1、 CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD)2慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病气管、支气管粘膜及其周围气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症组织的炎症慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症除外其它慢性咳嗽疾病除外其它慢性咳嗽疾病终未终未 细支气管远端的气腔异常持细支气管远端的气腔异常持久的扩张久的扩张有肺泡壁和细支气管的破坏有肺泡壁和细支气管的破坏呼吸功能受损呼吸功能受损 是是不完全可逆和进行性发展不完全可逆和进行性发展的的气流受限性气流受限性疾病疾病确切的病因还不十分清楚，确切的病因还不十分清楚，可防可治可防可治肺肺对
2、有害气体或有害颗粒的对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害官的损害全球范围全球范围 4-10%1亚太地区亚太地区 6.3%2中国（中国（40岁及以上人群）岁及以上人群） 8.2%3 中国约有中国约有4300万万 COPD患者患者1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press1.吸
3、烟吸烟2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3.空气污染空气污染4.感染感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素其它因素 (氧化应激、炎症营养不良、气温变化等氧化应激、炎症营养不良、气温变化等)1.COPD发生、发展的重要因素发生、发展的重要因素2.早期病毒感染尤为重要早期病毒感染尤为重要3.病毒与支原体混合感染，诱发细病毒与支原体混合感染，诱发细菌感染菌感染4.痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双痰培养以流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌球菌、甲型链球菌、奈瑟氏球菌最多见最多见5.目前，支原体、厌氧菌、真菌等目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见病原体感染
4、已较多见Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生腺体肥大腺体肥大杯状细胞化生杯状细胞化生气道纤维化气道纤维化病理和病理生理肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化正正 常常肺气肿肺气肿粘液分泌过多粘液分泌过多粘液的粘稠度增加粘液的粘稠度增加粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘膜受损粘膜受损 粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍全身炎症全身炎症营养状况差营养状况差BMI降低降低骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力+ 萎缩萎缩对其它器官的损害对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松如：心血管疾病，骨质疏松全身效应平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能张力
5、升高胆碱能张力升高支气管高反应性支气管高反应性弹性回缩丧失弹性回缩丧失气流气流受限受限一、肺脏的变化病理和病理生理 肉眼：肺脏过度膨大，肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。失去弹性，灰白色。 镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。一、肺脏的变化病理和病理生理病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型小叶中央型小叶中央型 狭窄：终末细支气管狭窄：终末细支气管和和1 1级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管 狭窄狭窄 2 2、3 3级呼吸性细级呼吸性细支气管扩张支气管扩张全小叶型全小叶型狭窄：呼吸性细支
6、气管狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端扩张：狭窄部分的远端相关概念 FVC(rorced vital capacity)用力肺活量用力肺活量是指一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量。 FEV(forced ex-piratory voume)用力呼气量，过去称为时间肺活量，是指一次最大吸气后再尽力尽快呼气时，在一定时间内所能呼出的气体量，通常以它所占用力肺活量的百分数表示。正常时，第一秒钟的FEV(FEV1)约为FVC80%，第二秒钟的FEV2/FVC约为96%，第三秒钟的FEV3/FVC约为99%。其中，第一秒内呼出的气体量称为第一秒用力呼气量，在临床上最为常用。病理和病理
7、生理二、肺血管、心脏的变化小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。 通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量 。 换气功能障碍：通气/血流分布不均匀三、肺功能变化症状体征1.多缓慢起病病程较长，反复急性发作而加重2.主要症状有慢性咳、痰、喘和累 3.晚期有体重下降和食欲下降4.季节性明显冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解特点：特点：1.1.咳嗽咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰轻，晚间睡前有阵咳或排痰2.2.咳痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重性泡沫痰，偶有痰血，急
8、性加重时，可有脓性痰液时，可有脓性痰液3.3.气促或呼吸困难气促或呼吸困难4.4.喘息喘息 多见于重症患者和急性加多见于重症患者和急性加重期重期早期早期 可无异常体征可无异常体征干湿罗音，多在背部及肺干湿罗音，多在背部及肺底、咳嗽后可减少或消失底、咳嗽后可减少或消失罗音的多寡或部位不一定罗音的多寡或部位不一定喘息型可听到哮鸣音及呼喘息型可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失气延长而且不易完全消失后期后期并发症的体征并发症的体征X片片/CT早期可无异常两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。后期有肺气肿和肺心病的相应征象肺功能检查肺功能检查吸入支气管扩张药后FEV1/FV
9、C70%及FEV180预计值肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高痰液检查痰液检查可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞血气分析血气分析酸碱失衡酸碱失衡 电解质紊乱电解质紊乱 呼吸衰竭呼吸衰竭吸烟等高危因素史吸烟等高危因素史临床症状临床症状体征及肺体征及肺功能检查功能检查吸入支气管扩张药后吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180FEV180预计值者预计值者不完全可逆气流受限不完全可逆气流受限无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时
10、FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，而，而FEV1FEV18080预计值预计值, ,在排在排除其它疾病后，也可以诊断为除其它疾病后，也可以诊断为COPDCOPD。：軽：軽度度COPDCOPDFEV1/FVCFEV1/FVC7070、FEV180FEV180预测预测値値：中：中度度COPDCOPDFEV1/FVCFEV1/FVC7070、5050FEV1FEV18080预测值预测值：重：重度度COPDCOPDFEV1/FVCFEV1/FVC7070、3030FEV1FEV15050预测值预测值：最重：最重度度COPDCOPDFEV1/FVCFEV1/FVC7070、FEV1FEV130
11、30预测值预测值、或或FEV1FEV15050予測値予測値或或慢性呼吸慢性呼吸功能功能不全不全急性发作期：急性发作期：指在疾病过程中，短期内咳指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量嗽、咳痰、气促和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。状。稳定期：稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。稳定或症状轻微。1. 轻度轻度COPD下呼吸道感染病原主要是流感嗜血杆菌、下呼吸道感染病原主要是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等肺炎链球菌和卡他莫拉菌及肺炎衣原体等2. 中度到
12、极重度中度到极重度COPD下呼吸道感染病原主要是肺炎下呼吸道感染病原主要是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等克雷伯杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等肺癌肺癌矽肺矽肺支扩支扩哮喘哮喘结核结核缓解症状 预防疾病进展 提高运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率目标：目标：COPD的治疗的治疗（五）糖皮质激素（五）糖皮质激素1. COPD具有下面具有下面3个主要症状个主要症状:呼吸困难加重呼吸困难加重,痰量增加和脓痰量增加和脓痰增加痰增加2. 患者需要机械通气患者需要机械通气(无创和有无创和有创创)。1. 除刺激性干咳外不宜单用除刺激性干咳外不宜单用镇咳药镇咳药2.
13、 效果因人因时而异，常效果因人因时而异，常选复方制剂选复方制剂3. 合并喘息时应使用扩张支合并喘息时应使用扩张支气管的药物气管的药物4.4. 老年体弱无力咳痰者或痰老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主量较多者应以祛痰为主5.5. 避免应用强的镇咳剂避免应用强的镇咳剂（一）控制感染（一）控制感染（二）祛痰（二）祛痰（三）支气管舒张药物（三）支气管舒张药物（四）控制性氧疗（四）控制性氧疗常选用氨茶类、常选用氨茶类、2 2受体激动剂或抗胆受体激动剂或抗胆碱类药物口服或吸入剂碱类药物口服或吸入剂估算吸氧浓度的公式估算吸氧浓度的公式(%)=21+4 氧流量氧流量（L/min）。）。鼻导管吸氧鼻导管
14、吸氧一般吸入的氧浓度为一般吸入的氧浓度为2830，应避免吸，应避免吸入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。入高浓度氧气引起二氧化碳潴留。稳定期的治疗稳定期的治疗（一）、限烟（一）、限烟（二）、改善环境（二）、改善环境（三）、氧疗（三）、氧疗1.氧疗的指征氧疗的指征为为 PaO28kPa (60mmHg)2.长期家庭氧疗长期家庭氧疗的指征为的指征为 PaO27.33kPa (55mmHg) 氧疗时间应大于氧疗时间应大于15小时小时/d。 3.目标目标为为 将将PaO2提高到提高到60-65mmHg（四）、支气管舒张药物（四）、支气管舒张药物 短期按需給药以暂时缓解症状；长期规短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇则应用预防和减轻症状。如：沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片气雾剂、噻托溴铵、氨茶碱缓释片（五）、糖皮质激素（五）、糖皮质激素（六）、外或内科肺减容术（六）、外或内科肺减容术戒烟戒烟适当的锻炼适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸縮唇和腹式呼吸补气固本的中药补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等肺炎疫苗、流感疫苗等 早年潇潇洒洒吐烟早年潇潇洒洒吐烟中年咳咳嗽嗽吐痰中年咳咳嗽嗽吐痰老年气喘嘘嘘吐气老年气喘嘘嘘吐气晚年躺在床上吸氧晚年躺在床上吸氧
