1、脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 骨三科 1 一、概述概述 脊柱脊髓损伤常发脊柱脊髓损伤常发, ,发生于工矿、交通发生于工矿、交通事故事故, ,战时和自然灾害时可成批发生。战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂伤情严重复杂, ,多发伤、复合伤较多多发伤、复合伤较多, ,并发症多并发症多, ,合并脊髓伤时预后差合并脊髓伤时预后差, ,甚至造成甚至造成终生残废或危及生命。终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见脊柱的骨折和脱臼较常见, ,平常时期平常时期, ,其发病率占全身骨折的其发病率占全身骨折的4.84.86.636.63。在。在异常情况下异常情况下, ,如战争、地震时如战争、地震时, ,其发
2、病率更其发病率更高高, ,可达可达10.210.214.814.8。 2 二、二、病因病因（一）脊柱骨折分类（一）脊柱骨折分类1.1.根据受伤时暴力作用的方向可分为根据受伤时暴力作用的方向可分为屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。缩型。2.2.根据骨折后的稳定性根据骨折后的稳定性可分为稳定型和不稳定型。可分为稳定型和不稳定型。3.Armstrong-Denis3.Armstrong-Denis分类分类是目前国内外通用的分类。分为压缩是目前国内外通用的分类。分为压缩骨骨折、爆裂骨折、屈曲牵张、骨折脱位。折、爆裂骨折、屈曲牵张、骨折脱位。 3 4.4.按部位分
3、类按部位分类可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。椎板、横突、棘突骨折等。5.5.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤外伤性无骨折脱位型脊髓损伤多发生于儿童和中老年患者，特点是影多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。像学检查无骨折脱位。 4 脊柱三柱的概念：脊柱三柱的概念： 前柱：前纵韧带、椎体前前柱：前纵韧带、椎体前1/21/2、前方的纤、前方的纤维环。维环。 中柱：椎体后中柱：椎体后1/21/2，后方的纤维环和后纵，后方的纤维环和后纵韧带。韧带。 后柱：由后方的骨
4、和韧带复合体组成（椎板、后柱：由后方的骨和韧带复合体组成（椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、关节囊、黄韧棘突、棘上韧带、棘间韧带、关节囊、黄韧带）；前柱、中柱、后柱分别承受带）；前柱、中柱、后柱分别承受40%40%、30%30%、30%30%的力，因此累及双柱被认为是不稳定的的力，因此累及双柱被认为是不稳定的骨折。骨折。5各型骨折的病理解剖特点各型骨折的病理解剖特点（1）伸展型骨折）伸展型骨折主要表现为关节突骨折或椎板骨折后向椎管主要表现为关节突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫。轻方向的塌陷性改变，对硬膜囊形成压迫。轻者有感觉障碍，重者可引起截瘫。伴有椎体者有感觉障碍，重
5、者可引起截瘫。伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。前纵韧带可完全断裂，但临床上并不多见。前纵韧带可完全断裂，但临床上并不多见。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者，多见。偶可发现棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此时多伴系直接作用于棘突上的暴力所致，此时多伴有软组织挫伤。关节突跳跃征常见于颈椎，有软组织挫伤。关节突跳跃征常见于颈椎，其次为胸椎，在腰椎节段十分罕见。其次为胸椎，在腰椎节段十分罕见。6椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见。当椎椎体压缩骨折在脊柱骨折中最为多见。当椎体前缘压缩超过垂直径的体前缘压缩超过垂直径的1/2时，该
6、节段即出时，该节段即出现一个约现一个约18的成角畸形；当椎体前缘压缩的成角畸形；当椎体前缘压缩2/3时，这一角度可达时，这一角度可达25左右；椎体前缘完左右；椎体前缘完全压缩时，成角可达全压缩时，成角可达40（图（图1）。因此，被）。因此，被压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大，压缩的椎体数量愈多，程度愈重，角度愈大，并出现以下后果：并出现以下后果：（2）椎体压缩骨折）椎体压缩骨折7椎管矢状径减小椎管矢状径减小其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易对椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成压对椎管内的脊髓组织及其伴行血管等造成压迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方
7、小关节迫而出现脊髓受累症状，尤其是后方小关节松动伴有严重椎节不稳者（图松动伴有严重椎节不稳者（图2）。）。8椎管延长椎管延长由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊由于成角畸形，其后方椎间小关节的关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织，特别是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血组织，特别是后方的黄韧带、硬膜囊壁及血管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊管均处于紧张状态，易引起损伤，并波及脊髓，尤其是当节段长度超过髓，尤其是当节段长度超过10%时（图时（图3）。）。9（3）椎体爆裂骨折）椎体爆裂骨折这种类型的骨折椎体后缘骨片最易进入这种类型的骨折椎体后缘骨片最
8、易进入椎管，常可出现以下后果：椎管，常可出现以下后果： 10脊髓受压脊髓受压压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨压缩碎裂的椎体后方的骨块或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的是由于前纵韧带坚强，且受屈曲体位的影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，影响。而后方恰巧是压力较低的椎管，以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上以致椎体骨片易突向椎管而成为临床上较为常见的脊髓前方致压物，并构成后较为常见的脊髓前方致压物，并构成后期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖期阻碍脊髓功能进一步恢复的病理解剖学基础（图学基础（图4，5）。）。 11 图图5
9、 腰椎椎体骨折伴脊髓损伤腰椎椎体骨折伴脊髓损伤12（4）椎节脱位）椎节脱位除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰除颈椎可单独发生椎节脱位外，胸、腰段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤段的椎节脱位大多与各型骨折伴发，尤以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在以屈曲型多见。由于上节段椎体下缘在下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形下椎节椎体上缘向前滑动，使椎管内形成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对成一个骨性的阶梯样致压物，可引起对脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早脊髓或马尾神经的刺激或压迫，构成早期脊髓损伤的主要原因（图期脊髓损伤的主要原因（图7）。同时，）。同时，这也是妨碍脊髓功能完全恢复的重要因这也是妨碍脊髓
10、功能完全恢复的重要因素之一。素之一。1314（5）侧屈型损伤）侧屈型损伤其病理改变与屈曲型大体相似，主要其病理改变与屈曲型大体相似，主要表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于表现为一侧椎体的侧方压缩，多见于胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程胸、腰段。侧屈型损伤的脊髓受损程度，在同样的暴力情况下较前屈型为度，在同样的暴力情况下较前屈型为轻。轻。15（6）其他类型）其他类型包括目前发现较为多见的急性椎间盘包括目前发现较为多见的急性椎间盘脱出（尤多见于颈椎，图脱出（尤多见于颈椎，图8）、单纯的）、单纯的棘突骨折和横突骨折等，病变大多较棘突骨折和横突骨折等，病变大多较局限，受损程度亦轻。通过椎体中部局限，受损
11、程度亦轻。通过椎体中部至后方椎板的水平分裂骨折（至后方椎板的水平分裂骨折（chance fracture）等，近年来在临床上也不少）等，近年来在临床上也不少见（图见（图9）。）。1617（二）脊髓损伤病理及类型（二）脊髓损伤病理及类型1.脊髓休克。脊髓休克。2.脊髓挫裂伤。脊髓挫裂伤。3.脊髓受压。脊髓受压。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。是不完全瘫痪。18脊髓损伤的病理改变分型脊髓损伤的病理改变分型由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击、牵由于脊髓组织十分娇嫩，任何撞击、牵拉、挤压及
12、其他外力作用后，均可引起拉、挤压及其他外力作用后，均可引起比想像更为严重的损伤，其病理改变主比想像更为严重的损伤，其病理改变主要表现为脊髓震荡、脊髓实质损伤及脊要表现为脊髓震荡、脊髓实质损伤及脊髓受压三种状态，但在临床上常将其分髓受压三种状态，但在临床上常将其分为以下六种类型。为以下六种类型。19（1）震荡）震荡是最轻的一种脊髓损伤，与脑震荡相似，是最轻的一种脊髓损伤，与脑震荡相似，主要是传导暴力通过脊柱后部传到脊髓，主要是传导暴力通过脊柱后部传到脊髓，并出现数分钟至数十小时的短暂性功能并出现数分钟至数十小时的短暂性功能丧失，在临床上较为多见。这一类型的丧失，在临床上较为多见。这一类型的脊髓损
13、伤在恢复时，一般先从下肢开始。脊髓损伤在恢复时，一般先从下肢开始。由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，由于脊髓组织形态上无可见的病理改变，因此其生理功能紊乱多可获得恢复，属因此其生理功能紊乱多可获得恢复，属可逆性。可逆性。20（2）脊髓出血或血肿）脊髓出血或血肿指脊髓实质内出血，这在血管畸形者更指脊髓实质内出血，这在血管畸形者更易发生。其程度可从细微的点状出血到易发生。其程度可从细微的点状出血到血肿形成不等。少量出血者，血肿吸收血肿形成不等。少量出血者，血肿吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢复；严重的血肿易因瘢痕形成而预后恢复；严重的血肿易因瘢痕形成而预
14、后不佳。不佳。21（3）脊髓挫伤）脊髓挫伤脊髓挫伤的程度有较大差别，从十分轻脊髓挫伤的程度有较大差别，从十分轻微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓微的脊髓水肿、点状或片状出血到脊髓广泛挫裂（软化和坏死）不等，并随着广泛挫裂（软化和坏死）不等，并随着时间的延长，由于神经胶质和纤维组织时间的延长，由于神经胶质和纤维组织增生等改变，继而导致瘢痕形成、脊髓增生等改变，继而导致瘢痕形成、脊髓萎缩以致引起不可逆性后果。萎缩以致引起不可逆性后果。22（4）脊髓受压）脊髓受压髓外组织，包括骨折片、脱出的髓核、髓外组织，包括骨折片、脱出的髓核、内陷的韧带、血肿及后期的骨痂、骨刺、内陷的韧带、血肿及后期的骨痂、骨刺
15、、粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物粘连性束带、瘢痕等以及体外的异物（弹片、内固定物及植骨片等）可造成（弹片、内固定物及植骨片等）可造成对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引对脊髓组织的直接压迫。这种压迫可引起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等，起局部的缺血、缺氧、水肿及淤血等，从而改变且加重了脊髓的受损程度。从而改变且加重了脊髓的受损程度。23（5）断裂）断裂除火器伤外，脊柱脱位超过一定限度时，除火器伤外，脊柱脱位超过一定限度时，脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引脊髓也可出现部分或完全断裂，以致引起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外起脊髓传导功能的大部或全部丧失，外形上看，硬膜囊大多保持完整；但骨折形上
16、看，硬膜囊大多保持完整；但骨折脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同脱位十分明显的严重型，硬膜囊亦可同时断裂。时断裂。24（6）脊休克）脊休克与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓与脊髓震荡不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢所致。其临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉及骨骼肌反射消失，引不出体呈弛缓性瘫痪，感觉及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。这种表现实质病理反射，大便失禁及小便潴留等。这种表现实质上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果，上是损伤断面以下脊髓失去高级中枢控制的后果，一般持续一般持续24周
17、，合并感染者持续时间延长。当脊周，合并感染者持续时间延长。当脊休克消失后，脊髓的恢复因损伤程度的不同而有所休克消失后，脊髓的恢复因损伤程度的不同而有所差异。横断性脊髓损伤者的运动、感觉及浅反射功差异。横断性脊髓损伤者的运动、感觉及浅反射功能不恢复，反射亢进，并有病理反射出现；不完全能不恢复，反射亢进，并有病理反射出现；不完全性损伤者的脊髓功能则可获得大部分、部分或少许性损伤者的脊髓功能则可获得大部分、部分或少许恢复。恢复。25以上为脊髓损伤的类型，但脊髓内的病理改以上为脊髓损伤的类型，但脊髓内的病理改变则视伤后时间的长短而不同。脊髓实质性变则视伤后时间的长短而不同。脊髓实质性损伤一般可分为早、
18、中、晚三期。早期指伤损伤一般可分为早、中、晚三期。早期指伤后后2周以内，主要表现为脊髓的自溶过程，周以内，主要表现为脊髓的自溶过程，并于伤后并于伤后48h内达到高峰。中期为伤后内达到高峰。中期为伤后2周至周至2年以上，主要表现为急性过程的消退及修年以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，由于成纤维组织的生长速度快于脊复过程，由于成纤维组织的生长速度快于脊髓组织，而使断裂的脊髓难以再通。后期主髓组织，而使断裂的脊髓难以再通。后期主要表现为脊髓组织的变性改变，其变化时间要表现为脊髓组织的变性改变，其变化时间较长，一般从伤后较长，一般从伤后24年开始，持续可达年开始，持续可达10年以上，其中微循环
19、改变起着重要作用。年以上，其中微循环改变起着重要作用。26 临床临床表现表现 1.1.脊柱骨折脊柱骨折 有严重外伤史，如高空落下、重物打有严重外伤史，如高空落下、重物打击头击头 颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。由于腹膜后血肿可扪及局限性后突畸形。由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏
20、器损伤相鉴别。相鉴别。 27 2.2.合并脊髓和神经根损伤。合并脊髓和神经根损伤。脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能均感觉、反射及括约肌和植物神经功能均受到损害。受到损害。28 脊柱脊髓伤的临床特点脊柱脊髓伤的临床特点视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。别较大。现就其共性症状进行阐述。29 （1 1）一般特点）一般特点疼痛疼痛具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重
21、度休克病例者外，几乎每个病例迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。设法减轻这一症状。30 压痛、叩痛及传导痛压痛、叩痛及传导痛骨折局部均有明显的压痛及叩痛（后者骨折局部均有明显的压痛及叩痛（后者一般不做检查，以免增加患者痛苦），一般不做检查，以免增加患者痛苦），并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。者，压痛较深在，主
22、要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。疼痛部位与损伤部位相一致。 31 活动受限活动受限无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根受损；也不应让患者重脊髓及脊神经根受损；也不应让患者做各个方向的活动（包括主动与被动），做各个方向的活动（包括主动与被动），以免加剧骨折移位及引起副
23、损伤，甚至以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。造成截瘫。32 （2 2）神经症状）神经症状这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。受累的症状。33 高位颈髓伤高位颈髓伤高位颈髓伤指颈高位颈髓伤指颈1 12 2或枕颈段骨折脱位或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。起四肢瘫
24、痪及因并发症而发生意外。34 下位颈髓伤下位颈髓伤下位颈髓伤指颈下位颈髓伤指颈3 3以下部位的颈髓伤。以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。35 胸段或腰段脊髓伤胸段或腰段脊髓伤胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。36 马尾伤马尾伤视受损的范围不同，马尾伤的症
25、状差异视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。37 根性损害根性损害根性损害多与脊髓症状同时出现，常因根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。要求手术的主要原因之一。38 （3 3）脊髓损伤平面的临床判定）脊髓损伤平面的临床判定脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致，但其顺序数却因成人脊
26、髓末端止于第但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1 1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎该是：颈椎1 1，上胸椎，上胸椎2 2，下胸椎，下胸椎3 3，圆锥位于胸，圆锥位于胸1212与腰与腰1 1之间处。此外，之间处。此外，临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面，见表脊髓神经根的受损平面，见表1 1。39 40 （4）其他症状）其他症状根据骨折脱位的部位、损伤程度、根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓受累情况及
27、其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：状与体征，其中包括：41 肌肉痉挛肌肉痉挛指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。制动作用。42 腹肌痉挛或假性急腹症腹肌痉挛或假性急腹症常见于胸、腰段骨折。主要原因是常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因
28、似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。才发现系腹膜后血肿所致。43 发热反应发热反应多见于高位脊髓伤者。主要因全身多见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。有关。44 急性尿潴留急性尿潴留除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反是由于腹膜后出血所致的反射性反应。应。45 全身反应全身反应除全身创伤性
29、反应外，其他如休克、除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。等均有可能发生，应全面观察。46 脊髓损伤程度的判定脊髓损伤程度的判定（1）一般判定的标准）一般判定的标准关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤
30、程度，有待进一步改进与出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用完善。国外多采用Frank分类标准，共分分类标准，共分五级，即：五级，即：47 A级：受损平面以下无感觉及运动功能。级：受损平面以下无感觉及运动功能。B级：受损平面以下有感觉，但无运动级：受损平面以下有感觉，但无运动功能。功能。C级：有肌肉运动，但无功能。级：有肌肉运动，但无功能。D级：存在有用的运动功能，但不能对级：存在有用的运动功能，但不能对抗阻力。抗阻力。E级：运动与感觉基本正常。级：运动与感觉基本正常。也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Sguard症候群，急性脊髓前
31、部损症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。伤及急性颈髓中央症候群等四大类。48 （2）完全性与不完全性脊髓损伤的鉴）完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别别完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表多无困难，见表2：49 （3）对严重的不完全性脊髓损伤）对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别与脊髓横断性损伤的鉴别这种鉴别在临床上为一大难题，用这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI、脊髓造影等特殊检查也难以、脊髓造影等特殊检查也难以区分。在临床检查时，以下几点可区分。在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。能有助于两者的鉴别。50 足趾有
32、自主性微动者表明属不完足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤（图全性脊髓损伤（图10）。）。51 马鞍区有感觉者属不完全性脊髓马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤（图损伤（图11）。）。52 缩肛反射存在者在急性期时多为缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤（图不完全性脊髓损伤（图12）。）。53 有尿道球海绵体反射者多属不完有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤（图全性脊髓损伤（图13）。）。54 足趾残留位置感觉者系不完全性足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。脊髓损伤。刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤（图系脊髓完全性损伤（图14）。）。55
33、不同损伤平面时的瘫痪特点不同损伤平面时的瘫痪特点从大脑至马尾，不同平面受损从大脑至马尾，不同平面受损时的受累范围及特征各异，尤时的受累范围及特征各异，尤其是运动神经系统的症状与体其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定，征更有利于对受累部位的判定，现归纳如下（表现归纳如下（表3）。）。56 57 上运动神经元与下运动神经元上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪的鉴别所致瘫痪的鉴别每位临床医师都应对上神经元每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识，同瘫痪特征有一个明确认识，以便于鉴别（表以便于鉴别（表4）。）。58 59 检查
34、检查1.X1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。照斜位。X X片基本可确定骨折部位及类型。片基本可确定骨折部位及类型。2.CT2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。盘。3.3.磁共振检查：对判定脊髓损伤状况极磁共振检查：对判定脊髓损伤状况极有价值。有价值。4.4.体感诱发电位：是测定躯体感觉系统体感诱发电位：是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。法。 60 治疗治疗 急救和搬运不要用软担架，宜用木板搬急
35、救和搬运不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由在身旁。木板放伤员一侧，由2 23 3人扶伤员人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。上。禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查
36、呼吸、心率道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。和血压等变化。61 （一）单纯脊柱骨折。（一）单纯脊柱骨折。1.1.胸腰段骨折轻度椎体压缩，稳定型：患胸腰段骨折轻度椎体压缩，稳定型：患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。背伸肌锻炼。3 34 4周后即可下床活动。周后即可下床活动。2.2.胸腰段重度压缩超过胸腰段重度压缩超过50%50%：应予以闭合：应予以闭合复位。复位后上石膏背心固定复位。复位后上石膏背心固定3 3个月。个月。62 3.3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。复位后用头胸
37、石膏颌枕吊带牵引复位。复位后用头胸石膏固定固定3 3个月。压缩移位重者，用持续颅骨个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。摄牵引复位。摄X X线片复查，复位后用头胸线片复查，复位后用头胸石膏固定石膏固定3 3个月，牵引复位失败者需切开个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。复位内固定。4.4.胸腰段不稳定型脊柱骨折：椎体压缩胸腰段不稳定型脊柱骨折：椎体压缩超过超过1/21/2以上、畸形角大于以上、畸形角大于2020、或伴有、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。脱位可考虑开放复位内固定。63 （二）脊柱骨折合并脊髓损伤。（二）脊柱骨折合并脊髓损伤。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复手术治疗是对脊髓损伤患
38、者全面康复治疗的重要部分，其手术方法有切开治疗的重要部分，其手术方法有切开复位内固定术和减压术两种复位内固定术和减压术两种 64 （三）综合治疗。（三）综合治疗。脱水疗法：目的是减轻脊髓水肿。脱水疗法：目的是减轻脊髓水肿。激素治疗：第一个激素治疗：第一个15min15min内按内按30mg/kg30mg/kg剂量快速静脉滴注，间隔剂量快速静脉滴注，间隔45min45min后，按后，按5.4mg/5.4mg/（kghkgh）剂量连续维持）剂量连续维持23h23h静脉静脉滴注。而于滴注。而于3 38h8h之间来诊者，亦应及之间来诊者，亦应及早开始早开始MPMP冲击疗法，并应维持冲击疗法，并应维持48h48h。一些自由基清除剂如维生素一些自由基清除剂如维生素E E、A A、C C及辅酶及辅酶Q Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。发损害有一定好处。 65 （四）防治并发症：包括：（四）防治并发症：包括：（1 1）防治）防治褥疮（褥疮（2 2）防止泌尿系统感染（）防止泌尿系统感染（3 3）关）关节僵硬和畸形的防治（节僵硬和畸形的防治（4 4）呼吸道感染）呼吸道感染的防治（的防治（5 5）对症治疗。）对症治疗。 6667
