1、25床刘其业床刘其业 2016-3-9邓云菊2 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析一、病史汇报一、病史汇报 患者，男性，66岁，系“发现尿黄乏力近一月”，入院。 患者一月前受凉后出现胃部不适，自行服用生姜水后腹部不适感加重，后予以吗丁啉口服后稍有好转。患者自诉一周后出现尿黄、乏力等症状，于肥西县人民医院查肝功能示：谷丙转氨酶288U/L；谷草转氨酶137.4U/L；总胆红素61.2mol/L；直接胆红素47.8mol/L；碱性磷酸酶572.7U/L；淀粉酶198.5U/L；胰淀粉酶127.3U/L，余未见明显异常。考虑肝损可能与生姜水中毒有关，予以抑酸护胃、保肝降酶等对症处理后出院。
2、2017-12-09于我院门诊MRI增强+MRCP示胰头异常信号，考虑胰头癌；肝脏、双肾多发囊肿。拟“肝损待查、胰头癌可能” 于2017-02-19入住我院消化内科。予保肝、补液等对症处理。3 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析一、病史汇报一、病史汇报 尿便常规、止凝血四项、免疫十一项均未见明显异常指标；2017-02-20心电图、胸片未见明显异常改变；2017-02-22超声内镜示：胰腺低回声占位性质待定，慢性胰腺炎，壶腹部肿瘤待排。,CA19-9 52.06U/ml。我科会诊后2-24转我科拟行手术治疗。 2017-02-25血常规：红细胞计数 3.32(x1012/L)，血红蛋
3、白 103(g/L)，生化：总蛋白 54.6(g/L)，白蛋白 33.8(g/L)，总胆红素 62.54(mol/L)，直接胆红素 54.72(mol/L)，谷丙转氨酶 206(u/L)，谷草转氨酶 185(u/L)，碱性磷酸酶 370(u/L)，-谷氨酰转移酶 511(u/L)，前白蛋白 122(mg/L)，尿素 2.76(mmol/L)，钾 3.49(mmol/L)。02-26 输血科：乙肝表面抗体 阳性，乙肝E抗体 阳性 ，乙肝核心抗体 阳性；予保肝、补液等对症治疗。4 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析一、病史汇报一、病史汇报 3-2在全麻下行“胰十二指肠切除术+消化道Chi
4、ld重建术+门静脉侧壁切除缝合术”，予心电监护，氧气吸入，胃管接负压盘引出少量暗褐色液体，鼻肠营养管暂夹闭，切口未见渗出，腹部左右乳胶管均引出少量淡血性液体，保留导尿通畅，医嘱予抗炎、止血、抑酸、抑酶、保肝、营养支持治疗。监测血糖变化。3-3给予GNS250ml、蓖麻油30ml鼻饲，协助患者活动。3-5术后复查CT：两肺下叶少许炎性病变；两侧胸腔积液；肝脏及双肾低密度灶，考虑囊肿可能 3-6予TP500ml鼻饲QD，暂未诉不适，继续观察病情。5Company Logo二二7、疼痛、疼痛8、血糖异常、血糖异常9、肺部感染、肺部感染10、引流管效能降低、引流管效能降低11、潜在并发症、潜在并发症
5、：出：出血、感染、胰漏、胆血、感染、胰漏、胆瘘、肠瘘、下肢静脉瘘、肠瘘、下肢静脉血栓形成、胃排空延血栓形成、胃排空延迟迟1、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧2 2、知识缺乏、知识缺乏3 3、有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险4、营养失调、营养失调5、有窒息的危险、有窒息的危险6、自理能力受限、自理能力受限护理问题护理问题6 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析1、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧 相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。 护理措施：（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。（2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通，使病人能积极地接受治疗。（
6、3）告知病人疾病相关知识。（4）鼓励患者提出问题并于及时解决。 效果评价：患者焦虑、恐惧情绪减轻72、知识缺乏、知识缺乏 相关因素 1.与缺乏疾病相关知识及职业、文化程度有关。 2.术后与缺乏饮食、活动、管道护理、用药知识有关。 护理措施 （1）根据患者的职业、文化程度、对知识的需求度，制定健康指导内容和方法。 （2）介绍术前检查的目的，注意事项。 （3）予术前术后饮食指导。 （4）反复讲解术前常规准备知识、疾病相关知识、术后活动、引流管观察等，并以书面形式发给病人。 （5）药物的使用方法、注意事项、不良反应。 效果评价;熟悉疾病相关知识与术后护理注意事项8相关因素：与皮肤黄染，瘙痒有关。护理
7、措施 (1）评估患者皮肤黄染情况，做好卫生宣教，剪短指甲。 (2）嘱用温水擦洗皮肤，禁用肥皂等刺激性物品。 (3）尽量避免抓挠皮肤 (4）遵医嘱予擦抹止痒药物，如炉甘石洗剂等。 (5）保持床单位整洁干燥、应穿柔软的全棉衣物。 效果评价：患者皮肤完整3 3、有皮肤完整性受损、有皮肤完整性受损的危险的危险9 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析4、营养失调（低于、营养失调（低于机体需要量）机体需要量） 相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。 护理措施：(1)监测并记录病人的进食量（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物（3）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。（4
8、）患者禁食期间遵医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、氨基酸、白蛋白等。（5）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化（6）尽量做患者喜欢的食物增加食欲。 效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好10 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析5、有窒息的危险、有窒息的危险 相关因素：与阻塞呼吸道有关。 护理措施:（1）评估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（2）监测生命体征， 血氧饱和度 (3)气管插管接呼吸机辅助呼吸要及时吸痰（4）拔出气管插管后应鼓励患者咳痰，保持呼吸道通 (5）床旁备好抢救器械。 效果评价:患者呼吸正常11 场地设计（作图
9、题）解析场地设计（作图题）解析6、自理能力缺陷、自理能力缺陷 相关因素：与手术创伤、身体虚弱及术后放置引流管有关 护理措施：(1).常用物品放在患者易于拿取的地方。(2).加强与患者沟通，及时满足患者的需求。(3).做好患者的基础护理：保持床单位整洁干净，协助翻身及下床活动。(4).加强安全管理，防跌倒、防坠床。效果评价：满足患者需求，逐渐恢复自理能力。12 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析7、疼痛、疼痛 相关因素：与肿瘤压迫、手术创伤、引流管等有关。 护理措施：（1）观察生命体征的变化。（2）评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。（3）理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒
10、适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。（4）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。（5）避免剧烈咳嗽 (6)固定好管道避免牵拉拖拽。（7）必要时遵医嘱使用止痛药；如凯纷、奥尔芬，曲马多，杜冷丁等。 效果评价：患者疼痛缓解13 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析8、血糖异常、血糖异常 相关因素：与手术创伤有关。 护理措施：（1）术前询问有无糖尿病病史，控制血糖为手术做好准备。（2）术后监测血糖变化，根据医嘱必要时应用胰岛素泵控制血糖（3）恢复饮食后根据医嘱注射胰岛素控制血糖。效果评价：血糖控制良好14 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析9、肺部
11、感染、肺部感染 相关因素:与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降等有关。 护理措施（1）对于有吸烟嗜好的术前应戒烟2周。（2）训练患者呼吸功能，指导患者深呼吸和有效咳嗽（3）增强体质，提高机体免疫力(4)预防感染：术前注意保暖，避免感冒。（5）做好心理护理，解释术后可能出现的并发症及术后卧位对呼吸的影响（6）观察生命体征，予以吸氧（7）遵医嘱予雾化吸入，振动排痰。（8）做好口腔卫生9）鼓励早期下床活动（10）根据痰培养结果，合理使用抗生素。效果评价：感染得到控制15 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析10、腹胀、腹胀 相关因素：与手术肠蠕动减慢、活动能力下降等有关。 护理措施：（1）
12、术后协助患者床上活动，鼓励并协助早期下床活动。（2）术后遵医嘱予蓖麻油30ml鼻饲Bid，使用开塞露纳肛促进肠蠕动。（3）肠内营养早期应缓慢泵入，根据患者情况适当增加滴速，腹胀严重时应暂停营养液。 (4).经口进食应先试饮水，再进食流质，少量多餐。 效果评价：腹胀缓解16 相关因素：与管道折叠、扭曲、阻塞等有关 护理措施：(1）妥善固定各引流管(2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量(3）严格交接班，保持引流管在位通畅(4）按时更换引流装置，严格无菌操作 效果评价：引流管在位通畅1111、引流管效能降低、引流管效能降低17 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析12、潜在并发症：
13、出血、潜在并发症：出血 相关因素：与凝血机制障碍、手术止血不彻底、缝合等有关。 护理措施（1)做好术前评估，如生命体征、凝血功能有无异常、有无服用抗凝药物等。（2）术后观察患者血压、脉搏、尿量、神志及腹部体征等症状。（3）观察引流管引流液的颜色、量、性质，并记录。（4）根据医嘱应用止血药物。（5）必要时手术止血。 效果评价：暂无出血发生18 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析13、潜在并发症：感染（、潜在并发症：感染（腹腔、口腔、尿路感染）腹腔、口腔、尿路感染） 相关因素：与手术创伤、术后留置引流管、没有清洁口腔等有关 护理措施（1）做好基础护理，如口腔护理及会阴擦洗，出汗后及时更换
14、衣物。 （2）保持引流通畅，严格无菌操作，定时更换引流袋，尽早拔除尿管。 （3）观察切口有无渗出，及时换药。 （4）合理使用抗生素 （5）加强营养 效果评价：暂无上述感染发生19 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析14、潜在并发症：胆、潜在并发症：胆漏、肠漏、胰漏漏、肠漏、胰漏 相关因素：A.与手术吻合方法，缝合有关；B.与机体营养状况有关， C.术前准备不充分。 护理措施(1）术前给予必要的营养支持，纠正营养状况。 （2）术前肠道准备彻底。（3）观察引流管的位置、通畅度、引流液颜色、量、性质(4)观察腹部体征：有无腹胀、腹痛（5）观察生命体征变化，有无发热（6）一旦发生情况立即通知
15、医生，保持引流管通畅引流；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营养支持 效果评价：暂未发生胆漏、肠漏、胰漏20 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析15、潜在并发症：下、潜在并发症：下肢静脉血栓形成肢静脉血栓形成相关因素：与手术创伤、血管壁损伤、凝血功能改变等有关护理措施：（1）避免在下肢静脉穿刺。（2）补充足够的液体，维持水电解质平衡，防止血液浓（3）准确使用止血药（4）询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等（5）鼓励患者早期下床活动。效果评价：暂未发生血栓21 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析16、胃排空延迟、胃排空延迟 相关因素：与手术创伤有关。 护理措施：(1).严格
16、禁食、禁水，持续胃肠减压(2).每日高渗温盐水洗胃，减轻吻合口水肿。(3).静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。(4).给予肠内营养，补充足够的热量、蛋白质、维生素，纠正负氮平衡。根据病情输注血浆或白蛋白。(5).应用胃肠动力药物。如多潘立酮、西沙必利、新斯的明、胃复安。(6).中药治疗(7).心理安慰，鼓励患者配合治疗。效果评价：暂未发生胃瘫22健康教育健康教育 1、活动指导：注意休息，手术后一月内避免剧烈运动，适量活动。 2、饮食指导：进优质蛋白、丰富维生素，低脂、易消化饮食忌油腻及太甜食物。戒烟酒。少食多餐，进食后卧床半小时预防倾倒综合征。 3用药指导：按时按量服用，监测血压。 5保持心情舒畅，适当参加一些力所能及的娱乐活动。调节情绪，增强体质 5.遵医嘱按时进行放、化疗或其他治疗。 6定时复诊，术后每月复查，半年后两月复查一次，以后根据情况或医嘱合理安排。23 场地设计（作图题）解析场地设计（作图题）解析
