1、慢性阻塞性肺病及护理COPD已成为一个重要的全球性健康问题l患病率高l致残率高l病死率高l经济和社会负担重死亡人数死亡人数 10001000缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet 1997中国中国ATS/ERSWHO制定指南制定指南提高认识提高认识提供帮助提供帮助2001、20032005年年GOLD2002年我国呼吸学会年我国呼吸学会l去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受
2、限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语lCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关lCOPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会l最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD不仅累及肺，也可以引起显著的全身效应激励患者和医务激励患者和医务人员增强信心，人员增强信心，积极面对疾病积极面对疾病体重减轻、营养不良和骨骼肌体重减轻、营养不良和骨骼肌功能障碍、冠心病、骨
3、质疏松、功能障碍、冠心病、骨质疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血血Lancet 2006;367(9510):550-1. 2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我国呼吸学会年我国呼吸学会营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激氧化应激COPD 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹
4、性回缩力下降弹性回缩力下降lFEV1/ FVC 80%中度：中度：5080%重度：重度：3050%极重度：极重度：30%l支气管哮喘（哮喘）不是支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同l哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征的关键特征可逆可逆不可逆不可逆l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术l 2受体激动剂受体激动剂l抗胆碱药抗胆碱药l茶碱茶
5、碱短效短效 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，151530min30min达高峰达高峰4 46 6小时小时1 12 2喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过8 81212喷喷/d/d肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂短效短效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用
6、如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片每日不超过每日不超过1.0g200600mg/dl较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛l较严重的副作
7、用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作l茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项注意事项气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物l总体评价总体评价糖皮质激素在糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要喘治疗中那么重要糖皮质激素在糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者分有适应症的患者 l对于稳定期对
8、于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗口服糖皮质激素治疗( A类证据）类证据）疗效尚无定论疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）l对于对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果患者对长期吸入糖皮质激素的效果l稳定期稳定期COPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEV150%预计值（预计值（III级和级和IV级）并级）并且有临床症状以及反复加重的患者且有临床症状以及反复
9、加重的患者（A类证据）类证据）l联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更激动剂比各自单用效果更好好（A类证据）类证据）l目前已经有目前已经有布地奈德布地奈德/福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗沙美特罗两种联合剂型两种联合剂型2-受体受体 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001局部副作用：l口咽部霉菌感染l声音嘶哑l咽喉部不适全身副作用l骨骼骨密度减低骨折l眼白内障青
10、光眼l皮肤变薄瘀斑l肾上腺抑制注意事项注意事项COPD处理：处理： I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 2006COPD处理：处理：II级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006COP
11、D处理：处理：III级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPD处理处理 IV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出预计值或出现慢性呼吸衰竭现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张
12、剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗考虑手术治疗GOLD 2006l疫苗疫苗 l祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） l镇咳药镇咳药 l抗生素抗生素l中药中药 l流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和的严重程度和降低死亡率降低死亡率 。可每年给予。可每年给予1次（秋季）次（秋季）或或2次（秋、冬季）次（秋、冬季）l常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸l研究显示：除少数痰液粘稠的患者
13、获效外，总的研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切来说效果并非十分确切l在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药荐常规应用祛痰药误区：误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？l对于对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事l咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用l因此，在因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药稳定期，不推荐常规应用镇咳药误区：误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？l研究证实，长期应用抗
14、生素对预防研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急的急性加重没有效果性加重没有效果l基于目前的资料，除了用于治疗基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性感染性加重以及其它明确细菌性感染，在加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗期，不推荐常规应用抗生素治疗误区：误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？l刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰咳嗽、排痰利利弊弊l增加氧耗量和增加氧耗量和CO2产生量产生量
15、 对于那些通气功能没有充分改善，通气对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳功、导致呼吸肌疲劳l总之，对于总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举l如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在AECOPD治疗中仍应有一席之地治疗中仍应有一席之地l正确的宣教正确的宣教l各种吸入剂的正
16、确使用各种吸入剂的正确使用l协助叩背排痰协助叩背排痰 l康复康复l机械通气机械通气l对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段疗手段 l通过教育通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量提高生活质量让患者能够了解让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案险因素、并获得合理的治疗方案 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法
17、 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机l每个患者住院后均发给一个包裹，里面包含每个患者住院后均发给一个包裹，里面包含COPD的药物的药物的使用方法、急性发作的预防、峰流速仪的使用技巧等，的使用方法、急性发作的预防、峰流速仪的使用技巧等，结果显示：患者对疾病的认识程度明显增加，再住院率和结果显示：患者对疾病的认识程度明显增加，再住院率和复诊率下降明显复诊率下降明显 Tougaard L, et al. Lancet 1992;339(8808):1517-20.Thanks for your attention
