1、 心电监护技术的临床应用 ICU ICU 洪援助洪援助 心电监护技术是临床重要的辅助治疗手段，也是护士应具备的基本技能，本文主要阐述临床上心电监护的常见知识及一些注意事项。心电监护仪可以测ECG、Spo2 、Bp、Resp 、体温、CVP、呼末Co2 等项目。目前我院的监护仪监测内容主要有四个方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就这四个方面进行讲述。 心电监护技术是临床重要的辅助治疗手段，也是护士应具备的基本技能，本文主要阐述临床上心电监护的常见知识及一些注意事项。心电监护仪可以测ECG、Spo2 、Bp、Resp 、体温、CVP、呼末Co2 等项目。目前我院的监护仪监测内容主要有四
2、个方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就这四个方面进行讲述。 1 心电图知识: 这是心电监护中最重要的项目，主要是观察心率、心律的变化。 一个标准的心电图波形包括P波、PR间期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT间期等组成。 下图的一个正常的心电图波形. 这是心电监护中最重要的项目，主要是观察心率、心律的变化。 一个标准的心电图波形包括P波、PR间期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT间期等部分组成。 下图的一个正常的心电图波形. P波反映的是心房除极的电位变化。 PR间期反映的是心房开始除极至心室开始除极的时间（正常为0.120.20S ）。 QRS波群反映的心室肌除极的电
3、位变化。 ST段是指心室缓慢复极过程，指ST交接点称为J点后的0.04S为准。 T波是指心室快速复极时的电位变化。 U波是指心室后继电位。 正常的心脏节律活动称为窦性心律，是指由窦房结发出的正常心脏节律活动。 正常成人窦性心率为60100次/分，若低于60次/分称为窦性心动过缓，常见的病因有房性传导阻滞、颅内压升高、心脏大手术后也可见于身体强健的年轻人。 超过100次/分称为窦性心动过速，常见的病因有疼痛刺激、甲亢、发热、心衰、血容量不足、躁动不安等患者。 所以在写交接班时应相应记录为“心电监护示窦性心律/心动过缓/心动过速”。 如果心率大于160次/分或小于40次/分时心排血量则减少，应当引
4、起注意。 临床上进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。 接下来就是心脏的节律活动，如有异常则统称心律失常，临床上常见的心律失常包括：窦性心动过速/过缓、心律不齐、期前收缩（早搏）、室上性心动过速、室性心动过速、房室传导阻滞、窦性停搏，心房颤动或扑动、心室颤动或扑动。 其中心律不齐、偶发的早搏则不必处理，因为正常人每天都会出现几次早搏、心律不齐。 如果监护过程中发现病人有频发早搏（超过5次/分） 、早搏成对出现、二联律、三联律、多源性、多形性室早、“RonT”现象、室性心动过速（如图）等恶性心律出现应及时报告医生。因为这些心律失常可能引起更严重的心律失常-心室颤动或扑动,直至心脏停搏。期前收缩:也称早
5、搏，其概念可以理解为提前出现的QRS波群，之后可出现代偿期。包括房性早搏和室性早搏两种。如果一个早搏与一个正常的QRS波群成对出现称为早搏二联律；如果一个早搏与二个正常的QRS波群成对出现称为早搏三联律。如下图:阵发性室上性心动过速：心率在150250次/分，节律正常，QRS波群与时限正常，但没有P波，有时可见P波。如图:心房颤动：窦性P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，f波的频率在350600/分，QRS波形态基本正常。在体检中可发现三个绝对不一，在监护仪中应注意和频发房性早搏区别（两者在心电监护中均出现心率快速变化，此时建议行心脏听诊或摸脉搏）。心房扑动：P波消失，代之以有规律的F波
6、，F波的频率在250350次/分。可形成不规则的房室传导，但P-R间期不等，QRS波多正常。室性心动过速：连续出现3个或3 个以上的室性早搏，其间没有正常的搏动（如图）。心室扑动和心室颤动：这都是致命的心律失常，两者的血流动力学效应等于心室停搏，病人往往需要马上进行心肺复苏。室扑时呈快速而有规则的室性异位心律，频率在150250次/分。QRS波群与T波融合而无法辩认，等位线消失，形成宽大的扑动波。室颤时，QRS及T波消失，代之以形态各异、大小不等的颤动波，节律不规则，频率在250500次/分。房室传导阻滞房室传导阻滞：冲动在心脏传导系统的任何部位传导时，都有可发生被阻断的情形，临床上主要是发生
7、在心房与心室之间，所以称为房室传导阻滞。按部动被阻滞的程度可分为度、度、度。度为传导时间延长，无传导中断；度有部分传导被中断；度则全部冲动都被中断，又称为完全性传导阻滞。度房室传导阻滞：P-R间期延长，成人0.20s,儿童0.18s，每个下传P波均伴有正常的QRS波群和T波 度房室传导阻滞：分为型和型。 型：P-R间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至QRS波群脱落。 型：P-R间期正常或延长但固定不变，P波突然不能下传，QRS波群脱落（如图）。 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞：所有P波均不能下传，P波与QRS波群脱落无对应关系，一般房率室率。QRS波群在4060次/分。这也是致命的心率失
8、常，应及时处理，防止出现心脏停搏（如图）。 心跳骤停为类型：一般分为三类，一为室颤、约占50%60%；心脏停搏，约占30%即心室活动完全停止，心电图上示无搏动波；心电机械分离约占10%即心肌无明显收缩，心电图上可见不规则的综合波型。这三种类型可单独出现，也可能出现在心跳骤停中的任何一个周期中，在心电监护中应注意识别，以确定是否有电除颤的适应症。 心电监护五个电极的放置部位： R指右边（right） A指手臂（arm） L指左边（left） L指大腿（leg） C指心脏（cardiac） RA电极-右侧锁骨中线第一、二肋间。 RL电极-右侧锁骨中线第六、七肋间。 LA电极-左侧锁骨中线第一、二肋
9、间。 LL电极-左侧锁骨中线第六、七肋间。 C 电极-胸16各部位。 报警值的设置：正常1岁以下的心率为100-140次/分,16岁80120次/分,6岁以上60100次/分。在设置报警值时还应考虑病人的基本情况，如果是一位窦性心动过速的病人,报警值则应相应调高，下限则还可以设为60。 心电图干扰的原因：导联线联接不正确；电极片松脱、导联线破损、导联线连接处松动、监护仪旁有干扰源、监护仪本身的问题、病人躁动或呼吸过快、病人肌电干扰（电极片应贴在肌肉较少的地方）。 当一位病人监护结束后应立即消毒导联线，可用酒精擦拭，预防交叉感染。2 脉搏血氧饱合度（Spo2） 脉搏血氧饱合度（Spo2）:正常值
10、为96%-100%。这个值是从Pao2与Spo2的关联性得来的。正常的Pao2为80100mmHg，以下的Pao2与Spo2的关系对照表。 Pao2 与 Spo2 的关系对照表 项目 数值 Spo2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Pao2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159 从表上我们可以看出，既使Spo2在95%，Pao2也才74mmHg，是缺氧的表现，所以如果发现病人的Spo2低于96%，应及时查找原因并报告医生。但如果Pao2超过159mmHg，不管超过到200 mmHg还是300
11、mmHg，Spo2都是100%。但老年人随着肺功能的下降，耐受缺氧的程度会越高，60岁以后每10岁就会下降10 mmHg。所以在记录时Spo2最好不要低于96% 。 Spo2受以下因素的影响： 温度、 RBC、 Paco2（成正比）、 PH值（成反比）、COHb、指甲油的影响、体温和血压。 Spo2下降的原因：主要见于呼吸系统疾病的病人，例如呼吸衰竭、ARDS、气胸病人、肺挫伤、有人工气道时痰液堵塞气道等。3 血压（Bp） 血压（Bp）：动脉血压可分为收缩压（SBp）、舒张压（DBp）和平均动脉压（MAP）。收缩压（SBp）其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器供血。如肾脏的临界关闭压为
12、70 mmHg，当收缩压低于些值时，肾小球滤过率减少，发生少尿。舒张压（DBp）其重要性在于维持冠状动脉灌注压。平均动脉压（MAP）是指心动周期的平均血压，它是反映脏器组织灌注良好的指标之一。正常值为60-100mmHg。 影响血压的因素包括心排血量（CO）、循环血量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度等五方面。 血压的正常值为90-139 mmHg/60-89 mmHg，脉压差在30-40 mmHg，血压受年龄的因素的影响，血压随着年龄增长而增高，收缩压比舒张压的增高更明显，此外还受性别、体型、环境、身体不同部位、情绪等的影响。 异常血压：高血压的标准为：舒张压90 mmHg和（或）收缩压
13、140 mmHg，或者比患者的基础血压高30mmHg。低血压一般为血压低于80/50mmHg。 2岁以上儿童血压计算法：SBp=年龄2+80，DBp=2/3 SBp，上下波动20%。 因为监护仪测的血压有可能有误差，所以要测得较准确的血压应以台式血压计测量为准。如果是连续测量的话测量的时间除按医嘱执行外还应根据病人病情而定，不可过频又要做到不遗漏有意义的血压。袖带松紧度应适宜，以可容入一指为宜，应使袖带内充气气囊的中心恰好位于肱动脉部位。儿童应用专门的儿童袖带，并且监护仪的监护模式应调整为儿童模式（有的监护仪还有婴幼儿监护模式）。4 呼吸(Resp) 呼吸(Resp)：因为监护仪测的呼吸与实际的病人呼吸次数有一定的误差，所以建议有心电监护的病人测呼吸应以观察病人的胸廓起伏以准，时间为1分钟。因为观察病人呼吸时不仅要观察呼吸频率还要观察病人的呼吸方式、呼吸时的声音和气味、有无呼吸困难等。
