1、围手术期液体管理围手术期液体管理 1、液体管理相关基础知识 2、液体管理的目标 3、常见病种的液体管理 4、小结 水是机体含量最多而又重要的组成成分，具有重要的生理功能 水是保证细胞代谢活动正常进行和维持器官功能的必要条件 成人每日需水量：20002500ml 尿量：10001500ml 皮肤蒸发500ml 呼吸道400ml 大便100ml 体液的容量及分布： 成年男性体液总量约占体重的60，女性约占体重的50。 体液分为细胞内液（约占2/3)和细胞外液（约占1/3)；细胞外液包括血浆（约占体重5）和组织间液（约占体重15） 血浆渗透压的正常范围在280 - 310mmo1 / L,低于280
2、mmo1/L为低渗，高310mmol/L为高渗。Na十为血浆中的主要阳离子,Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素 影响水在血管内外移动的因素主要包括：有效静水压， 有效胶体渗透压， 有效滤过压，有效滤过压=（组织间隙胶 体渗透压十毛细血管内静水压）一（毛细血管内胶体渗透压十组织间隙静水压； 淋巴回流 引起水向血管外转移增加因素主要有以下几方面： 毛细血管血压增高 血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增加 淋巴回流受阻氧输送心脏肺脏 氧气肺通气肺换气O2与HB结合 及物理溶解 O2在血液的运输 组织间液 细胞 前负荷 心泵功能 后负荷 DO2 = CO x CaO2 x 10 Co:心输出量 Ca
3、O2:动脉血氧含量 CaO2 Sao2 x HbSao2：与肺通气及肺换气相关 影响肺换气的因素： 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿 2.通气/血流比值 3.呼吸膜的面积：肺不张、肺实变肺水肿肺水肿 压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、心肌病、心肌病、肺过度灌注（液体过多）肺过度灌注（液体过多）通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性损伤损伤 限制性补液？ 开放性补液？ 目标导向性补液目标导向性补液儒儒 家哲学：家哲学：“中庸中庸”不偏不倚，无过无不不偏不倚，无过无不及及中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12
4、mmHg；平均动脉压平均动脉压 65 mmHg65 mmHg；尿量尿量 0.5ml/kg/h; 0.5ml/kg/h; SatOSatO2 2中心中心V V（上腔（上腔V V）或混合）或混合V70%V70%乳酸乳酸 svv（每搏输出量变异度）（每搏输出量变异度） picco 临床指标：1、皮肤温度、有无水肿 2、静脉血管充盈度 3、脉搏力度、频率 4、血压 5、尿量 6、肺部有无啰音 7、舌部体征 8、结合膜有无水肿 血流动力学指标： 1.血压 2.CVP 3.PAWP 4.CO CI 5.EVLW picco 实验室指标： 1.血常规 2.尿常规 3.乳酸 4.SvO2 5.PO2 一、患者
5、术后液体需要量评估1.血容量是否存在不足: 根据失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素计算。 2.水、电解质和热量补充；应考虑除手术创伤丢失外的全部因素及术后的额外丢失量，如胃肠减压、各种引流液、机械通气和体温因素等体液丢失量。 二、围术期患者输液治疗方案 A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解质平衡。 B、评估：水和电解质失衡应根据病史、查体、实验室检查和外科手术应激强度决定，所有体液的丢失都必须计算在内。 C、纠正水和电解质失衡中应根据目标分清轻重缓急，最重要的目标是维持血流动力学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的脏器（心、脑、肾、肝）。同时，水和电解质失衡应该逐渐纠正，应尽
6、量避免短期内大量输液导致液体过多，进一步造成循环超负荷和组织水肿。 D、围术期患者输液量为维持输液量、补充输液量及额外缺失量的总和。维持输液量包括生理需要量、平时尿量加500m1维持液。补充输液主要针对输液中的异常丢失（如消化液丢失、异常利尿和出汗、第三间隙的形成等），可应用平衡液或其他电解质输液等补充。额外缺失量输液主要指在输液开始前液体丢失量的补充，根据液体丢失情况采用电解质、葡萄糖输液以及血液制品。 .晶体液与胶体液的选择： 1、在扩充血容量方面，血液制品和胶体液优于低渗或等渗的晶体液 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500 2000ml，
7、其中包括营养液和药物注射所用液体。同时用胶体液补充血浆容量的丢失一、心功能不全非心脏手术患者的液体治疗 1、液体治疗应以改善组织器官血流灌注，维持血流动力学稳定和避免因体液失衡所致心功能或血容量失代偿为原则。 2、液体输注期间可适当选用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺胺），并用血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）及利尿剂降低心脏前后负荷。 3、失代偿性心功能不全患者即便是出汗、唾液分泌增加也会导致Na+丢失过多。液体治疗时除注意维持胶体渗透压外，还应注意补充一定量的钠盐（林格液或乳酸钠林格液）。 4、同等充盈压条件下，胶体液能获得比晶体液更高的心输出量。PCWP升高或血浆胶渗压下降时，应适量输注胶体液
8、或含胶体液的晶体液（如人工胶体、血浆、白蛋白、全血等）。 5、可依据尿量和失血量调整输液速度，一般维持1-2mlKg.h）即可。 1、在排除肾、心脏疾病前提下，术中或术后少尿多因低血容量所致，此时可按5m1kg输注乳酸钠林格液。 2、休克急性期体液复苏时，液体治疗时应以含Na+晶体液为主，适量补充胶体液，确保尿量0. 5m1/ ( kgh)。 3、确诊为肾功能不全的患者，应限制液体量的输入，准确记录液体出入量。 1、液体治疗期间监测重点应在防止脑水肿、维持正常脑灌注压、控制颅内压升高及血糖含量异常和钠水失衡等方面。 2.若患者无低血容量征兆，维持输液可选乳酸钠林格液或其他平衡液输注量：1-1.
9、5 m1（Kgh)，根据情况可适量输注胶体 液(5白蛋白或全血），以补充机体胶体液的丢失。 3、单纯或大量( 3L)输注乳酸钠林格液，有可能因降低血浆渗透压而致脑水肿。故可同时交替应用其他等张含Na+溶液( 0. 9氯化钠液）、胶体或高张性溶液，羟乙基淀粉可限量使用20m1/ ( kgh)；甘露醇(12g/kg)有利尿、降颅压和改善脑组织顺应性作用，但输注速度不宜过快。 4.只有出现低血糖时，才考虑输注葡萄糖溶液。 1、围术期引起高糖血症的主要原因有：糖尿病、应激状态、摄人糖量过多等。 2、糖尿病酮症时，往往需补充欠缺的液量约2一3L,这其中大部分应在术前以生理盐水补充。若血清C1一含量高，可
10、用碳酸氢钠的晶体液替代，若血清K含量不高，则以乳酸钠林格液输注。 3、非糖尿病性高糖血症患者液体治疗同上，但此类患者对胰岛素反应特别敏感，有发生严重低血糖可能，应连续监测血糖。 4、非酮血症性高渗性糖尿病昏迷常伴高钠血症，液体治疗原则应尽力纠正脱水和血浆高渗状态。输注低张溶液 0.45%氯化钠1000m1,降低高浓度血糖所致的高血浆渗透压。1 -2小时后可再重复输注，24小时内输注总量可达4-6L，同时应注意适量补K+。 1、体外循环后血液稀释使得患者体内钠水过多，但体外循环后毛细血管渗透性增加，血浆胶体渗透压降低和术后血管舒张，此时心脏的充盈压不能准确反映体内液体过多的情况，尽管患者体内液体
11、过多但仍需继续补液。 2、术后4- 6小时，心输出量通常是降低的，循环稳定依赖于前负荷和正性肌力药物的支持，为保证有效循环血量和血流动力学稳定需补液治疗。 3、体外循环后毛细血管渗漏，液体的灌注将会造成进一步的组织间隙扩张和水肿，此时应当选用能有效增加血管内容量同时减少组织间隙液量的液体。在扩充血容量方面，血和胶体液要优于低渗或等渗的晶体液。 4、如果心功能状态满意但需要不断输注液体以维持充盈压或血压时，应避免大量输液灌注患者。如果给予液体后心输出量及尿量仍不满意，应考虑增强心肌收缩力。 5、术后6-12小时患者的中心温达到稳定状态，毛细血管渗漏停止，此时少量补液可以使充盈压稳定或升高，心功能恢复，这时可以开始利尿以排除在体外循环和术后早期给予的过多的盐和水分。 1.不同患者围术期所处的容量状态不同，病种不同、手术创伤不同造成其对容量需求不同，所以没有固定的复苏液体量，无论是限制性补液还是开放性补液，都不适合围术期患者的液体复苏，目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗作为个体化的输液方案，是目前围术期最优化的输液策略。 2.坚持一个一个“中心中心”两个两个“基本点基本点”容量管理，即可避免限制性补液引起的复苏不足，也可避免开放性补液引起的复苏过度
