1、危重患者的疼痛护理危重患者的疼痛护理 28病区 邱猜 主要内容主要内容 疼痛的概述 1 疼痛分类及影响 2 危重患者镇痛与镇静的治疗及护理 4 2 3 3 危重患者疼痛及意识状态的评估 2019/10/17 3 什 么 是 疼 痛 2019/10/17 4 ?与生俱来 ?伴随一生 概述概述 多种因素可影响危重患者机体的代谢应激反应，疼痛是主要因素之一。目前，临床上重症患者镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，从而引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效的缓解患者的疼痛显得尤为重要。 2019/10/17 6 一、疼痛的概念一、疼痛的概念 Conceptio
2、n 国际疼痛研究协会： 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 美国疼痛学会: 疼痛是第五生命体征 感觉神经损伤 不愉快 感觉和情绪感觉和情绪 1.末梢感受 2.纤维传导 3.细胞调控 7 痛觉和痛反应痛觉和痛反应 痛觉 1 个人主观知觉体验 受心理、性格、经验、情绪、文化背景影响 痛苦、焦虑 2 机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等 痛反应 8 疼痛的分类 疼痛病程 疼痛深浅 疼痛性质 躯体、精神 疼痛程度 急性疼痛 浅表痛 钝痛 生理性痛 微痛 慢性疼痛 深部痛 锐痛 病理性痛 轻痛 其他描述 神经性痛 甚痛
3、剧痛 疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响 疼痛 应激反应 化学反应介质、激素 内分泌功能改变 焦虑、躁动、兴奋 机体新陈代谢 交感神经系统活动 (肾上腺素、去甲肾上腺素） 副交感神经系统活动 10 ?疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一 ?各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛 ?目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在 ?疼痛会影响患者整体预后 ?疼痛护理的医护人员，应该具备相关疼痛知识 11 ?消除/减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经 ?改善睡眠 诱导遗忘 ?消除/减轻焦虑、躁动、谵妄 ?降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤 ? 先镇痛后镇静 重症患者镇
4、痛镇静的目的和意义重症患者镇痛镇静的目的和意义 12 二、危重患者疼痛评估二、危重患者疼痛评估 13 疼痛评估疼痛评估 意识清醒的 1 具有良好的语言表达能力 一定的理解能力及沟通能力 2 意识不清、婴幼儿、痴呆、精神障碍、器官插管或器官切开、大手术后病情危重的等 意识不清、无表达能力 14 常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具 数字评分法（NRS） Prince-Henry评分法 面部表情疼痛量表（FPS-R） 疼痛评估工具 视觉模拟法（VAS） FLACC 量表 COPPT 量表 描述性疼痛量表（VRS） 描述性疼痛量表（VRS）： ? 0级级 无疼痛 ? 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 ?
5、 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 ? 3级级 重度疼痛：严重干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：严重干扰睡眠，需用麻醉止痛药 适用于老年和低教育患者 。 数字评估法（NRS） 适用于不同年龄、不同文化背景的患者。 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 0 无痛 轻度疼痛（不影响睡眠） 1-3分 安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 中度疼痛（入睡浅） 4-6分 安静平卧时有疼痛，影响睡眠 4分：安静平卧时间隙疼痛 5分：安静平卧时持续疼痛 6分：安静平卧时疼痛较重 重度疼痛（睡眠严重受扰）
6、7-10分 翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 长海痛尺 目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用 五指疼痛模具五指疼痛模具 ? 外观形象可爱，简单，明了，易宣教 ? 适用于不同年龄，不同文化程度和视力，听力低下及语言障碍的特殊患者 ? 用颜色（红，绿）代表安全区域和危险区域，有很好指导和警示意义 视觉模拟评分量表（VAS） 无痛 最剧烈的疼痛 视觉模拟评分量表 VAS适用于7岁以上病人 在纸上画一条粗直线，通常为在纸上画一条粗直线，通常为 10cm ，
7、在线的两端分别附注词汇，一端为，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛无痛”，另，另一端为一端为“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛 36cm，重度疼痛大于，重度疼痛大于 6cm。 优点：VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验 研研究使用VAS 作为效果
8、评价标准。 缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。 面部表情疼痛评分量表（FPS-R) 特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。 ?0分：咳嗽时无疼痛 ?1分：咳嗽时才有疼痛发生 ?2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 ?3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 ?4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气 管切开插管不能说话的患者， 注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 。 Prince-Henry 评分法 FLACC量表
9、适用于儿童、术后、神经内外适用于儿童、术后、神经内外COPPT量表 用于急、危、重症病人的疼痛评估 ? 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因 ? 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛 ? 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱等 ? 找出病因、解除病痛是护士的职责。 26 镇静状态及评估 ?ICU患者镇静的理想水平 安静入睡又易被唤醒 ?定时评估： 有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标 27 镇静评估镇静评估 Ramsay 评分 Riker 镇静、 躁动评分 Ramsay 评分评分 分 数 描 述 1 患者焦虑、躁动不安 2 患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应
10、 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 29 Riker 镇静、躁动评分镇静、躁动评分 分值 定义 描述 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能
11、交流及服从指令 30 危重患者镇静与镇痛的治疗危重患者镇静与镇痛的治疗 药物疗法 口服给药 肌内给药 静脉给药 患者自控镇痛 经皮芬太尼贴 镇痛治疗 非药物疗法 心理治疗 针灸止痛 物理治疗 （一） 31 病人自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA） ?通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式痛治疗方式 ?克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点 ?已成为镇痛的主要方法及发展趋势 32 33 PCA 分类分类 ? 静
12、脉 PCA（PCIA） ? 硬膜外 PCA（PCEA） ? 皮下 PCA（PCSA） ? 外周神经阻滞 PCA（PCNA）等 34 三阶梯镇痛方案 一阶梯镇痛法 疼痛较轻者，用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 二阶梯镇痛法 适用于中度持续性疼痛者，用可待因等若阿 片类药物 三阶梯镇痛法 疼痛进一步加剧，改用强阿片类 吗啡、哌替啶 （二）镇静治疗（二）镇静治疗 镇静药物的作用 ? 减轻应激反应 ? 辅助治疗患者紧张焦虑及躁动 ? 提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性 36 镇静治疗镇静治疗 苯二氮卓类和丙泊酚 种类 分类 咪达唑仑 (力月西） 氯羟安定 地西泮 丙泊酚 （得普利麻） 药物优点
13、 起效快，持续时间短，清醒快 对血压，心率，呼吸，外周阻力无明显影响 单次给药起效快，苏醒快 起效快，持续时间短，镇静深度容易控制 药物缺点 呼吸抑制 血压下降 起效慢 体内蓄积 苏醒慢 大剂量有呼吸抑制 血压下降 注射部位疼痛 镇静深度呈剂量依赖型 适用患者 急性躁动患者 长期镇静首选药物 急性躁动患者 镇静药物的依赖性镇静药物的依赖性 ? 大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状 ? 苯二氮卓类的戒断症状： 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、癫痫发作 ? 防止戒断症状：有计划地逐渐减量 38 如何护理如何护
14、理 护士在疼痛管理的地位 ? 护士是患者疼痛状态的评估和记录者 ? 护士是止痛措施的具体落实者 ? 护士是其他专业人员的协作者 ? 护士是患者及家属的教育者和指导者 40 ?责任心和同情心是护士应具备的基本素质 ?疼痛管理是护士的一项基本职责 ?疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容 41 每日唤醒每日唤醒 ? 每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作。 宜在白天进行，评估患者的精神与神经功能状态 ? 对不能脱机者按停药前1/ 2 剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。 ? 该方案可减少药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间 ? 防止意外拔管不良事件的发生所有患者均于达到标准后进行脱机评价 2019/10/17 44
