1、淋巴细胞初次接触结核菌T淋巴细胞致敏、产生受体T淋巴细胞再次接触致病原致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞活化因子趋化因子使病变局限吞噬、杀灭细菌淋巴细胞被致敏、大量增生48周迟发型变态反应、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状试验方法：试验方法：0.1ml（ 含含5个结核菌素单位的纯蛋白个结核菌素单位的纯蛋白衍化物衍化物PPD）注射入左前臂掌侧面中下）注射入左前臂掌侧面中下1/3交界交界处皮内，使之形成处皮内，使之形成6-10mm皮丘。若患儿结核皮丘。若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过
2、性多发性结核过敏性关节炎等，宜用一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结个结核菌素单位的核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。可能的病灶反应。 4 872小时观察结果。小时观察结果。 硬结直径硬结直径结果判断结果判断5mm5-9mm10-19mm20mm水肿、破溃、淋水肿、破溃、淋巴管炎、双圈征巴管炎、双圈征-（阴性）阴性）+（阳性）（阳性）+（中度阳性）（中度阳性）+（强阳性）（强阳性）+（极强阳性）（极强阳性） 临床意义：临床意义： 阳性反应：阳性反应： 接种卡介苗后。接种卡介苗后。 年长儿无临床症状而仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结年长儿
3、无临床症状而仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结 核杆菌。核杆菌。 婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有 新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。 强阳性反应者，示体内有活动性结核病。强阳性反应者，示体内有活动性结核病。 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm10mm增增 至大于至大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm时，表示新近有感染。时，表示新近有感染。自然感染自然感染硬结直径多为硬结直径多为10-15m
4、m硬结颜色深红硬结颜色深红硬结质地较硬，边缘清楚硬结质地较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较长，可阳性反应持续时间较长，可7-10天天阳性反应短时间内无减弱倾向，阳性反应短时间内无减弱倾向，可持续若干年甚至终身可持续若干年甚至终身接种卡介苗反应接种卡介苗反应多为多为5-9mm浅红浅红较软，边缘不整较软，边缘不整较短，较短，2-3天消失天消失逐年渐弱，逐年渐弱，3-5年内逐渐消年内逐渐消失失 阴性反应阴性反应 未感染过结核。未感染过结核。 结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后4848周内）周内） 机体免疫反应受抑制时，可出现假阴性反应。机体免疫反应受抑制时，可出现假阴
5、性反应。 技术失误或结核菌素失效操作。技术失误或结核菌素失效操作。假阴性反应假阴性反应患严重肺结核患严重肺结核 患传染病患传染病1-21-2月内月内 体质极度衰弱体质极度衰弱 接种麻疹疫苗接种麻疹疫苗2-32-3周内周内使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 原发或继发免疫缺陷病原发或继发免疫缺陷病结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。结核性肉芽肿结核性肉芽肿原发型肺结核原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis原发型肺结核原
6、发型肺结核 原发型肺结核（原发型肺结核（Primary pulmonary tuberculosis)为结核菌初次侵入肺部后发生的原发为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征感染，是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。和支气管淋巴结结核。 病理：病理： 肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶的底部和下叶肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶的底部和下叶上部，靠近胸膜处。上部，靠近胸膜处。 病灶沿淋巴管向所属淋巴结发展，形成淋巴管炎，病灶沿淋巴管向所属淋巴结发展，形成淋巴管炎，肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎，肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者
7、相连的淋巴管炎，三者合称为原发综合征。三者合称为原发综合征。 基本病变为渗出、增殖、坏死。基本病变为渗出、增殖、坏死。n一般症状：可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗等一般症状：可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗等结核中毒症状。结核中毒症状。n婴幼儿及症状较重者可高热，但一般情况尚好，婴幼儿及症状较重者可高热，但一般情况尚好，与发热不相称，干咳和轻度呼吸困难常见。与发热不相称，干咳和轻度呼吸困难常见。n部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性眼结膜炎、部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性眼结膜炎、皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。n胸内淋巴结高度肿大时产生一系列压迫
8、症状。胸内淋巴结高度肿大时产生一系列压迫症状。n 肺部体征：多无明显体征；如原发病灶较大叩诊肺部体征：多无明显体征；如原发病灶较大叩诊可为浊音；听诊呼吸音减低或有少许湿啰音。可为浊音；听诊呼吸音减低或有少许湿啰音。n病史病史n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查 n结核菌素试验结核菌素试验 n肺部影像学检查肺部影像学检查n纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核是小儿原发型肺结核是小儿原发型肺结核X线胸片最
9、常见者。线胸片最常见者。分三分三 种类型：炎症型结节性微小型种类型：炎症型结节性微小型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。型。n常在结核原发感染后常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在年以内发生，尤其在初染结核初染结核36个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。 n多见于多见于3岁以内婴幼儿。岁以内婴幼儿。 发病机理：发病机理：主要是血行播散所致，结脑为全身性粟粒性主要是血行播散所致，结脑为全身性粟粒性 结核病结核病 的一部分。的一部分。 也可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核也可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核 菌进入蛛
10、网膜下腔及脑脊液中，造成炎症。菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中，造成炎症。 临床表现：典型结脑起病缓慢，但婴儿可骤然发临床表现：典型结脑起病缓慢，但婴儿可骤然发 病，早期即发高热，数日后出现惊厥，偏瘫。病，早期即发高热，数日后出现惊厥，偏瘫。 其病程可分为三期，各期间无明显界限。其病程可分为三期，各期间无明显界限。 早期早期：（前驱期）约：（前驱期）约1-2周，症状可不明显。周，症状可不明显。 性格行为改变：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜性格行为改变：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜 睡。睡。 低热、纳差、呕吐、年长儿可诉头痛。低热、纳差、呕吐、年长儿可诉头痛。 中期：（脑膜刺激期）约中期：（脑膜刺激期）
11、约1-2周。周。 颅内压增高症状：头痛、喷射性呕吐、出现脑颅内压增高症状：头痛、喷射性呕吐、出现脑膜刺激征。婴儿前囟张力增高，颅缝裂开膜刺激征。婴儿前囟张力增高，颅缝裂开 可出现惊厥，意识模糊而进入昏睡。可出现惊厥，意识模糊而进入昏睡。 颅神经受损：最常见面瘫，其次是动眼和外展神颅神经受损：最常见面瘫，其次是动眼和外展神经瘫痪。经瘫痪。 脑实质受损：脑实质受损： 肢体瘫痪、不自主运动。肢体瘫痪、不自主运动。 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期） ：为：为13周。周。频繁抽搐及呕吐，不能进食。频繁抽搐及呕吐，不能进食。浅昏迷浅昏迷深昏迷，出现角弓反张及去大脑强直。深昏迷，出现角弓反张及去大脑强直。常出现
12、水、电解质紊乱。常出现水、电解质紊乱。颅内压急剧增高颅内压急剧增高脑疝脑疝。 诊断：诊断：1、病史：结核接触史；卡介苗接种史；既、病史：结核接触史；卡介苗接种史；既 往结核病史；近期急性传染病史往结核病史；近期急性传染病史2、临床表现、临床表现 3 3、脑脊液检查、脑脊液检查压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样细胞数细胞数100-500100-50010106 6/L/L之间，偶可超过之间，偶可超过1000 1000 10106 6/L/L，其中其中淋巴细胞占多数（淋巴细胞占多数（70-80%70-80%）。）。蛋白增加，糖、氯化物减少，糖蛋白增加，糖、氯化物减
13、少，糖 1.65mmol/L,氯化物氯化物110mmol/L，蛋白蛋白1-3g/L。 脑脊液静置脑脊液静置24小时，可见薄膜形成，涂片可查见结核杆菌。小时，可见薄膜形成，涂片可查见结核杆菌。常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110
14、122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑 高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高 减低减低 降低降低 诊断：诊断：v 结核菌抗原检测；抗结核抗体检测结核菌抗原检测；抗结核抗体检测v 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）活性测定）活性测定v 脑脊液结核菌培养脑脊液结核菌培养v 结核菌素试验：结核菌素
15、试验： 76-95%结脑病儿结脑病儿PPD试验为阳性，试验为阳性， 但阴性结果不能否定本病但阴性结果不能否定本病v PCR扩增检测脑脊液中极微量结核扩增检测脑脊液中极微量结核DNAv X X线检查：常有肺线检查：常有肺 部原发结核病灶，阴性部原发结核病灶，阴性 时也不能否定诊断。时也不能否定诊断。v 脑脑CTCT：可见脑池密度增高，脑室扩大，脑可见脑池密度增高，脑室扩大，脑 实质改变。不作为常规检查。实质改变。不作为常规检查。 治疗：治疗： 一般疗法一般疗法卧床休息。细心护理：注意五官卫生，常更卧床休息。细心护理：注意五官卫生，常更换体位。注意喂养，昏迷者用鼻饲法。换体位。注意喂养，昏迷者用鼻
16、饲法。 抗结核治疗：抗结核治疗： 强化阶段：强化阶段： INH+RFP+PZA+SM 共用共用3-4个月个月 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： INH+RFP 或或EMB 6-12个月个月抗结核药总疗程不少于抗结核药总疗程不少于12个月，或脑脊液正常个月，或脑脊液正常后继续治疗后继续治疗6个月。个月。 降低颅高压降低颅高压脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇利尿剂：速尿：利尿剂：速尿：2mg/kg+NS.50ml iv Bid- Tid 乙酰唑胺（醋氮酰胺）：乙酰唑胺（醋氮酰胺）：10-30mg/kg.d Bid-Tid,疗程疗程6-12周周 腰椎穿刺减压及鞘内注药：椎管有不同程度腰椎穿刺减压及鞘内
17、注药：椎管有不同程度 阻塞者，借助鞘内注药的冲洗阻塞者，借助鞘内注药的冲洗 力改善椎管脑脊力改善椎管脑脊液循环。液循环。 侧脑室引流：适用于初治病例，而又发病较侧脑室引流：适用于初治病例，而又发病较急的脑积水以及脑疝即将发生时。急的脑积水以及脑疝即将发生时。对症治疗：对症治疗： 抗惊厥治疗：安定抗惊厥治疗：安定0.3-0.5mg/kg 纠正水及电解质紊乱：纠正水及电解质紊乱： 稀释性低钠血症（水中毒）稀释性低钠血症（水中毒） 脑性失盐综合征脑性失盐综合征 低钾血症低钾血症 随访观察随访观察停药后随访观察至少停药后随访观察至少3-5年。年。临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。年无复发者，方可认为治愈。
