1、第二十章第二十章 焦虑症的药物治疗焦虑症的药物治疗 第一节第一节 焦虑症焦虑症n定义：是一种具有持久性焦虑、恐惧、定义：是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和自立神经活动障碍的脑动能紧张情绪和自立神经活动障碍的脑动能失调。失调。n（焦虑是多种精神失常的常见症状，患（焦虑是多种精神失常的常见症状，患者多有恐惧、紧张、忧虑、失眠并伴有者多有恐惧、紧张、忧虑、失眠并伴有心悸、出汗、震颤等症状。）心悸、出汗、震颤等症状。） 急性焦虑症：又称惊恐发作，突然出急性焦虑症：又称惊恐发作，突然出现强烈恐惧，伴有自立神经动能障碍为现强烈恐惧，伴有自立神经动能障碍为主要表现。主要表现。 慢性焦虑症：又称普通性焦虑
2、症或广慢性焦虑症：又称普通性焦虑症或广泛性焦虑。是一种自己不能控制的，没泛性焦虑。是一种自己不能控制的，没有明确对象或内容的恐惧，觉得有某种有明确对象或内容的恐惧，觉得有某种实际不存在的威胁将至，而紧张不安，实际不存在的威胁将至，而紧张不安，提心吊胆样的痛苦体验提心吊胆样的痛苦体验发病机制发病机制 1. -氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）受体和）受体和5-HT1A受体受体功能的失调功能的失调。 GABA通过激活通过激活GABAA和和GABAB受体而受体而发挥中枢神经的抑制作用。绝大部分的焦虑发挥中枢神经的抑制作用。绝大部分的焦虑患者的患者的GABAA受体功能出现异常受体功能出现异常, ,对苯二氮
3、对苯二氮卓药物敏感性卓药物敏感性。 可能是由于可能是由于5-HT1A受体功能的失调，引起受体功能的失调，引起GABAA的构成与的构成与表达水平的异常，结果导致焦虑及对表达水平的异常，结果导致焦虑及对BZ类药物的不敏感。类药物的不敏感。2.神经类固醇学说神经类固醇学说 神经系统也可合成、分泌类固醇激素。在脑内合成的中神经系统也可合成、分泌类固醇激素。在脑内合成的中枢源性类固醇，经枢源性类固醇，经BBB进入神经系统发挥作用的外周类固醇进入神经系统发挥作用的外周类固醇及其他代谢衍生物，统称为神经类固醇。及其他代谢衍生物，统称为神经类固醇。 神经类固醇通过作用于神经类固醇通过作用于GABA受体，受体，
4、NMDA受体等膜受体，受体等膜受体，快速改变神经元的兴奋性，参与焦虑，抑郁等应激情绪反应快速改变神经元的兴奋性，参与焦虑，抑郁等应激情绪反应的调控。的调控。 3.促皮质激素释放因子（促皮质激素释放因子（CRP）学说）学说 作为神经递质的作为神经递质的CRP调控兰斑核调控兰斑核NE系统与背缝核系统与背缝核5-HT系统。系统。CRF通过诱导兰斑核功能的改变，影通过诱导兰斑核功能的改变，影响响NE与与5-HT系统活性，并通过下丘脑系统活性，并通过下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴的调控在焦虑与抑郁疾病中发挥作用。腺轴的调控在焦虑与抑郁疾病中发挥作用。 实验表明实验表明CRF1受体介导受体介导CRF的致焦
5、虑作用，的致焦虑作用，CRF1受体阻断药受体阻断药CP215426在动物模型上具有抗在动物模型上具有抗焦虑作用。焦虑作用。 4.神经肽受体阻断药神经肽受体阻断药 出现焦虑症动物脑内的缩胆囊素（出现焦虑症动物脑内的缩胆囊素（CCK）分泌）分泌增加，外源性给予增加，外源性给予CCK有致焦虑作用，但有致焦虑作用，但CCK受体阻断药在动物模型上的抗焦虑作用结果有受体阻断药在动物模型上的抗焦虑作用结果有很大差异。很大差异。第二节治疗焦虑症药物第二节治疗焦虑症药物苯二氮卓类苯二氮卓类 1957年合成氯氮卓以来，已合成约年合成氯氮卓以来，已合成约2000种衍生物，临床应用数十种。种衍生物，临床应用数十种。药
6、理作用药理作用 小剂量即有抗焦虑作用，显著改善小剂量即有抗焦虑作用，显著改善 紧张，忧虑和失眠等症状。紧张，忧虑和失眠等症状。 抗焦虑作用选择性高，作用持久抗焦虑作用选择性高，作用持久 与对脑边缘系统的影响有关与对脑边缘系统的影响有关机制机制 n对对CNS有高度选择性有高度选择性n作用部位：作用部位：CNS GABA神经末梢的突触部位神经末梢的突触部位n中枢作用：易化中枢作用：易化GABA神经突触的传导神经突触的传导 增强增强GABA神经的抑制效应神经的抑制效应 对兴奋性突触传导无抑制作用对兴奋性突触传导无抑制作用 BZ的作用通过其受的作用通过其受体介导体介导BZ1-R 大脑皮质最多大脑皮质最
7、多 中枢型受体中枢型受体 边缘系边缘系统及中脑次之，脑干、统及中脑次之，脑干、脊髓最少脊髓最少BZ2-R外周型受体外周型受体 n BZ受体受体 GABAA Cl通道组成超分子通道组成超分子复合体含复合体含14个不同亚单位，按其个不同亚单位，按其AA排列次序排列次序分为分为，四族。四族。nBZ与其受体结合后与其受体结合后-改变改变GABA调控蛋调控蛋白的构成白的构成-解除解除GABA调控蛋白对调控蛋白对GABAA受受体高亲和力部位抑制体高亲和力部位抑制-加强加强GABA与其受体与其受体的亲和力。的亲和力。n在在BZ作用下，主要突触前有少量作用下，主要突触前有少量GABA释释放，即可激活放，即可激
8、活GABA受体，使受体，使Cl-通道开放，大通道开放，大量量Cl-内流，产生超级化，增强内流，产生超级化，增强GABA的实验后的实验后膜效应。膜效应。n现认为现认为BZ受体的内源性配体有受体的内源性配体有3类：激类：激动剂，反向激动剂和阻断剂动剂，反向激动剂和阻断剂1.BZ受体的反向激动剂（地西泮结合抑制剂受体的反向激动剂（地西泮结合抑制剂 DBI）：作用与地西泮相反，引起焦虑，促）：作用与地西泮相反，引起焦虑，促发惊厥。发惊厥。2.BZ受体阻断剂：氟马西尼，竞争结合受体阻断剂：氟马西尼，竞争结合BZ受受体，阻断体，阻断BZ作用。用于治疗急性作用。用于治疗急性BZ过量或过量或BZ中毒，酒精中毒
9、，肝性脑病。中毒，酒精中毒，肝性脑病。n二态学说二态学说 （二态模型）（二态模型）BZ受体型受体型 BZ受体型受体型GABAA与GABA结合 GABAA不能与GABA结合Cl通道开放，抑制作用 GABA不能发挥递质作用不能发挥递质作用BZ激动剂：激动剂：n只与型受体结合，发挥BZ作用。n并使BZ受体的二态的动态平衡向型移动。n提高复合体对GABA的敏感性。反向激动剂：反向激动剂：n只与型受体结合。n并促使二态向型移动n减弱BZ的作用，引起与BZ相反的生理效应阻断剂：阻断剂：n与型和型都能结合n竞争性地分别阻断激动剂和反向激动剂的作用n但不影响二态动态平衡 BZ的耐受性，依赖性，停药反应可能与B
10、Z受体平衡向型移动有关。PKn口服吸收良好口服吸收良好n口服吸收快慢有差异口服吸收快慢有差异nIm吸收不稳定吸收不稳定n血浆蛋白结合率差异大血浆蛋白结合率差异大n脂渗性高，迅速分布至脑和其他组织脂渗性高，迅速分布至脑和其他组织n再分布：再分布至脂肪和肌肉组织再分布：再分布至脂肪和肌肉组织nd大，大，n易通过胎壁影响胎儿易通过胎壁影响胎儿n易经乳汁分泌易经乳汁分泌代谢代谢 氧化（羟化，去甲基）氧化（羟化，去甲基） 还原（硝基还原）还原（硝基还原） 结合（葡？结合结合（葡？结合） 氧化产物仍有活性：去甲西泮氧化产物仍有活性：去甲西泮长达长达易蓄积易蓄积不良反应：不良反应：n一般不良反应n后遗效应n
11、过敏n过量中毒较少危及生命n致畸，妊娠期尤其妊娠前三个月应禁用n依赖性和成瘾性：徐缓抑药（内），连续应用数周或数月可以产生依赖性。突然停药可产生戒断症状。n重症肌无力，青光眼，孕妇哺乳妇禁用。作用于作用于5-HT系统的药物系统的药物（一）（一）5-HT受体激动药受体激动药 丁螺环酮丁螺环酮n药理作用药理作用 5-HT的部分激动剂的部分激动剂n抗焦虑作用与激活抗焦虑作用与激活5-HT神经元的神经元的5-HT受体受体-抑制抑制5-HT神经递质转换神经递质转换-降低降低5-HT NS功能有关功能有关n与不同：无镇静和肌松，抗惊厥作用。为一类新型抗焦与不同：无镇静和肌松，抗惊厥作用。为一类新型抗焦虑药
12、，作用显著，虑药，作用显著，n疗效与相当，抗焦虑作用选择性高疗效与相当，抗焦虑作用选择性高适应症适应症、焦虑 对记忆影响小，无成瘾性起效慢（）、抑郁症对伴有焦虑的抑郁症疗效优于丙米嗪、迟发性运动障碍、小脑共济失调（二）（二）5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂帕罗西丁（帕罗西丁（5-HT再摄取抑制剂）再摄取抑制剂）FDA批准的抗焦虑药批准的抗焦虑药文法拉辛（文法拉辛（5-HT、NE再摄取抑制剂）再摄取抑制剂） n较抗焦虑作用强较抗焦虑作用强n良好的耐受性，依赖性和停药反应发生率低良好的耐受性，依赖性和停药反应发生率低n起效慢（起效慢（1-3W）n疗效更显著疗效更显著 n与丁螺环酮比较，文法拉辛在治
13、疗伴随与丁螺环酮比较，文法拉辛在治疗伴随抑郁的广泛性焦虑障碍（抑郁的广泛性焦虑障碍（GAD）疗效更）疗效更显著显著n 对焦虑抑郁的疗效优于氟西汀，且不良对焦虑抑郁的疗效优于氟西汀，且不良反应小反应小n为一种安全有效的抗抑郁和抗焦虑药为一种安全有效的抗抑郁和抗焦虑药nSSRIs无镇静作用，初期可与无镇静作用，初期可与BZ和用，和用，1-3W后后SSRIs，其效后再抑，其效后再抑BZ三、其他抗焦虑药三、其他抗焦虑药 曲唑酮曲唑酮 既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用 除有对除有对5-HT系统的作用外，阻断系统的作用外，阻断H1和和受体，受体，阻断阻断2受体引起明显镇静作用。受体引起明显镇静作用。n与与SSRIs比较：比较： 有镇静、催眠作用有镇静、催眠作用 改善男性性功能障碍。改善男性性功能障碍。 常用于治疗男性焦虑抑郁患者常用于治疗男性焦虑抑郁患者n与与BZ相比：相比： 无依赖性无依赖性 治疗药物戒断后的焦虑症状，帮助已依赖治疗药物戒断后的焦虑症状，帮助已依赖BZ的的患者停药。患者停药。心理治疗的疗效是肯定的心理治疗的疗效是肯定的对焦虑症的心理治疗不可忽视对焦虑症的心理治疗不可忽视
