1、精神卫生科 高静芳主要内容 知情同意的相关概述 知情同意VS医患沟通医患沟通的常用技巧 一、知情同意的概述 知情同意（Informed Consent）的内涵医生向病人提供诊断依据说明治疗方案的利弊、风险及可能发生意外患者了解并认可医生对其病情的诊断+治疗方案自主地作出决定, 接受或者不接受这种诊疗 医学人文科学词汇精解 “知情同意”的渊源 促发因素：纽伦堡审判二战时，纳粹分子借科学实验之名杀死了600万犹太人、战俘及其他无辜者；主持这次惨无人道实验的除纳粹党官员外，还有许多医学教授和高级专家。德国战败后，纽伦堡国际军事法庭审判，其中有23名医学方面的战犯。“知情同意”的两个里程碑纽伦堡法典（
2、1947）赫尔辛基宣言（1964）纽伦堡法典：国际上进行人体实验的行为规范，即纽伦堡法典 受试者必须自愿同意实验应该立足于动物实验取得的结果实验必须力求避免在肉体上和精神上的痛苦和创伤不允许进行事先有理由相信会发生死亡或残废的实验 赫尔辛基宣言：以科学文献、实验室和动物实验为基础研究伦理委员会批准受试参加医学研究必须是自愿的医生应充分告知病人医疗中的哪些方面与研究有关，并提供最有益于病人的服务 知情同意书的重要性医疗事故处理条例及医疗事故诉讼举证责任倒置 全面实施患者自我保护意识及维权意识不断增加患者和家属有对疾病诊治的知情权和选择权医师应掌握如何告知、如何书写知情同意书，以真正维护患者以及医
3、师的利益。 新版知情同意书 北京大学人民医院（2010）详细列明了每种病情的症状、手术中可能出现的风险、应对措施；把某种疾病做手术和不做手术的风险都告知患者、家属，将两种风险对比以供选择；增加了疾病介绍和治疗建议，强调医患并肩面对疾病 二、医患沟通VS知情同意 加强了口语化，让普通人能读懂加强了口语化，让普通人能读懂语气和措辞显得更加人性化，加入了语气和措辞显得更加人性化，加入了“我理解我理解”、“我同意我同意”等的字眼等的字眼 知情同意中的医患沟通知情同意中的医患沟通医患双方共同决策的过程医生与患者主动交流的过程建立相互信任和尊重的过程 沟通贯穿于知情同意的过程1.提供信息 提供真实而充分的
4、信息给患者2.确认信息的了解3.确保自愿参加 不欺骗、暗示和引诱，对参加、拒绝和退出一视同仁4.做决定的能力 病人是否具有自主性和做决定的能力； 知情同意的要素知情同意的要素1.提供信息2.确认信息的了解3.确保自愿参加4.做决定的能力 1.提供信息北京大学人民医院 妇科肿瘤化疗知情同意书1.疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞
5、产生毒副作用，如血液系统可引起白细胞减少，贫血，血小板减少，消化系统可引起恶心，呕吐等症状。循环系统可引起心律失常，心肌缺血，少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。北京大学人民医院 妇科肿瘤化疗知情同意书2.拟实施的医疗方案：方案一 中心静脉穿刺化疗方案二 全身化疗方案三 腹腔穿刺化疗方案四 椎管内穿刺化疗方案五 胸腔穿刺化疗其他方案 1.提供信息北京大学人民医院 妇科肿瘤化疗知情同意书3.麻醉方式： 一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。4.拟实施医疗方案的目的及预期效果：多数肿瘤经过化疗后，可
6、达到治愈或控制肿瘤的目的，可长期无瘤生存;有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需更改化疗方案，甚至姑息治疗，预后较差。 1.提供信息北京大学人民医院 妇科肿瘤化疗知情同意书患者知情选择我的医生已告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。我同意在医疗操作中医生根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置。 2.确认信息的了解 3.确保自愿参加不要欺骗、暗示和引诱对参加、拒绝和退出应一视同仁 4.做决定的能力病人是否具有自主性和做决定的能力得到患
7、者或监护人的明确承诺后，方可实施诊疗方案三、医患间的沟通技巧病人的角色“角色”（role）：戏剧学的术语，指演员扮演的剧中的人物。“社会角色” （Mead GH, 美国社会学家米德） 指与个体社会地位、社会身份相一致的权利、义务以及行为模式的总和。病人（patient）：由忍耐（patience）一词变化而来. 也就是说病人是忍受着疾病痛苦的人，有求医和治疗行为的社会人群。病人求医行为 求医行为：指个体感到不适，发现自己具有疾病症状而向医疗机构或医务人员寻求帮助的行为。遵医行为 定义：是指病人遵从医护人员的医嘱进行医学检查、治疗和预防疾病的行为，也叫病人的依从性（compliance）。病人应
8、尽义务中的最基本的行为20%82%的病人不按医生的处方服药35%的病人不遵从医嘱可以达到损害健康的程度病人的心理需要被认识和接纳的需要接受信息刺激的需要安全与早日康复的需要关心、体贴、尊重的需要美国医生的行为标准（7大原则） 1）同情和尊重患者，致力于提供完善的医疗服务；2）诚实对待患者和同事，敢于暴露自己个性或能力上的不足3）尊重法律，并认识到有责任为患者寻找变通办法，维护患者利益；4）尊重患者、同事和其他卫生专业人士的权利，在法律允许范围内保护患者的隐私； Cont： 5）不断学习、应用和提高科学知识，使之有利于患者、同事和社会，并注意征求或咨询意见；6）除非急诊例外，日常临床工作应该为患
9、者提供适当的服务，患者可以自由选择服务、合作的对象和所提供的医疗服务环境；7）认识到医生也有责任参加改善社区的相关活动。 医学伦理的6个原则：1）有益，应用对患者有帮助的技能；2）非渎职，避免言行伤害患者；3）自主，尊重患者的独立性；4）公正，避免偏见和歧视；5）保密，尊重患者的隐私；6）诚实，真实对待自己和患者。医患关系-是指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系.-是所有临床工作的基础，它的好坏直接影响到医疗质量和满意度。医患关系模式测验心理 主动-被动型 指导-合作型 共同参与型医者与患者之间关系移情关系真实(人的)关系工作联盟或治疗关系三
10、种不同关系的同时发展三种不同关系的同时发展医患关系的重要性临床诊疗活动顺利进行的基础，医患关系影响到：病史资料和变化信息的收集病人的依从性良好的医患关系是治疗手段之一营造出良好的心理氛围和积极的情绪反应消除疾病所造成的心理应激 沟通的艺术把握病情告知的方式非言语性交流如何减少冲突如何打开交流的心门把握病情告知的方式预先做好计划以什么方式，在什么场合，怎样讲分次告知，告知时留有余地尽可能给予希望，但决不欺骗病人告知时让病人有疏泄情绪的机会，并给予心理支持告知后应和病人共同制定未来的计划沟通的方式测验心理 言语言语性交流性交流 被动求医型非言语非言语性交流性交流言语性交流-交谈技巧善于把握交谈的方
11、向对于性格内向、不善于交谈的病人，医生可适时激发其交谈的兴趣交谈中医生态度要认真、诚恳避免使用地方方言和医学术语听出交谈的“弦外之音”把握重点，及时反馈信息，澄清问题言语性交流-交谈内容语言能够致病：伤害性语言不准确的语言消极性语言语言可以治病：安慰性语言鼓励支持性语言劝说解释性语言语言在临床交谈中具有正、反两个方面的作用：非言语性交流n表情动作面部表情身段表情n目光接触n人际距离和朝向如何减少冲突？同理心很重要！ 同理心简单来说，同理心就是将心比心简单来说，同理心就是将心比心同样时间、地点、事件，而当事人换成自己，也就是设身处地去感受、去体谅他人。人与人之间只是理解仍不够，还需要关爱！爱，是
12、对于别人的处境感同身受。有了同理心，人与人的相处，便变得和谐有了同理心，人与人的相处，便变得和谐不再处处挑剔对方，抱怨、责怪、嘲笑、讥讽 取而代之的是赞赏、鼓励、谅解、相扶持。 要做到将心比心、设身处地并不容易要做到将心比心、设身处地并不容易, ,要好好要好好用心的去实践才行用心的去实践才行 如何打开交流的心门如何打开交流的心门 技巧技巧 1. 1. 倾听倾听 以确定对方的需要及情绪状态 如何倾听如何倾听 讲话的内容讲话的内容 讲话的音量讲话的音量 讲话的语调讲话的语调 音调音调 语速语速讲话的方式远比讲话的内容重要的多！讲话的方式远比讲话的内容重要的多！技巧技巧 2. 2. 确认确认 感受感
13、受帮助对方识别出与其体验有关的情绪状况， 增加 其对自己感受的意识对 交谈者情感体验表示出认同，与之建立起信任关系技巧技巧3: 3: 正常化正常化积极鼓励患者感受的表达，让 对方明白他所经历的感受是正常的.患者说出自己的感受，有助于 舒缓烦躁或焦虑、紧张感正常化的是他的感受，而正常化的是他的感受，而不是不是他的行为他的行为 技巧技巧 4: 4: 澄清澄清帮助患者陈述他自己的事情、感受帮助患者陈述他自己的事情、感受有时言语表达可能有些不清楚或杂乱有时会将问题的重点放在其他方面 技巧技巧 5: 5: 发问发问合适的询问方式可促进交流，有利于资料的收合适的询问方式可促进交流，有利于资料的收集，对事件的专注。集，对事件的专注。不同的问话方式会产生不同的效果不同的问话方式会产生不同的效果1.开放式问话 2.封闭式问话3.引导性的问话4.多问题的问话技巧技巧 6: 6:三不原则三不原则 不批评不批评 不责备不责备 不抱怨不抱怨 班哲明 富兰克林成功秘诀是：我不说别人的坏话，只说大家的好处。促进医患吸引力的因素共同的态度观情感的沟通对才华（“光环”）的敬仰仪表的吸引性（“首因印象”）如何看待医生的沟通能力
