1、2016年年4月护理查房月护理查房严主要内容主要内容 一，解剖概要 二，概述 三，病因 四，分类 五，临床特点 六，鉴别诊断 七，治疗八，病例分析九，护理计划十，体格检查十一，健康宣教肺部解剖生理概要肺部解剖生理概要左肺 上叶 下叶右肺 上叶 中叶 下叶概概 述述 肺癌(lungcancer)多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。病病 因因1.
2、吸烟：目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如：苯并芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。2.职业和环境接触：肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。3.电离辐射：肺脏是对放射线较为敏感的器官。4.既往肺部慢性感染:如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。5.遗传等因素:家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。6.大气
3、污染:发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。分分 类类1、鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。在各种类型的肺癌中鳞癌最为常见。对放射及化学疗法的敏感度不及未分化癌。2、未分化小细胞癌细胞形态类似燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。发病年龄较轻，多见于男性，多数病人有吸烟史。小细胞癌的预后最差。小细胞癌对放射治疗及或抗癌药物治疗敏感度高。3、腺癌、腺癌 腺癌大多起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。生长缓慢4、细支气管肺泡癌女性较多见。细支气管肺泡癌
4、很少经淋巴或血道转移。5、未分化大细胞癌此型肺癌不多见，约半数起源于较大支气管，癌肿体积较大，恶性度高，经淋巴道或血道转移发生较早，有时在发现脑转移后才被发现预后差。6、支气管腺瘤这一组肿瘤生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常侵蚀邻近组织，可发生远处转移。发病年龄小，多见于女性。临床特点临床特点 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。 1、早期周围型肺癌多无症状。肿瘤增大后，常出现： （1）刺激性咳嗽； （2）血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血； （3）少数肺癌病人，由于肿瘤造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。2、晚期
5、除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象：（1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。（6）侵入纵膈，压迫食管：引起吞咽困难。（7）上叶顶部肺癌：可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧眼脸下垂
6、、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征等。鉴别诊断鉴别诊断1.肺结核肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。2.肺部感
7、染肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊
8、断。4.纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金病）临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋巴肉瘤诊断。治疗治疗（一）化学治疗化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。（二）放射治疗1.治疗原则放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。2.放疗的分类根据治疗的
9、目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。3.放疗的并发症肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。（三）肺癌的外科治疗外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是唯一能使肺癌治愈的治疗方法。病例分析病例分析床号：X620姓名：胡田松性别：男年龄：66住院号：2016015338主诉“左下肺肿块一周”入院，CT提示：左下肺占位，患者无明显咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无心悸胸痛，无发热盗汗，未进行活检，患者为进一步治疗，来我院就诊，门诊收入院。起病以来，患者无明显消瘦
10、，食欲无明显增减。患者50年前行“左肾切除术”，具体不详，无高血压，糖尿病病史。入院查体：T36.8，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg患者在本院于四月六日在全麻下行胸腔镜下辅助下左下肺叶切除术，手术过程顺利，术后留置胸管一根闭式引流，快速病理提示：左下肺鳞癌。现术后三天，患者神志清醒，生命体征平稳，双侧病理征阴性。现予普食，抗炎，止血，祛痰，镇痛补液治疗。护理计划护理计划根据以上内容提出的术前护理诊断（一）术前护理1、观察病人胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，必要时给予吸氧。2、心理指导：介绍有关疾病的健康知识，减轻病人的紧张情绪。3、介绍术后的配合知识，鼓励病人练习深呼吸和有效
11、排痰，练习床上排大小便。4、配合医生完善术前检查。5、常规术前准备：备皮、试敏，根据医嘱术前夜应用镇静药物。术前禁食12小时，禁水8小时。1.护理诊断：气体交换受损护理目标：患者住院期间气促、呼吸困难症状得到改善。护理措施：1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫呼吸锻炼：指导腹式呼吸病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。2.护理诊断：清理呼吸道低效护理目标：病人能叙述有效咳嗽、咳痰的意义;病人12小时内能进行有效的咳嗽、咳痰;病人23天内能保持呼吸道通畅。护理措施
12、：(1)评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生(3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰(4)雾化吸入，每天3次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出(5)每2小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行吸痰(6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂(7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现护理计划护理计划护理计划护理计划3.护理诊断：有感染的危险护理目标：患者住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口和口腔无感染表现。护理措施：（1）
13、防止患者肺部感染，指导患者及家属正确翻身拍背、咳嗽的方法（2）监测患者受感染的症状、体征。（3）监测患者化验结果（4）针对口腔PH，指导患者使用适当的漱口水漱口，多饮水（5）加强管道护理，仔细观察导尿管的标签和消毒日期，严格执行无菌操作，避免交叉感染，及时更换水封瓶。4.护理诊断：疼痛护理目标：自诉疼痛减轻。护理措施：（1）.观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛的原因。（2.）术后6小时去枕平卧，生命体征平稳予半卧位。之后可取1/4术侧卧位，避免健侧卧位（3.）遵医嘱使用镇痛剂，观察用药效果。（4.）向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。（5.）
14、告知病人改变体位时动作宜慢。（6.）病人诉说有疼痛时，应表示相信与同情。（7.）妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。护理计划护理计划u 5.护理诊断：知识缺乏u 护理目标：患者或其家属可以大概叙述关于肺鳞癌的知识u 护理措施：u （1.）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义重要性.u （2.）讲解术前准备及术后注意事项。u （3.）向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。u （4.）嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。u 6.护理诊断：焦虑u 护理目标：缓解患者及家属的焦急情绪，患者能主诉焦虑已明显减轻u 护理措施：u （1）为患者安排可以进行的活
15、动内容u （2）为患者制定切实可行的短期目标，以鼓励患者。u （3）指导患者自我放松的方法。体格检查体格检查 体温36.8脉搏78次/分呼吸18次/分血压120/90mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，神志正常，体位自主，面容与表情安静，检查能合作。皮肤、黏膜：颜色正常，温度，湿度弹性正常，无淤点、紫癜、皮下结节、蜘蛛痣、肝掌、瘢痕，无皮疹，无溃疡，无凹陷性水肿。淋巴结：全身或局部淋巴结无肿大，眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，直径3mm；鼻：无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔、鼻窦压痛。口腔：口唇无发绀，无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，P
16、H7，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，咽部无出血，扁桃体不肿大。体格检查体格检查 颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，深静脉置管管道通畅无扭曲，伤口周围无渗血渗液，辅料清洁干燥。腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，左下腹可见一7cm陈旧性疤痕，愈合好，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphys征阴性，腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无叩痛，脾浊音区正常，肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。背部皮肤无红肿压疮，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动无异常、减弱、消
17、失。四肢肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧病理性反射均正常。体格检查体格检查 专科情况：肺部：呼吸运动和呼吸频率正常，无肋间隙增宽或变窄。双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛。胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，肺下界位于锁骨中线第六肋间，肺下界移动度4cm。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处。搏动范围正常。心前区未触及震颤和心包摩擦感。心率78次/分，心律齐，双侧桡动脉搏动强弱正常，未闻及血管杂音。胸腔闭式引流管管道通畅，管道置入17cm,水柱搏动正常，波动位于-2-
18、18cm，咳嗽有气泡排出，双钳夹断，水柱无波动。伤口敷料清洁干燥，无水泡，无皮下气肿,BI指数30分，给予生活照顾；Braden评分18分，有跌倒及血栓危险因素存在。床头放警示牌。健康宣教健康宣教功能锻炼功能锻炼: : 练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量。练习吹气球，促进肺复张。进行抬肩、抬臂，手达对侧肩部，举手过头或拉床带活动，可预防术侧肩关节强直，有利血循环，防止血栓形成。有效排痰有效排痰: : 鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背、咯痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣匙状，以脊柱为中线，避开脊柱及刀口，自下而上，由外向内拍击背部35次，用力要适度，通过振动作用，使痰液排出。咳嗽时帮助病人按压固定刀口，减轻刀口疼痛，嘱病人先行深呼吸35次，然后轻咳23次将痰咳至咽部后，再用力将痰咳出
