1、糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南中山医院 内分泌科 余丹箐 糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行 中国糖尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 45% 人均年收入 7078元我国D
2、M患病率还会继续增加糖尿病合并症患病率高问题严重糖尿病合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者 60%合并肾病、眼病患者各占 34%成为糖尿病人主要致残、致死原因对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡经费不足糖尿病防治工作中存在的主要问题糖尿病防治工作中存在的主要问题 中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,
3、WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2、 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)诊断新标准的解释诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水
4、葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR) 任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖 mmol/l 糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glu
5、cose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）IGRIGR（IFGIFG及及/ /或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）7.8-11.17.8-11.16.16.1IGTIGT7.87.86.1-7.06.1-7.0IFGIFG11.111.17.07.0糖尿病糖尿病7.8-11.17.8-11.16.1-7.06.1-7.0IFG+IGTIFG+IGTIGRIGR7.87.86.16.1正常正常2 2小时
6、血浆糖小时血浆糖( (mmolmmol/l)/l)空腹血浆糖空腹血浆糖( (mmolmmol/l)/l)糖尿病分型 临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病 病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病分型：与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况2型糖尿病 最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人
7、亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型 糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程 ，它包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案 糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗 糖尿病患者相关数据的系统管理 糖尿病管理和
8、教育 戒 烟 吸烟对糖尿病的不良作用吸烟可能促进糖尿病的发生发展 吸烟与糖尿病大血管并发症相关 吸烟与糖尿病微血管并发症相关 戒烟干预行为改变: 包括自我教育（阅、视、听有关宣传材料）及个别和集体心理咨询药物戒烟 : 主要采用烟碱替代治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分糖尿病
9、治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素理因素 综合性的治疗综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标2.22.22.22.21.54.04.02.2.6 6 4.04.0 2 2. .6 6LDL-C(LDL-C(mmolmmol/L)/L)0.91.11.1HDL-C(HDL-C(mmolmmol/L)/L)6.06.04
10、.54.54.54.5TC(TC(mmolmmol/L)/L)272726262727 26 26252524130/80130/80 140/90140/90130/807.57.56.56.5 7.57.56.57.07.010.010.07.07.010.010.04.44.4 6.16.14.44.4 8.08.0空腹空腹非非空腹空腹血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)差差尚可尚可理想理想 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内控制体重在正常范围内, , 保证青少年的生长发保证青少年的生长发育育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血
11、糖、血脂、血压（血糖、血脂、血压) ) 饮食治疗应尽可能做到个体化饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：热量分配：2525 3030脂肪、脂肪、5555 6565碳水化合物、碳水化合物、15%16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时, , 应测定血、尿酮体应测定血、尿酮体 血糖监测时间血糖监测时间每餐前每餐前餐后餐后2 2小时小时睡前睡前出现低血糖症状时出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制一天或两天。具有良
12、好并稳定血糖控制者监测的次数可更少者监测的次数可更少 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价血是评价血糖控制方案的金标准糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每整后，糖尿病患者应每3 3个月检查个月检查一次一次HbA1c HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查每年至少检
13、查2 2次次HbA1cHbA1c平平均均血血糖糖水水平平mg/mg/dldl糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平 % %平均血糖估计值平均血糖估计值30.930.9( (糖化血红蛋白值糖化血红蛋白值) )60.660.6糖化血红蛋白每变化糖化血红蛋白每变化1% 1% 所对应的平均血糖的变化为所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.30mg/dl.控制目标控制目标需要调整治疗需要调整治疗糖化血清蛋白糖化血清蛋白 反映反映1-21-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊急性全身疾病期、肝病、糖尿病合
14、并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变可能更能准确反映短期内的平均血糖变化化 不能做为血糖控制的目标不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况变化情况尿糖的控制目标应为阴性尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测尿酮体的监测是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分病患者日常糖尿病管理
15、中的重要组成部分 糖尿病的治疗糖尿病的治疗-口服降糖药口服降糖药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂: :包括包括磺脲类磺脲类药物和药物和格列奈类格列奈类药物。刺激胰岛药物。刺激胰岛 细胞细胞分泌分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平胰岛素，增加体内胰岛素的水平 双胍类双胍类药物药物: : 主要抑制肝脏葡萄糖的主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗糖尿病的治疗-口服降糖药口服降糖药 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: :延缓肠道对淀粉和果糖延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖的吸收，降低餐后血糖
16、格列酮类格列酮类药物药物: :属胰岛素增敏剂，可通过属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物
17、应注意的事项选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费性和花费- -效益比尚有待评估效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的素分泌占全部
18、胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存糖的利用和储存 1 1型糖尿病或晚期型糖尿病或晚期2 2型糖尿病的胰岛素替代治疗型糖尿病的胰岛素替代治疗RIRI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIA+ +PZIPZI方案方案3 3RIRI或或IAIA+ +NPHNPHRIRI或或IA
19、IA+ +NPHNPH方案方案2 2NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIA+ +NPHNPH方案方案1 1睡前（睡前（1010pm)pm)晚餐前晚餐前午餐前午餐前早餐前早餐前胰岛素注射胰岛素注射时间时间注：注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点14-1814-1810-1610-16双峰双峰0.5-10.5-150/5050/50，（50%50
20、%NPH 50%NPH 50%短效）短效）14-1814-1810-1610-16双峰双峰0.5-10.5-1预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%70%NPH 30%NPH 30%短效）短效）20-2420-2418-2018-2010-1610-164-64-6长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）14-1814-1810-1610-166-106-102-42-4中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）6-86-83-63-62-32-30.5-10.5-1短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）4-64-63-43-40.5-1.50.5-1.50.25-0.50.25-0.5超短效胰岛
21、素超短效胰岛素类似物（类似物（IAIA）药效持续时间药效持续时间（h h）有效作用时间有效作用时间（h h）高峰时间（高峰时间（h h）起效时间（起效时间（h h）胰岛素制剂胰岛素制剂2 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗 在在2 2型糖尿病病程的型糖尿病病程的早期早期：当血糖较高时：当血糖较高时采用胰岛素采用胰岛素治疗可治疗可纠正葡萄糖毒性纠正葡萄糖毒性。随后，多数。随后，多数2 2型糖尿病患者型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在在2 2型糖尿病病程的晚期：大多数的型糖尿病病程的晚期：大多数的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者需要补充胰岛素
22、来使血糖得到良好的控制。在口服需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、
23、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口
24、服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药* * *和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*
25、* * *胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；* * *肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；* * * *如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂临床常见的错误做法1、一次血糖偏高即诊断为糖尿病，并立即给予降糖药治疗。2、不注意用药的安全性，一开始即服用较大剂量，或联合使用多种降糖药。同类降糖药使用两种以上。3、部分中药中加用了磺脲类降糖药，被误做纯中药给病人大剂量服用。 上述不规范行为均易导致低血糖或其它
26、不良反应的发生糖尿病慢性合并症与伴发病目 录（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核血脂异常的治疗 调脂治疗的选择调脂治疗的选择有冠心病或大血管疾病有冠心病或大血管疾病LDL-C2.60mmol/LLDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.6LDL-C 2.63.35 mmol3.35 mmol/L/L 生活方式调整生活方式调整高高LDL-CLDL-C的治疗的
27、治疗无冠心病或大血管疾病无冠心病或大血管疾病生活方式调整生活方式调整 + + 药物治疗药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/LLDL-C3.35mmol/L血脂异常的治疗 调脂治疗的选择高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还
28、可选用贝特类高高LDL-CLDL-C合并合并TGTG的治疗的治疗 控制血糖控制血糖他汀类药物他汀类药物LDL-CLDL-C已达标已达标TG2.3mmol/LTG2.3mmol/L 贝特贝特类或类或 与他汀类合用与他汀类合用 TGTG5.6 mmol5.6 mmol/L/L贝特贝特类降低类降低TGTG防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 mmol5.6 mmol/L/L降低降低LDL-CLDL-C血脂异常的治疗 调脂治疗的选择调脂治疗的选择Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 20002550751001251501752002
29、25250120120-139收缩压收缩压 (mmHg) (mmHg)140-159 160-179180-199非糖尿病非糖尿病 (n=342,815) (n=342,815)糖尿病糖尿病 (n=5,163) (n=5,163)糖尿病合并高血压的危害糖尿病合并高血压的危害在在糖尿病和非糖尿病中收缩压和心血管死亡关系糖尿病和非糖尿病中收缩压和心血管死亡关系 心血管死亡率（每万人年心血管死亡率（每万人年）糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗 治疗目的 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 保护易受高血压损伤的靶器官 减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命治疗 控制目标一般控制目标
30、为血压130/80mmHg在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标治疗 非药物治疗 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解心理压力治疗 药物治疗原则 主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量 在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响治疗治疗 降压药物适应症、禁忌症及副作用降压药物适应症、禁忌症及副作用体位性低血压体位性低血压双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾前列腺肥大前列腺肥大心力衰竭心力衰竭 阻滞剂阻滞剂同同ACEIACEI对对AC
31、EIACEI有咳嗽反应者有咳嗽反应者余同余同ACEIACEIARBARB干咳干咳电解质紊乱电解质紊乱妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾心力衰竭心力衰竭左心室功能不全左心室功能不全心肌梗塞后心肌梗塞后糖尿病肾病糖尿病肾病ACEIACEI下肢水肿下肢水肿重度心衰（维拉帕米重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）或地尔硫卓）心脏传导阻滞（维拉心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）帕米或地尔硫卓）心力衰竭心力衰竭心绞痛心绞痛老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压外周血管疾病外周血管疾病CCBCCB血脂异常血脂异常外周血管供血不足外周血管供血不足哮喘或慢阻肺哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞心动过缓或传导阻滞
32、心绞痛心绞痛心肌梗塞后心肌梗塞后心动过速心动过速 阻滞剂阻滞剂葡萄糖和血脂代谢异葡萄糖和血脂代谢异常常电解质紊乱电解质紊乱痛风痛风心力衰竭心力衰竭老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压利尿剂利尿剂副作用副作用禁忌症禁忌症适应症适应症药物类型药物类型治疗 目前被推荐的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂糖尿病与动脉粥样硬化疾病糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病合并冠心病的特点糖尿病合并冠心病的特点 糖尿病
33、是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并发冠心病者高达70%以上 约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍 糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同慢性稳定型心绞痛治疗要点 无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日 无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用-阻滞剂 伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制 低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物慢性稳定型心绞痛治疗要点 舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛 若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制
34、剂 必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入 必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值 糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病脑血管病 脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变 出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等 缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病合并脑血管病的特点 脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢 糖尿病脑卒中防治原则糖尿
35、病脑卒中防治原则 循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生 控制血糖基础： 减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治- 严格控制血压-益处可能更大- 颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低- 纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的发生- 抗血小板功能药物的应用 调整生活方式- 合理体重- 戒烟糖尿病肾病的表现及分期糖尿病肾病的表现及分期大量蛋白尿大量蛋白尿肾小球硬化、荒肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤及肾间质广泛纤维化维化严重减低严重减低肾衰竭期肾衰竭期蛋白尿蛋白尿0. 50. 5g/dg/d肾小球硬化，肾肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间小管萎缩及肾间质纤维
36、化质纤维化减低减低临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期2020200200g/ming/min系膜基质增宽及系膜基质增宽及肾小球基底膜增肾小球基底膜增厚更明显厚更明显大致正常大致正常早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期2020g/ming/min系膜基质轻度增系膜基质轻度增宽，肾小球基底宽，肾小球基底膜轻度增厚膜轻度增厚较高或正常较高或正常无临床表现的肾损无临床表现的肾损害期害期正常正常肾小球肥大肾小球肥大增高增高肾小球高滤过期肾小球高滤过期微量白蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白尿或尿蛋白病理变化病理变化肾小球肾小球滤过滤过率率分期分期糖尿病肾病诊断 早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在610年以上）出现持续性
37、微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g） 临床糖尿病肾病如果病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查糖尿病肾病的预防措施 积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物糖尿病肾病的治疗 对肾功能不全的治疗延缓肾损害
38、进展： 限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病糖尿病肾病的治疗 对终末肾衰竭的治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐清除率1520ml/min肾功能不全时糖尿病的治疗 胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量 口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用
39、。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用发病概况发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近近60%60%90%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变程度的神经病变30%30%40%40%的人无症状的人无症状 吸烟、年龄吸烟、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病人中神经岁
40、及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展糖尿病神经病变的自然发展病程 缓慢进展型神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病 急剧进展型多见于1型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关神经病变分类 按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病
41、人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变） 局灶性神经病变 局部神经病变 好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失 尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 弥漫性多
42、神经病变近端运动神经病变缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩 远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变此型是糖尿病神经病变中最常见的，即此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征
43、，但患检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈者主观疼痛剧烈 小纤维神经病变小纤维神经病变急性痛性神经病变急性痛性神经病变病程多小于病程多小于6 6月月常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干常同时
44、合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍燥、血管舒缩障碍 慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一 大纤维神经病变 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足） 糖尿病性自主神经病变 心血管系统 消化系统
45、泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样糖尿病神经病变的诊断 感觉神经功能检查体格检查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉肌电图电生理检查肌电图电生理检
46、查糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状 预防神经病变的进展与恶化 病因治疗 纠正高血糖及其他代谢紊乱 已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用 改善神经血液供应 对症治疗止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏神经营养素的用法改善神经微循环改善神经微循环体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压-胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮腹泻对症处理膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘谢谢大家
