1、 辽宁中医学院附属医院 张 兰l2003年，2380万糖尿病，第二大国l4320万2030年l19860.9%,19942.5%,1996-3.21%lIGT,19860.55%,1994-3.2%,1998-5.9% 8-9% /YRS DMl2型总费用187亿元，占总费用3.94%亚洲糖尿病治疗现状调查-中国区结果中医药治疗糖尿病的特色与优势n中医有整体认识病情、综合治疗和个体化治疗的特色n中医有改善症状、综合调理糖脂代谢和有效防治糖尿病并发症的优势 消渴的病名首先见于内经。根据病机、症状及病位的不同， 内经有“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等记载。 病因病机病因病机内经认为，消渴的
2、发生与饮食、情志、体质因素有关。素问奇病论曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。病名 此外，丹溪心法 消渴说：“酒面无节，酷嗜炙薄.于是燃火上熏,脏腑生热.渴饮水浆而不能自禁.”灵枢五变篇曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。灵枢五变篇曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，转而生热，热则消肌肤，故为消瘅。”临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。” 唐代王焘外台秘要消渴消中曰：“房事过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。” 此外，血证论发渴说：“瘀血在里则口渴，所以言者，血与气本不相离，内有瘀血，不能载水津上
3、升，是以发渴，名曰血渴。”进一步完善了消渴的病因病机。 有关消渴病的症状： 唐代王焘外台秘要消渴消中引隋甄立言古今录验方说： “消渴，病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，此皆消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也；三渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。” 灵枢师传篇说： “胃中热则消谷，另人悬心善饥。”有关消渴病并发症 隋代巢元方诸病源候论消渴候师传篇说： “其病变多发痈疽。” 元刘河间三消论说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，或“蒸热虚汗，肺痿痨嗽。”有关消渴病的分类 明戴思恭证治要决明确提出上、中、下之分类。 证治准绳 消瘅对三消的临
4、床非类作了规范。“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。” 传统观点：阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。 阴虚与燥热常互相影响互为因果 阴虚 燥热 目前较一致的认识是 气虚阴虚为本， 燥热血瘀为标。 内热伤阴耗气是贯穿糖尿病病程始终的基本病机 病位主要在于肺、脾胃、肾，也可兼及他脏 久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚 久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸现代医家对消渴病病因病机的认识消渴病虽有在肺、脾胃、肾的不同，但常常互相影响消渴病虽有在肺、脾胃、肾的不同，但常常互相影响 如如肺肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精
5、不得滋助；精不得滋助； 如如脾胃脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴； 肾阴肾阴不足则阴虚火旺，上灼肺胃，终至肺燥胃热肾不足则阴虚火旺，上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故三多之证常可相互并见。虚，故三多之证常可相互并见。消渴病久易发生两种病变：消渴病久易发生两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。二是病久入络，血脉瘀滞。血瘀是消渴病重要病机，与消渴病并发症密切有关。 消渴病久，变证百出：消渴病久，变证百出：如阴虚燥热，肺失滋润日久，痨虫侵袭可并发如阴虚燥热，肺失滋润日久，痨虫侵袭可并发肺痨肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，精血不能上承耳目，并发肾阴亏损，肝失濡养，精血不
6、能上承耳目，并发白内障、白内障、雀目、耳聋雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，可发为燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，可发为疮疖痈疽疮疖痈疽；肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，阴虚燥热，炼液成痰，以及肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，蒙蔽心窍，可发为血脉瘀滞，痰瘀阻络，蒙蔽心窍，可发为中风中风偏瘫；偏瘫；阴损及阳，脾肾阳衰，水湿潴留，泛滥于肌肤，而发为阴损及阳，脾肾阳衰，水湿潴留，泛滥于肌肤，而发为水肿水肿；肾阳虚衰，累及于心，心肾阳虚，血行不畅，心脉痹阻，肾阳虚衰，累及于心，心肾阳虚，血行不畅，心脉痹阻，发为发为胸痹心痛胸痹心痛。阴虚
7、燥热型气阴两虚型气阴两虚挟瘀型阴阳两虚型阴阳两虚挟瘀型消渴病的辨证论治 目前还没有统一的辨证规范，我院根据长期临床实践，糖尿病的中医辨证分型主要有以下几型。脑梗塞、脑出血脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变白内障、视网膜病变出血出血牙周脓肿牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压症心肌梗塞、心绞痛、高血压症 肺结核肺结核 肾病，肾病，神经源性膀胱神经源性膀胱便秘、便秘、腹泻腹泻感染感染麻木、神经痛麻木、神经痛坏疽、截肢坏疽、截肢辽宁中医学院附属医院辽宁中医学院附属医院 张张 兰兰 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）和美国糖尿病协会（）和美国糖尿病协会（ADAADA）专家委员会，根据有关糖尿病的研究
8、进展，提出了一专家委员会，根据有关糖尿病的研究进展，提出了一项新的分类和诊断标准。举世闻名的项新的分类和诊断标准。举世闻名的I I型糖尿病强化型糖尿病强化治疗与慢性并发症实验（治疗与慢性并发症实验（DCCTDCCT），以及英国），以及英国2 2型糖尿型糖尿病前瞻性研究（病前瞻性研究（UKPDSUKPDS）结果显示，血糖的良好控制）结果显示，血糖的良好控制对降低糖尿病某些并发症（如大血管病变）非常重要，对降低糖尿病某些并发症（如大血管病变）非常重要，UKPDSUKPDS发现，在新诊断的发现，在新诊断的2 2型糖尿病患者中，已存在并型糖尿病患者中，已存在并发症者约占发症者约占50%50%，而且在确
9、诊糖尿病前，其病程大约，而且在确诊糖尿病前，其病程大约1010年左右。因此，在糖尿病的高危人群中，选择最佳年左右。因此，在糖尿病的高危人群中，选择最佳诊断标准对糖尿病的早期诊断、某些危险因素的识别诊断标准对糖尿病的早期诊断、某些危险因素的识别以及建立筛选干预和治疗计划尤为重要。下面介绍一以及建立筛选干预和治疗计划尤为重要。下面介绍一下新的分类方法。下新的分类方法。 新的分类法是基于糖尿病的病因，因此随着认识新的分类法是基于糖尿病的病因，因此随着认识的加深，病人可在两种类型变动，如可能由的加深，病人可在两种类型变动，如可能由“2 2型型”归归入入“其它特殊类型其它特殊类型”。新分型取消了。新分型
10、取消了IDDMIDDM（胰岛素依（胰岛素依赖型糖尿病）和赖型糖尿病）和NIDDMNIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病）名词（非胰岛素依赖型糖尿病）名词。IDDMIDDM和和NIDDMNIDDM可给病人带来是基于治疗而不是基于病可给病人带来是基于治疗而不是基于病因的误解。因的误解。 新的分类主要包括：新的分类主要包括：1 1型糖尿病、型糖尿病、2 2型糖尿病、其型糖尿病、其它特殊类型的糖尿病和妊娠糖尿病它特殊类型的糖尿病和妊娠糖尿病。由于很难证实。由于很难证实MRDMMRDM（营养不良相关性糖尿病）的存在，这一名词已（营养不良相关性糖尿病）的存在，这一名词已被取消，但在热带国家，特别是亚洲，确实有一
11、种糖被取消，但在热带国家，特别是亚洲，确实有一种糖尿病发生于营养不良患者，这一类患者常伴有胰腺纤尿病发生于营养不良患者，这一类患者常伴有胰腺纤维钙化，但其病因尚不清楚。这一类糖尿病已被归入维钙化，但其病因尚不清楚。这一类糖尿病已被归入其它特殊类型中的其它特殊类型中的“胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。胰腺外分泌疾病所致的糖尿病。 IGTIGT只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是一种糖尿病的类型，新的一种糖尿病的类型，新的 分类方法已将分类方法已将IGTIGT从糖尿从糖尿病的临床分类中删除。病的临床分类中删除。 下面分别介绍一下各类糖尿病的临床特征。下面分别介绍一下
12、各类糖尿病的临床特征。 1 1型糖尿病型糖尿病：大多数主要是：大多数主要是B B细胞的破坏引起的细胞的破坏引起的糖尿病。它有两种亚型，第一类有确切的自身免疫糖尿病。它有两种亚型，第一类有确切的自身免疫性依据，存在有胰岛细胞抗体、抗性依据，存在有胰岛细胞抗体、抗GADGAD（谷氨酸脱羧（谷氨酸脱羧酶）抗体或胰岛素抗体。第二类患者的临床表现与酶）抗体或胰岛素抗体。第二类患者的临床表现与第一类相似，既比较年轻，有酸中毒倾向，需要胰第一类相似，既比较年轻，有酸中毒倾向，需要胰岛素治疗维持生命，但无自身免疫参与的证据。岛素治疗维持生命，但无自身免疫参与的证据。 应该注意的是，由于成人迟发性自身免疫（应该
13、注意的是，由于成人迟发性自身免疫（LADALADA）性糖尿病患者的胰岛性糖尿病患者的胰岛B B细胞破坏程度不同，其临床细胞破坏程度不同，其临床表现也经历糖尿病自然病程的所有阶段，而易于和表现也经历糖尿病自然病程的所有阶段，而易于和其它类型糖尿病相混淆，目前已经将它归入到其它类型糖尿病相混淆，目前已经将它归入到1 1型型糖尿病中。糖尿病中。 2 2型糖尿病型糖尿病：其特点是不同程度的胰岛素减少，：其特点是不同程度的胰岛素减少，但主要是胰岛素抵抗。大多数人表现为肥胖，而肥但主要是胰岛素抵抗。大多数人表现为肥胖，而肥胖本身可以加重胰岛素抵抗。胖本身可以加重胰岛素抵抗。 其它特殊类型的糖尿病其它特殊类
14、型的糖尿病：包括一大类病因明确：包括一大类病因明确的糖尿病。的糖尿病。WHOWHO报告中有详细的分类表。如报告中有详细的分类表。如MODYMODY（青少年发病的成人型糖尿病，具有家族史、非肥（青少年发病的成人型糖尿病，具有家族史、非肥胖、青少年发病），目前已经发现了胖、青少年发病），目前已经发现了6 6中不同的中不同的MODYMODY的致病基因。的致病基因。 妊娠糖尿病妊娠糖尿病：是指在妊娠期间发生的糖尿病：是指在妊娠期间发生的糖尿病。 新分型与新分型与WHOWHO的分型相比，主要有以下特点：用的分型相比，主要有以下特点：用1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病名词取消代了型糖尿病名词取消代
15、了IDDMIDDM和和NIDDMNIDDM；分型考虑到病因学方面的研究进展（更趋向于病因分型考虑到病因学方面的研究进展（更趋向于病因分型）；不再把分型）；不再把MRDMMRDM作为主要类型；不再把作为主要类型；不再把IGTIGT作作为糖尿病类型。为糖尿病类型。 糖尿病前期的诊断糖尿病前期的诊断 糖尿病前期包括空腹血糖受损（糖尿病前期包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐）、糖耐量受损（量受损（IGT）。）。 IFG、IGT分别反映基础状态下及糖负荷后的血糖分别反映基础状态下及糖负荷后的血糖调节功能受损。调节功能受损。 1997年年ADA: 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG 6.1-6.9）；）；糖
16、耐量受损糖耐量受损(2hPG7.811.1) 2003年年11月月ADA修订修订IFG切割点将原来的切割点将原来的6.16.1下调到下调到5.6mol/l5.6mol/l。 IFGIFG和和IGTIGT两者都存在胰岛素抵抗和胰两者都存在胰岛素抵抗和胰岛岛B B细胞分泌缺陷，但细胞分泌缺陷，但IFGIFG与基础胰岛素分与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗更相关，而泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗更相关，而IGTIGT与外周组织（脂肪、肌肉等）胰岛素抵抗与外周组织（脂肪、肌肉等）胰岛素抵抗和胰岛和胰岛B B细胞早时相分泌缺陷关系更密切。细胞早时相分泌缺陷关系更密切。这意味着以这意味着以FPGFPG划分的划分
17、的IFGIFG人群和以人群和以2hPG2hPG划划分的分的IGTIGT人群的血糖增高机制并不完全一人群的血糖增高机制并不完全一致。致。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准： 新的诊断标准将空腹血糖由新的诊断标准将空腹血糖由7.8降低到空腹降低到空腹血糖血糖7.0；餐后；餐后2小时血糖小时血糖11.1（不变）；增加（不变）；增加了空腹血糖异常（了空腹血糖异常（IFG）。）。目前有争议的是目前有争议的是ADA只采用空腹血糖只采用空腹血糖7.0；而；而WHO认为两者都用。认为两者都用。l糖尿病是一种慢性高血糖状态，急性血糖检测不能客观的反映这种状态，而且易受很多因素的干扰，引起结果偏差，导致糖尿病诊断的
18、假阴性（仅用FPG来诊断糖尿病的漏诊率为30%）或假阳性lOGTT是诊断糖尿病的金指标lHBA1C是反映慢性血糖水平的稳定指标，可以更好的反映长期血糖水平和慢性并发症之间的风险lHBA1C6.5%作为诊断切点目前已被ADA写入2010年糖尿病诊疗指南中l同时HBA1C在5.7%6.4%的个体被归类为“糖尿病高危人群”l检测方法标准化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小l个体内变异率小，日间差仅为2%(FPG日间差为12%-15%)l不受急性（应激，疾病相关）血糖波动的影响l无需空腹或特定时间取血，检测更便捷l血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血的血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降
19、）lHBA1C与糖尿病并发症的相关性至少和血糖与糖尿病并发症的相关性一致lHBA1C是目前评价血糖控制的金指标l血液病患者中出现持续胎儿血红蛋白，血红蛋白S（即镰状红细胞），血红蛋白C.D这些特殊的亚型会干扰HBA1C的检测l任何影响红细胞寿命的因素也会导致HBA1C的检测不准确，如溶血性贫血，慢性疟疾，再生障碍性贫血，大量失血或输血l全身性疾病如恶性疾病，肝硬化，肾脏疾病等也会导致HBA1C的检测不准确lHBA1C水平会随着年龄增高而升高，随年龄增高的HBA1C变化对于发生并发症的影响目前并不十分清楚 磺脲类降糖药磺脲类降糖药作用机制：作用机制：1 1、促进胰岛、促进胰岛B B细胞分泌胰岛素
20、细胞分泌胰岛素 2 2、胰外作用可能与下列降糖作用、胰外作用可能与下列降糖作用相关相关、增加胰岛素刺激的碳水化合物向骨骼肌和、增加胰岛素刺激的碳水化合物向骨骼肌和脂肪组织内的转运。脂肪组织内的转运。、增加胰岛素介导的葡萄糖转运分子的转位、增加胰岛素介导的葡萄糖转运分子的转位、增加胰岛素介导的肝糖原合成酶的活化，、增加胰岛素介导的肝糖原合成酶的活化，增加肝糖原合成。增加肝糖原合成。不良反应：不良反应：低血糖反应低血糖反应 目前常用的目前常用的磺脲类降糖药磺脲类降糖药格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）2.5mg 2.5mg 日日2 2次口服次口服格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）5 mg 5
21、mg 日日3 3次口服次口服格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列吡嗪控释片（瑞易宁）5mg 5mg 日日1 1次口服次口服格列奇特（达美康）格列奇特（达美康）80 mg 80 mg 日日2 2次口服次口服格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）30 mg 30 mg 日日3 3次口服次口服格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利） mg mg 日日1次口服 （万苏平） mg 日日1次口服消渴丸（中西药合成）消渴丸（中西药合成）5-105-10粒，日二次口服粒，日二次口服（1010粒含粒含2.5mg2.5mg优降糖）优降糖）二、双胍类降糖药二、双胍类降糖药作用机制作用机制：1 1、改善胰岛素抵抗，增加胰岛素介导的
22、周围、改善胰岛素抵抗，增加胰岛素介导的周围 组织对葡萄糖的利用组织对葡萄糖的利用2 2、增加基础葡萄糖的利用、增加基础葡萄糖的利用3 3、降低肝脏葡萄糖产生和输出、降低肝脏葡萄糖产生和输出4 4、增加胰岛素受体的数量和亲和力、增加胰岛素受体的数量和亲和力5 5、改善细胞膜上的葡萄糖转运、改善细胞膜上的葡萄糖转运6 6、减少对肠道葡萄糖的吸收、减少对肠道葡萄糖的吸收不良反应：不良反应：可逆性的消化道反应。主要有腹泻可逆性的消化道反应。主要有腹泻（最多见）、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、（最多见）、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、 腹痛，口腔金属味。腹痛，口腔金属味。 目前常用的双胍类药物目前常用的双胍
23、类药物盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍 250 mg mg 日三次口服日三次口服格格 华华 止止 500 mg mg 日三次口服日三次口服迪迪 化化 糖糖 锭锭 500 mg mg 日三次口服日三次口服二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片 泰白或卜可泰白或卜可 500 mg mg 日一次口服日一次口服圣特圣特 500 mg mg 日三次口服日三次口服 三、三、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用机制及不良发应： 延缓蔗糖、淀粉的消化、吸收，使达到小肠下部及大肠的可酵解的碳水化合物增加，因未被吸收的多糖可被结肠的细菌分解成可被吸收的短链脂肪酸，但会引起胃肠道不良反应如胀气等。 目前常用的葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖
24、（拜糖平阿卡波糖（拜糖平- -进口）进口）50-100 mg 50-100 mg 日三次口服日三次口服阿卡波糖（卡搏平阿卡波糖（卡搏平- -国产）国产）伏格列波糖（倍欣伏格列波糖（倍欣- -进口）进口）0.2 mg 0.2 mg 日三次口服日三次口服 四、噻唑烷二酮类（格列酮类） 作用机制作用机制1 1、改善糖代谢、改善糖代谢2 2、减轻胰岛素抵抗，改善、减轻胰岛素抵抗，改善B B细胞功能细胞功能主要药物有:罗格列酮（文迪亚） 4 mgmg 日1次 吡格列酮（艾汀）15 mgmg日1次口服五、格列奈类促胰岛素分泌剂五、格列奈类促胰岛素分泌剂（餐时血糖调节剂）（餐时血糖调节剂）作用机制：作用机制
25、：具有快速刺激胰岛素分泌，使具有快速刺激胰岛素分泌，使餐时血糖增高波峰与胰岛素峰值相一致餐时血糖增高波峰与胰岛素峰值相一致，更符，更符合生理性，既可防止餐时血糖过高，又可防止合生理性，既可防止餐时血糖过高，又可防止高血糖持续刺激高血糖持续刺激B B细胞而胰岛素分泌过多引起细胞而胰岛素分泌过多引起低血糖发作，故其控制餐后高血糖的作用较磺低血糖发作，故其控制餐后高血糖的作用较磺脲类为佳，引起低血糖的机会也较少。脲类为佳，引起低血糖的机会也较少。 目前常用药物：目前常用药物：瑞格列奈（孚来迪瑞格列奈（孚来迪-国产）国产） 0.5 mg mg 日日3 3次口服次口服瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙-进
26、口）进口） 1 mgmg 、2 mgmg日日3 3次口服次口服胰岛素分泌模式调节剂胰岛素分泌模式调节剂：那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）120mg 120mg 日三次口服日三次口服l胰高糖素样多肽1（ GLP-1 ）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（ GIP ）分别是由远端小肠L细胞和近端小肠K细胞分泌的肠道内分泌激素lGLP-1和GIP均能在进餐后促进胰腺B细胞分泌胰岛素l GLP-1还能够抑制胰腺A细胞分泌胰高糖素，并延缓胃排空l作用机制l阻断体内的GLP-1和GIP降解而维持稳定的内源性肠促胰素l经口服由胃肠道吸收，不影响胃排空，避免了胃肠道副作用l维格列汀 （Galvus） 100mg每日一次 l西格列汀（捷诺维） 100mg每日一次 l沙格列汀（Onglyza） 2.5或5mg每日一次l与二甲双胍联合使用，能有效全面控制空腹血糖、餐后血糖和HBA1C，且低血糖风险小
