1、作作者者 :单单位位 :第一章第一章问诊的重要性与医德要问诊的重要性与医德要求求目录目录第一节第一节问诊的重要性问诊的重要性第二节第二节问诊的医德要求问诊的医德要求重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握问诊的方法和技巧、问诊的主要内容。问诊的方法和技巧、问诊的主要内容。问诊的重要性和医德要求。问诊的重要性和医德要求。特殊问诊的方法。特殊问诊的方法。问诊的重要性问诊的重要性第一节第一节 问诊是医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床 判断的一种诊法。问诊是病史采集（history taking）的主要手段 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往
2、健康状况和曾患疾病 的情况，对诊断具有极其重要的意义 采集病史是医生诊治病人的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系 的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心 与医生合作，这对诊治疾病也十分重要 根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊诊断学（第诊断学（第9版）版）问诊的医德要问诊的医德要求求第二节第二节 严肃认真：认真才能给病人以信心，才能保证病人的合作，才能以科学的方式收集到完整、准 确的病史资料 尊重隐私： 问诊是一个非常严肃的医疗行为，对病人提供的任何情况只能作为解决病人疾苦的 科学依据，而绝不作他用 对任何
3、病人一视同仁：不能因为病人的经济状况、社会地位、文化程度、家庭背景、性别、年 龄、种族等不同而采用不同的态度和言行 对同道不随意评价，不在病人面前诋毁别的医生 病人教育和健康指导诊断学（第诊断学（第9版）版）谢谢 谢谢 观观 看看作作者者 :单单位位 :第二章第二章问诊的内容问诊的内容（一）一般项目（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。（二）主诉（二）主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最 主要的原因及其持续时间。诊断学（第诊断学（第9版）版）（三）现病史（三）
4、现病史病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和 诊治经过。1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随病状6.诊治经过7.病程中的一般情况诊断学（第诊断学（第9版）版）（四）既往史（四）既往史病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注 射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。（五）系统回顾（五）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统诊断学（第诊断学（第9版）版）血液系统内分泌及代谢系统神经系统肌肉骨骼系统（六）个人史（六）个人史1.社会经历社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是
5、疫源地和地方病流行区）、受教育 程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段 时间是否去过疫源地。2.职业及工作条件职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。（七）婚姻史（七）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。诊断学（第诊断学（第9版）版）（八）月经史与生育（八）月经史与生育史史月经周期（天）初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间（L
6、MP）或绝经年龄 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、 计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。（九）家族史（九）家族史诊断学（第诊断学（第9版）版）谢谢 谢谢 观观 看看作作者者 :单单位位 :第三章第三章问诊的方法与技问诊的方法与技巧巧目录目录第一节第一节问诊的基本方法与技巧问诊的基本方法与技巧第二节第二节重点问诊的方法重点问诊的方法第三节第三节 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧问诊的基本方法与技问诊的基本方法与技巧巧第一节第一节 问诊开始，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，并注意保护病人隐私， 有助于建立良
7、好的医患关系，使病史采集能顺利地进行下去 尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才 需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断病人的叙述 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后 顺序 在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困 惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况诊断学（第诊断学（第9版）版） 根据具体情况采用不同类型的提问。多使用一般性提问（或称开放式提问）和直接 提问，应该避免诱导性提问、责难性提问、连续提问 提问时要注意系统性和目的性
8、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述病情 避免医学术语诊断学（第诊断学（第9版）版） 为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获 得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞 而积极提供信息 询问病人的经济情况，关心病人有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持诊断学（第诊断学（第9版）版） 医生应明白病人的期望，了解病人
9、就诊的确切目的和要求 许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。 可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至 乱解释，也不要简单回答三个字“不知道” 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说 明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等诊断学（第诊断学（第9版）版）重点问诊的方重点问诊的方法法第二节第二节诊断学（第诊断学（第9版）版） 重点病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史） 来问诊，并收集除
10、现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料 重点问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、 性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等 一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维的加工 就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊 采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，是否询问家族史或 询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。对每个病人几乎都应询问更普通的个人 史资料 建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集 客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程特殊情况的问诊技特殊情况的问诊技巧巧第三节第三节（一）缄默与忧伤（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（五）多种症状并存（六）说谎和对医生不（六）说谎和对医生不信信任任诊断学（第诊断学（第9版）版）（七）文化程度低下和（七）文化程度低下和语语言障碍言障碍（八）重危和晚期病人（八）重危和晚期病人（九）残疾病人（九）残疾病人（十）老年人（十）老年人（十一）儿童（十一）儿童（十二）精神疾病病人（十二）精神疾病病人谢谢 谢谢 观观 看看
