1、冠心病的诊断和规范化治疗冠心病的诊断和规范化治疗 内容介绍内容介绍u冠心病定义和分类u冠心病诊断常见误区u急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠心病定义u 冠状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化和/ /或冠脉或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧导致心肌缺血缺氧, ,甚至坏死而甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），简称），简称 冠心病。冠心病。冠心病临床分型冠心病临床分型u WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下
2、五型：隐匿型（无症状型）：动态隐匿型（无症状型）：动态STST段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上5 5种可合并出现种可合并出现u 现在冠心病分为稳定性心绞痛和现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）两大类两大类冠心病危险因素（冠心病危险因素（risk factorsri
3、sk factors）u 高血压高血压u 糖尿病糖尿病u 血脂异常血脂异常u 吸吸 烟烟u 冠心病家族史者冠心病家族史者u 肥胖、从事体力活动少肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式、西方的饮食方式u A A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人冠心病心绞痛发生机制冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand典型心绞痛的诊断要点典
4、型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）胸痛的性质胸痛的性质(Compression)(Compression) 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？
5、 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎神经精神系统 癔病 过度换气综合征病史诊断心绞痛病史诊断心绞痛, ,最主要的依据是什么？最主要的依据是什么？ 胸痛的持续时间胸痛的持续时间和和诱发因素诱发因素最重要最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%90%以上，以上，女性病人诊断的特异性可能为女性病人诊断的特异性可能为8080心绞痛可能性小（心绞痛可能性小（55）的疼痛表现）的疼痛表现胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼
6、痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以胸痛范围局限，可以1 1指尖定位指尖定位胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛15 s 1u结论：结论： 1.左室流出道血流速度加快左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退左室舒张功能减退Case1 Case1 外院外院HolterHolter结果结果u 窦性心律窦性心律u 平均心率平均心率78bpm78bpmu 偶发房性早搏偶发房性早搏u 偶发室性早搏偶发室性早搏Case1 Case
7、1 外院冠脉造影结果和处理外院冠脉造影结果和处理u择期冠脉造影：择期冠脉造影：右冠近段右冠近段50-60%50-60%狭窄，前降支中段狭窄，前降支中段50%50%狭窄，回旋支狭窄，回旋支近段近段50-60%50-60%狭窄狭窄u结论：结论：冠心病冠心病 轻度冠脉病变轻度冠脉病变u处理：处理： CAGCAG病变不重，无需介入治疗病变不重，无需介入治疗 阿司匹林阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查Case1 Case1 外院运动心肌显像外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低未见明显血流灌注减低Ca
8、se 1 Case 1 外院出院后情况外院出院后情况u出院诊断：冠心病出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛u患者患者4 4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊年来应用药物效果不佳，近日再次就诊u门诊查体：胸骨左缘可及门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显，给予消心痛含化后杂音明显增强增强u再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音Case1 Case1 我院心脏彩超结果我院心脏彩超结果u LV50mmLV50mmu 室间隔室间隔19mm19mmu 左室后壁左室后壁14mm14mmu 左室流出道压力阶差左室流出道
9、压力阶差64mmHg64mmHgu 二尖瓣二尖瓣SAMSAM现象现象Case1 Case1 修正诊断和处理修正诊断和处理u 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病u 给予卡维地洛给予卡维地洛12.5mg Bid212.5mg Bid2周周逐渐加至逐渐加至25mgBid25mgBid应用后应用后症状明显减轻症状明显减轻u 近近1 1年来未再发作年来未再发作Case 1 Case 1 来带的启示来带的启示u冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路：的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞
10、、心脏神经症、其他贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他u不能仅依靠有创检查不能仅依靠有创检查u查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节第二个误区：第二个误区：ST-TST-T改变等于心肌缺血、冠心病改变等于心肌缺血、冠心病 哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case 2 Case 2 体检发现体检发现“心肌缺血心肌缺血” 男性男性 4646岁岁 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T T波倒置，告知波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动
11、耐力很好无症状、活动耐力很好 高血压病史高血压病史5 5年，未服药年，未服药 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case2 Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变一度导致患者抑郁的心电图改变 Case2 Case2 就诊经历就诊经历 在一家地级三甲医院就诊在一家地级三甲医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏冠脉造影、心脏彩超、心脏MRIMRI、动态心电图和心肌坏死、动态心电图和心肌坏死标记物正常标记物正常 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能 病人病人2 2周来抑郁恐慌、体重减轻周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐 心理疏导后恢复正常：心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心
12、电图异常高血压也可出现心电图异常Case2 Case2 启示：启示：ST-TST-T改变并非心肌缺血所特有改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病 高血压病高血压病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病可见于心肌梗死可见于心肌梗死. .可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人可见于其他系统疾病病人: :胆道、脑胆道、脑可见于正常人可见于正常人第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛” u男性，42岁u主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天u现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后
13、2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病15年，吸烟20余年Case3 Case3 查体查体uT T：36.536.5， P P：7676次次/ /分分uR R：1818次次/ /分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu双肺呼吸音双肺呼吸音清清，未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音u心界心界不不大，心率大，心率7676次次/ /分分，未闻及未闻及杂音杂音u肝脾未触及，双下肢肝脾未触及，双下肢无无水肿水肿Case 3 Case 3 实验室结果和辅助检查实验室结果和辅助检查
14、uD-D-二聚体：二聚体：52.39 ng/ml52.39 ng/ml CTnTCTnT：124 ng/ml124 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未见异常胸部正位片未见异常u彩超：彩超：LV 50mmLV
15、 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚Case 3Case 3入院入院ECGECGCase 3 Case 3 入院诊断和处理入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死u 高血压3级 极高危组u肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早u氯吡格雷片 75mg 1次/早u阿托伐他汀片 40mg 1次/晚u贝那普利片 10mg 1次/早u低分子肝素钙针 5000U Q12hu硝酸甘油针 10mg 泵入维持Case 3 Case 3 冠脉造影结果和进一步处理冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%闭塞闭塞u回旋支近段回旋
16、支近段70%-80%70%-80%狭窄狭窄u右冠状动脉中段右冠状动脉中段100%100%闭塞闭塞u处理：处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失Case3 Case3 启示启示u注意心绞痛不典型部位：注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞
17、痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛u以偏头痛为主诉的心绞痛u诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效u外科手术后发生急性心肌梗死小结小结 冠心病心绞痛诊断冠心病心绞痛诊断 危险因素危险因素 症症 状状症状性心电图改变症状性心电图改变进一步检查：进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏心脏超声、动态心电图、心脏ECTECT、冠脉、冠脉CTA CTA 冠脉造影冠脉造影以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征形
18、成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为根据心电图表现分为STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和非）和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-NSTE-ACSACS） ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB高限两倍CK-MB 18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞影响CK-MB升高因素： ACS
19、心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白和肌红蛋白肌钙蛋白：肌钙蛋白：三种亚型三种亚型: Tn I: Tn I、Tn TTn T、Tn CTn CTnI TnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达发病后发病后12h12h达高峰达高峰 持续持续7-107-10天恢复正常，不用来检测再梗死天恢复正常，不用来检测再梗死血浆血浆 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可诊断升高可诊断STEMISTEMI肌红蛋白：肌红蛋白：发病后发病后2-3h2-3
20、h开始升高，开始升高，4-24h4-24h达到高峰达到高峰敏感度高于敏感度高于CKCK和和CK-MBCK-MB，但非心肌特异，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达很高的假阳性率，在肌肉组织可表达ACSACS危险分层初步判断方法危险分层初步判断方法解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能NSTE-ACSNSTE-ACS治疗思考治疗思考p 抗缺血治疗抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、-受
21、体阻滞剂、受体阻滞剂、 钙拮抗剂钙拮抗剂p 抗凝治疗：抗凝治疗： 普通肝素（普通肝素（UFH) UFH) 或低分子肝素（或低分子肝素（LMWHs)LMWHs)p 抗血小板治疗：抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白、糖蛋白II b/IIIaII b/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 p 调脂治疗：调脂治疗： 他汀类他汀类 p 血运重建：血运重建： CAG+PCI CAG+PCI 、CABGCABG注意：注意：NSTEMI/UAPNSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTE-ACSNSTE-ACS治疗方案治疗方案NSTE
22、-ACSNSTE-ACS介入治疗策略介入治疗策略不做或择期做：不做或择期做：无再发胸痛无再发胸痛无心衰的体征无心衰的体征无新的无新的ECGECG改变（就诊改变（就诊6-126-12小时）小时）TnT TnT 或或I I正常（就诊正常（就诊6-126-12小时）小时）出院后的治疗出院后的治疗消除或控制冠心病的危险因素：消除或控制冠心病的危险因素：ABCDEABCDE方案方案 A A：阿司匹灵、：阿司匹灵、ACEI/ARBACEI/ARB、抗心绞痛、抗心绞痛 B B：受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压 C C：降低胆固醇、戒烟：降低胆固醇、戒烟 D D：合理的膳食和控制糖尿病：合理的膳食和控
23、制糖尿病 E E：健康教育、适当运动：健康教育、适当运动LDLLDLC C2.6mmol/L2.6mmol/L，高危可，高危可 2.07mmol/L2.07mmol/L；HbA1CHbA1C6.56.5；控制高血压控制高血压130/85mmHg130/85mmHg急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡死亡 典型的临床表现典型的临床表现 ECGECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心
24、肌酶异常 持续胸痛持续胸痛30 ,30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓不缓解，解，胸导联胸导联导联导联STST 2mm2mm或肢体导联或肢体导联STST升高升高1mm1mm或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必即可确诊。不必等待酶学结果等待酶学结果只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊确诊STEMISTEMI诊断诊断STEMISTEMI的特殊表现的特殊表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿以晕厥为首发表现以晕厥为首发表
25、现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm40bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓与心肌缺血相关心电图改变与心肌缺血相关心电图改变与心肌缺血相关心电图改变与心肌缺血相关心电图改变与心肌缺血相关心电图改变与心肌缺血相关心电图改变根据导联定位心肌梗死部位根据导联定位心肌梗死部位 前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6） I 、avL是高侧壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5
26、R 广泛前壁：V1-V6 与心肌损伤相关的心电图改变与心肌损伤相关的心电图改变-1-1急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变与心肌损伤相关的心电图改变-2病理性病理性Q Q波波 .特殊导联位置特殊导联位置STEMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无烈，无ECGECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30 30min 年龄75岁发病12小时无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出血；血压 180/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者溶栓药物的选择第一代：尿激酶、链激酶第二代：阿替普酶第三代
27、：瑞替普酶第四代：纤溶酶原激活剂冠心病的二级预防冠心病二级预防：就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。 具体措施：规律用药，低盐低脂饮食，接受康复教育，戒烟限酒，适当运动。二级预防具体用药ABCDE (一) A: 1. Asprin：拜阿司匹林0.1Qd或氯吡咯雷（波立维或泰嘉）75mgQd 2. Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗：如硝酸酯类制剂（二）B: 1. b-blocker b受体阻滞剂 ： 预防心律失常，减轻心脏负荷等 2. Blood pressure control ：控制血压(ABCD)（三）C: 1. Cholesterol lowing 控制血脂水平 2. Cigarette quitting 戒烟二级预防具体用药ABCDE（四）D: 1.Diet control 控制饮食 2.Diabetes treatment 治疗糖尿病（五）E: 1.Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 2.Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识 路漫漫其修远路漫漫其修远兮兮 吾将终生把书吾将终生把书读读此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
