1、药物球囊治疗De-novo病变3例临汾市第二人民医院心内科 郭瑞华1冠心病介入治疗发展历程普通球囊金属裸支架药物洗脱支架未来:药物洗脱球囊以及生物可降解支架治疗宗旨“治疗完之后不留下任何东西在体内”药物洗脱球囊与生物可降解支架2作用机制l 向冠脉血管壁释放抗增殖药物(紫杉醇),抑制血管内膜增生l 单次释放即可实现:快速吸收及长效抑制效果特点优势l 无异物植入,保留了后续治疗的机会l 无聚合物基质、无金属网格残留,减少血管内膜炎症反应,降低血栓形成风险l 缩短抗血小板治疗的时间(DAPT仅需1-3个月)l克服了:通过性差、再狭窄率高、DAPT时间长中国介入心脏病学杂志. 2016; 24(2):
2、 24-303 Axel 首次证实单次紫杉醇暴露持续抑制血管SMC的迁移和增殖 Scheller验证了局部紫杉醇和碘普罗胺给药的疗效 Scheller 率先报告了DCB 预防猪冠状动脉支架内再狭窄:与普通球囊相比, 紫杉醇涂层球囊可显著降低ISR发生率 首个DCB治疗ISR的临床研究(PACCOCATH-ISR)启动 PACCOCATH-ISR 结果发布:与POBA相比, 紫杉醇涂层球囊显著降低晚期管腔丢失(LLL),靶病变再次血运重建(TLR) ,主要心血管不良事件(MACE) 首款拥有循证证据的DCB 新普力(SeQuentPlease)上市41.Eur Heart Cardiothora
3、c Surg. 2010; 38 Suppl: S1-S52 2.https:www.nice.org.uk3.EuroIntervention. 2011; 7: K125-K1284.XX5.Clin Res Cardiol. 2013; 102(11): 785-7976. Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-2619.BMS-ISRBMS-ISR尽可能缩短使用氯吡格雷疗程的冠脉狭窄不能再植入支架BMS-ISR分支病变小血管病变双重抗血小板治疗BMS-ISRBMS-ISRDES-ISRISR口服抗凝药具有高风险的患者小血管病变高出血风险的患者De-novo分支
4、病变患者内皮功能紊乱或血管痉挛的患者2010年9月ESC/EACTS2010版心肌血运重建指南2010年12月英国NICE新普力治疗ISR指导文件 (社会经济学)2013年8月德国共识专家组DCB临床应用专家共识(更新稿)2014年9月ESC/EACTS2014版心肌血运重建指南( I A )2011年10月德国心脏病学会冠脉药物球囊声明(社会经济学价值)2011年5月德国共识专家组DCB临床应用专家共识(第一稿)5 首个DCB于2014年在中国上市,PAPCAD China研究证实DCB(新普力SeQuent Please 德国,贝朗公司)治疗中国ISR人群临床有效性和安全性可靠于2016年
5、2月在中国介入心脏病学杂志及Cardiology Plus杂志双语发表。6中国介入心脏病学杂志. 2016; 24(2): 24-3026位国内知名专家研读60篇相关文献2次集体讨论,6次修改(2015年1月17日第一次讨论、2015年7月18日第二次讨论)首个DCB中国专家共识于2016年2月在中国介入心脏病学杂志及Cardiology Plus杂志双语发表7冠脉原发病变(De-novo)l 小血管病变l 分叉病变支架内再狭窄(ISR)l BMS-ISRl DES-ISR其他适用人群l 不适合长期双联抗血小板治疗的患者(高出血倾向风险患者,口服抗凝药物的患者,近期进行外科手术患者)l 拒绝体
6、内植入异物的患者中国介入心脏病学杂志. 2016; 24(2): 24-308使用DCB治疗可以接受即刻小于30%的残余狭窄 使用DCB治疗后4-6个月,管腔可以显著增大 这是血管自身重塑的治疗理念:“无异物植入是最好的介入治疗方式”介入无植入”DCB Only策略 结论Concept of natural vessel restoration, no stent is the best stent“9病例1 患者李,女,62岁。 主因“发作性胸骨后憋闷不适50天,再发1天”入院。 既往史:患“高血压病”15多年,测血压最高达“180/100mmHg”,平日口服“苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/次
7、 1次/日”治疗,糖尿病史5年,平时口服“阿卡波糖片 50mg/次 3次/日 ” 体格检查:无特殊。10病例1 辅助检查: 化验:肝功能、肾功能、甲状腺功能、凝血系列、电解质等正常。 心电图示:窦性心律,电轴左偏,普遍导联T波低平。 心脏彩超示:心内结构大致正常,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常。 腹部彩超示:脂肪肝(轻度),肝囊肿。 颈部血管彩超:双侧颈动脉硬化伴斑块形成,右侧锁骨下动脉斑块形成。11病例1 心电图12病例1: 入院诊断: 1.冠心病 不稳定型心绞痛 2.高血压病3级(极高危) 3.2型糖尿病 4.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 5.右侧锁骨下动脉斑块形成 6.脂肪肝(轻度) 7
8、.肝囊肿13病例1 治疗:药物+介入 抗血小板:阿司匹林片+替格瑞洛片 调脂:瑞舒伐他汀钙片 抗心肌缺血:硝酸异山梨酯片+酒石酸美托洛尔片 降压:马来酸依那普利片 降糖:阿卡波糖片14介入耗材151617181920病例2 患者郭,男,58岁。 主因“发作性胸憋不适4月,再发3+小时”入院。 既往无高血压病、糖尿病史;于2004年因“腰椎间盘突出症”手术治疗;入院7小时前有饮酒史。 体格检查:无特殊。21病例2 辅助检查: 化验:未见明显异常。 心电图示:窦性心律,电轴左偏,普遍导联T波低平。 心脏彩超示:心内结构大致正常,左室舒张功能减低,左室收缩功能正常。 腹部彩超示:脂肪肝(轻度)。 胸
9、部后前位片:未见异常。22病例223病例2 出院时心电图24病例2: 入院诊断: 1.冠心病 不稳定型心绞痛 2.脂肪肝(轻度) 25病例2 治疗: 抗血小板:阿司匹林片+氯吡格雷片 抗凝:低分子肝素 调脂:瑞舒伐他汀钙片 抗心肌缺血:硝酸异山梨酯片+酒石酸美托洛尔片2627282930病例3 患者遆,女,40岁。 主因“ 活动后胸闷,气短1周”入院。 平素身体健康,否认高血压,糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史,喜熬夜;月经规律;无家族史。 体格检查:无特殊。31病例2 辅助检查: 化验:未见明显异常。 心电图示:未见异常;平板运动试
10、验(+)。 心脏彩超示:心内结构正常,左室收缩功能正常。 腹部彩超示:未见明显异常。 胸部后前位片:未见异常。32病例333病例334病例2: 入院诊断: 冠心病 不稳定型心绞痛 35病例2 治疗: 抗血小板:阿司匹林片+替格瑞洛片 调脂:瑞舒伐他汀钙片 抗心肌缺血:硝酸异山梨酯片+酒石酸美托洛尔片36病例2 患者女性,40岁,无高血压病、糖尿病、高脂血症病史,无冠心病等家族史。 典型劳力性心绞痛症状。 冠脉CT(临汾市中心医院)示:前降支近中段非钙化斑块,局部重度狭窄,最重70-80%。右冠脉近段管壁略增厚,管腔轻度不规则。 2017-08-08在我院导管室行CAG+PTCA术,冠脉造影示:
11、单支病变,左冠状动脉前降支近段弥漫性狭窄,最重90%,TIMI血流3级;回旋支开口可见斑块。与家属交代病情,以Maverick 2.0mm15mm球囊对LAD近段病变处预扩张(212atm 5),以Quantum Maverick 3.0mm12mm球囊对LAD近段病变处预扩张(210atm 7,210atm 7,210atm 7),以 SeQuent Please 3.5mm30mm球囊对LAD近段病变处扩张(210 atm 60)。造影提示:LAD无残余狭窄及夹层,TIMI血流3级。手术结束。 术后1周随访,患者心绞痛症状消失。373839404142PEPCAD I小血管病变(2,25
12、2,8 mm), 小血管易再狭窄 药物球囊没有永久性的金属植入和聚合物,不会引起炎症 保持血管原来形状,减少不正常血流43研究名称研究设计主要终点次要终点PEPCAD I新普力 vs. 新普力+BMS 82例:32例随访:6个月,12个月,36个月6个月LLL:0.160.38mm vs. 0.630.73mm12个月MACE:6.1% vs. 37.5%;12个月TLR:4.9% vs. 28.1%;36个月MACE:7.3% vs. 40.6%;36个月TLR:4.9% vs. 34.4%;BELLO紫杉醇DEB vs. PES90例:92例随访:6个月6个月LLL:0.08 0.38 m
13、m vs. 0.29 0.44 mm(P非劣效性=0.001,P优越性=0.001)6个月再狭窄率:10% vs. 14.6%(P=0.35);6个月TLR:4.4% vs. 7.6%(P=0.37);6个月MACE:10% vs. 16.3%(P=0.21)PEPCAD IV新普力+BMS vs. DES45例:39例 随访:9个月9个月LLL: 0.37 0.59 mm vs. 0.35 0.63 mm9个月TLR:8.9% vs. 10.3%9个月MACE:13.3% vs. 15.4%PEPCAD V新普力+BMSN=28例,随访:9个月9个月LLL: 0.380.46mm(主干);0
14、.210.48mm(侧枝)9个月TLR:3.6% 9个月MACE:0%9个月支架血栓:7.1%DEBIUTDEB vs. BMS vs. pDESN=117例随访:6个月,12个月6个月在DEB组、BMS组合pDES组的近端MB、远端MB和SB中的LLL(P=0.001):0.580.65、0.410.60及0.190.66mm; 0.600.65、0.490.85及0.210.57mm;0.130.45、0.190.64及0.110.43mm6个月在近端MB、远端MB和SB中的双向再狭窄率:24.2%、28.6%及15%(P=0.45);12个月在近端MB、远端MB和SB中的MACE: 20
15、%、29.7%及17.5%(P=0.40)DEBAMI新普力+BMS N=30例随访:9个月,12个月12个月TLR:16.7%9个月LLL:0.42mm;12个月支架血栓:6.67%;12个月MACE:16.7%PERfECT新普力+EPC vs. EPC62例:58例 随访:6个月6个月LLL:0.340.45mm vs. 0.880.48mm (P0.001)6个月再狭窄率:5.1% vs. 23.2%(P=0.006) 6个月TLR:4.8% vs. 15.5%(P=0.07)6个月MACE:4.8% vs. 17.2%(P=0.039)PEPCAD CTO新普力+BMS vs. DE
16、SN=48例 , 随访:6个月,12个月6个月LLL:0.330.69mm vs. 0.260.70mm6个月再狭窄率:27.7% vs. 20.8%(P=0.44)12个月TLR:14.6% vs. 14.6%;12个月MACE:14.6% vs. 18.8%INDICOR新普力+BMS vs. BMS+新普力49例:48例随访:6个月,12个月6个月LLL:0.520.55mm vs. 0.460.52mm(P= 0.65)12个月TLR:4.1% vs. 2.1%;12个月MACE:10.2% vs. 4.2%(P=0.44)SeQuent SVD RegistryDCB only vs
17、. DCB/DESN=479 随访:9个月9个月TLR:,3.6% vs. 4.0%(P=0.922)9个月MACE:4.7% vs. 4.0%(P=0.866)DCB Bifurcation Study新普力 vs.普通球囊50例:50例 随访:12个月12个月LLLL:0.090.4mm vs. 0.400.5mm (P=0.01)12个月MACE:11% vs. 24%(P=0.11);12个月TLR:12% vs. 22%(P=0.16);12个月侧枝再狭窄:7% vs. 20%(P=0.08)OCTOPUS IIDCB vs. DCB+BMS vs. DESN=48例 随访:6个月6
18、个月LLL:-0.190.50mm vs. 0.420.61mm vs. 0.290.56mm -BABILONpDEB+BMS vs. DESN=108例 随访时间:9个月9个月主干LLL:0.310.48mm vs. 0.160.38mm(P=0.15);9个月侧枝LLL: -0.040.76mm vs. -0.030.51mm(P=0.983)9个月MACE:17.3% vs. 7.1%(P=0.105);9个月TLR:15.4% vs. 3.6%(P=0.045)44中国介入心脏病学杂志. 2016; 24(2): 24-3045总结 药物涂层球囊作为一个新生介入治疗手段,它拥有类似支架的效果,又没有支架所带来的局限性(通过性差,支架内再狭窄;双联抗血小板药物服用时间长),作为支架术的有效补充,正逐渐显示出其优越性。4647