塞米松、过期四环素等临床表现临床表现 烦渴、多饮与低渗性多尿烦渴、多饮与低渗性多尿 起病日期明确，常常突发多尿起病日期明确，常常突发多尿 多尿：一般多尿：一般L/dL/d以上，最多超过以上，最多超过10L/d, 10L/d, 夜尿显夜尿显著增多，尿量比较固定著增多，尿量比较固定 低比重尿
12、：尿比重低比重尿：尿比重1.0001.0001.0051.005，尿渗透压多数，尿渗透压多数200mOsm/L200mOsm/L（正常（正常600600800800） 部分患者症状较轻，每日尿量在部分患者症状较轻，每日尿量在2.5-5 L2.5-5 L，如果，如果限制水分时，尿比重可以达到限制水分时，尿比重可以达到1.010-1.0161.010-1.016，尿渗，尿渗透压可以达到透压可以达到290-600 mOSM/290-600 mOSM/（kg.Hkg.H2 2O O），称为），称为部部分性尿崩症分性尿崩症临床表现临床表现 其他表现其他表现 由于血浆渗透压轻度升高，兴奋口渴中枢，由于血浆
13、渗透压轻度升高，兴奋口渴中枢，患者口渴严重，多喜冷饮。患者口渴严重，多喜冷饮。 多尿、烦渴在劳累、感染、月经周期和妊多尿、烦渴在劳累、感染、月经周期和妊娠期可以加重娠期可以加重 当肿瘤及脑外伤手术累及渴觉中枢当肿瘤及脑外伤手术累及渴觉中枢时，患者渴觉减退或者消失，如果未及时，患者渴觉减退或者消失，如果未及时补充大量水分，可以出现严重失水、时补充大量水分，可以出现严重失水、血钠和血浆渗透压升高，出现极度软弱，血钠和血浆渗透压升高，出现极度软弱，发热，精神症状，甚至死亡发热，精神症状，甚至死亡 合并腺垂体功能减退时，尿崩症可合并腺垂体功能减退时，尿崩症可以减轻，糖皮质激素治疗后症状再现或以减轻，糖
14、皮质激素治疗后症状再现或加重加重临床表现临床表现临床表现临床表现 遗传性肾性尿崩症：大多数有家族史，多以女性遗传，男性发病，出生后即有多尿，多饮，如果没有及时发现，多因严重失水，高钠血症和高渗性昏迷而夭折。 继发性肾性尿崩症：有原发疾病的临床表现，多见于成年人，主要表现为多饮、多尿，特别是夜尿增多，较少因为失水引起严重后果照片：尿色如水（1）实验室检查（2）禁水-加压素试验（3）高渗盐水试验（4）其他检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 尿量测定：尿量超过2500ml/d 称为多尿，尿崩症患者尿量可达4-20L/d ，比重常在 1.005 以下，部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010
15、 血、尿渗透压测定：血渗透压正常或稍高，尿渗透压常小于300 ，严重者低于60 血浆AVP测定 AVP抗体和抗AVP细胞抗体测定禁水试验禁水试验 原理原理正常：正常：禁水禁水- -血浆渗透压血浆渗透压-AVP-AVP明显升高明显升高- -尿浓缩尿浓缩- -尿量减少尿量减少- -尿比重、渗透压升高。尿比重、渗透压升高。尿崩症：尿崩症：AVPAVP缺乏，禁水后缺乏，禁水后AVPAVP不升，尿不升，尿量仍多，尿比重、渗透压仍低量仍多，尿比重、渗透压仍低 方法方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重/ /渗透压，禁水渗透压，禁水8 81212小时，小时，2 2小时排尿，
16、测尿量、小时排尿，测尿量、尿比重尿比重/ /渗透压，体重、血压，体重下降渗透压，体重、血压，体重下降3 35%5%或血压明显下降，应停止试验或血压明显下降，应停止试验 结果：结果：正常：正常：尿量减少，尿比重尿量减少，尿比重1.0201.020，尿渗，尿渗透压升高透压升高尿崩症：尿崩症：尿量仍多，尿比重尿量仍多，尿比重1.010 1.010 ，尿渗透压仍低尿渗透压仍低禁水禁水- -加压素试验加压素试验 原理：原理：禁水一定时间，尿浓缩至最大渗透压，禁水一定时间，尿浓缩至最大渗透压，注射注射AVPAVP正常：尿比重、渗透压不再升高正常：尿比重、渗透压不再升高尿崩症：尿比重、渗透压明显升高。尿崩症
17、：尿比重、渗透压明显升高。 方法：方法：禁饮数小时后禁饮数小时后- -尿比重尿比重/ /渗透压不再升高，渗透压不再升高，测血渗透压，皮下注射加压素测血渗透压，皮下注射加压素5u,15u,1小时和小时和2 2小时小时留尿，尿比重、渗透压留尿，尿比重、渗透压 结果：结果：正常正常/ /精神性烦渴：尿比重精神性烦渴：尿比重/ /渗透压不升渗透压不升中枢尿崩症：尿比重中枢尿崩症：尿比重/ /渗透压明显升高渗透压明显升高肾性尿崩症：尿比重肾性尿崩症：尿比重/ /渗透压无变化。渗透压无变化。其他检查其他检查 继发性中枢性尿崩症需要测定视力，视野，蝶鞍摄片，头颅，等 基因检测：针对基因，受体基因，基因等突变
18、进行基因分析可以明确遗传性和遗传性的病因诊断要点诊断要点是否尿崩症？是否尿崩症？哪种尿崩症？哪种尿崩症？病因是什么？病因是什么？尿崩症诊断尿崩症诊断 尿量多：一般尿量多：一般8 810L/d, 10L/d, 低渗尿：尿渗透压多数低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L200mOsm/L 禁水禁水- -加压素试验：禁水后尿比重加压素试验：禁水后尿比重/ /渗透渗透压不升高压不升高中枢性尿崩症诊断中枢性尿崩症诊断 尿量多：一般尿量多：一般4 410L/d, 10L/d, 低渗尿：尿渗透压多数低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L200mOsm/L 禁水试验：禁水后尿比重禁水试验：禁水后尿比重/ /渗
19、透压不升高渗透压不升高 禁水禁水- -加压素试验：对注射加压素有反应加压素试验：对注射加压素有反应肾性尿崩症诊断肾性尿崩症诊断 尿量多：一般尿量多：一般4 410L/d, 10L/d, 低渗尿：尿渗透压多数低渗尿：尿渗透压多数200mOsm/L200mOsm/L 禁水试验：禁水后尿比重禁水试验：禁水后尿比重/ /渗透压不升高渗透压不升高 禁水禁水- -加压素试验：对注射加压素无反应加压素试验：对注射加压素无反应中枢尿崩症病因诊断中枢尿崩症病因诊断 蝶鞍蝶鞍X-rayX-ray 视野视野 垂体垂体CT/MRICT/MRI鉴别诊断鉴别诊断（1 1）精神性烦渴）精神性烦渴 精神因素精神因素- -烦渴
20、，烦渴，AVPAVP不缺乏，症状随情不缺乏，症状随情绪波动，诊断性试验正常绪波动，诊断性试验正常（2 2）糖尿病）糖尿病（3 3）慢性肾脏疾病）慢性肾脏疾病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、肾小管疾病、原醛（潴钠，排钾）肾小管疾病、原醛（潴钠，排钾）（4 4）头颅手术时液体潴留性多尿）头颅手术时液体潴留性多尿 治疗治疗（1 1）激素替代）激素替代 加压素水剂：作用时间短，加压素水剂：作用时间短，3-63-6小时小时尿崩停粉剂：赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂尿崩停粉剂：赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂 长效尿崩停：长效尿崩停：0.2ml0.2ml肌肉注射，每周肌
21、肉注射，每周1-21-2次次醋酸去氨加压素醋酸去氨加压素( (弥凝，弥凝，Minirin)Minirin)：片剂片剂 100g 100g 喷鼻剂喷鼻剂 100g/mL 100g/mL 滴鼻剂滴鼻剂 100g/mL100g/mL弥凝（弥凝（DDAVP)DDAVP) 目前最好的抗利尿激素 人精氨酸加压素N端1位半胱氨酸去氨增加抗利尿活性（450变为1200） 以右旋精氨酸替代38位上的左旋精氨酸以降低加压作用（450变为0.5）（2 2）抗利尿药）抗利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪: : 尿钠增加尿钠增加- -体内缺钠体内缺钠- -肾远曲小肾远曲小管重吸收增加管重吸收增加- -原尿减少原尿减少- -尿量减少尿量减少 卡马西平：刺激卡马西平：刺激AVPAVP分泌分泌 氯磺丙脲：刺激氯磺丙脲：刺激AVPAVP分泌分泌（3 3）病因治疗）病因治疗 对于继发性尿崩症患者，应尽量治疗其原对于继发性尿崩症患者，应尽量治疗其原发病，如不能根治也可基于上述药物治疗。发病，如不能根治也可基于上述药物治疗。 思考题思考题 尿崩症概念尿崩症概念 中枢尿崩症常见病因中枢尿崩症常见病因 如何鉴别精神性烦渴、肾性尿崩症、如何鉴别精神性烦渴、肾性尿崩症、中枢性尿崩症中枢性尿崩症 谢谢！thanks
