1、呼呼 吸吸 内内 科科 概概 论论慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary Disease 支气管哮喘支气管哮喘 Asthma 定定 义义 COPD 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。 Asthma 哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。 发发 病病 机机 制制COPD气道炎症气道炎症蛋白酶与抗蛋白酶失蛋白酶与抗蛋白酶失衡衡氧
2、化与抗氧化的失平氧化与抗氧化的失平衡衡 AsthmaAsthma遗传因素：多基因遗传病环境因素：吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 花粉 敌敌畏 职业性 刺激物感染：细菌 病毒 衣原体 寄生 虫食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品药物：阿司匹林 2-受体阻滞 剂其它：气候变化 运动 妊娠 剧 烈的情绪波动 易易 感感 因因 素素COPD （环境因素（环境因素+宿主因素）宿主因素） 临临 床床 表表 现现COPD症状慢性咳嗽慢性咯痰呼吸困难体征肺气肿肺心病全身肺外表现Asthma症状反复性、发作性喘息咳嗽作为唯一主诉可有过敏性疾病前驱表现体征呼气相延长哮鸣音 辅辅 助助 检检 查查血常规：Neut%，ESO%痰液
3、检查血气分析：PaO2 、PaCO2X-ray肺功能Differential Diagnosis: COPD and Asthma COPD Asthma Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life (often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early m
4、orningAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentFamily history of asthmaLargely reversible airflow limitationAsthmaCOPD起病年龄婴幼儿中老年病史过敏史吸烟史诱因接触过敏原受凉,感染起病方式突发缓慢发病季节春季冬季症状喘息咳嗽,咯痰体征哮鸣音湿罗音缓解方式脱离过敏原或激素抗生素发作间期无症状轻度咳,痰,喘血常规EOSN X-ray正常肺气肿肺功能可逆阳性可逆阴性过敏原检查阳性阴性痰EOSN ,致病菌 治治 疗疗 原原 则则 COPD稳定期（稳定期（ABCD）支气管扩张剂为核
5、心控制症状急性发作期急性发作期控制性氧疗抗生素使用支气管扩张剂糖皮质激素机械通气（无创+有创）Asthma（控制药物（控制药物 + 缓解药物）缓解药物）稳定期稳定期吸入糖皮质激素为核心的分级治疗急性发作期急性发作期全身应用糖皮质激素短效2-受体激动剂雾化吸入缓解症状病病 例例 病病 例例 特特 点点老年男性，慢性病程，急性加重咳嗽、咳痰10余年，每年持续3个月以上，活动后气短4余年，活动耐力逐渐下降（上楼到平地行走），加重2天，发热、夜间不能平卧肺癌术后4年，吸烟40余年，1.5包/天，戒烟4年T 38.7oC，P 110次/分，R 28次/分，BP 110/75mmHg，神清，精神差，喘息貌
6、，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查暂缺初步诊断？初步诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿肺源性心脏病？心律失常 - 早搏鉴别诊断？鉴别诊断？哮喘支气管扩张肺癌心力衰竭肺栓塞辅 助 检 查肺功能诊断？肺功能诊断？阻塞性通气功能障碍弥散功能减低 COPDCOPD急性发作期的急性发作期的肺功能肺功能分级分级 Stage I: Mild FEV1/FVC 80% predicted Stag
7、e II: Moderate FEV1/FVC 0.70 50% FEV1 80% predicted Stage III: Severe FEV1/FVC 0.70 30% FEV1 50% predicted Stage IV: Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 30% predicted or FEV1 25次/分NIPPV排除标准（符合下列条件之一）排除标准（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压，心律失常，心肌梗死）嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者痰液粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术者头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥
8、胖严重的胃肠胀气 有有 创创 机机 械械 通通 气气 选选 用用 指指 征征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率 35次/分危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（pH 7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症， 气压伤，大量胸腔积液）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征 有有 创创 机机 械械 通通 气气 选选 用用 的的 模模 式式辅助/控制 A-CMV压力支持 PSV同步间歇指令控制 SIMVSIM
9、VPSV COPD 稳稳 定定 期期 的的 治治 疗疗教育与管理：戒烟戒烟控制职业性与环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗 COPD稳定期的评估稳定期的评估 COPD稳定期的药物治疗策略稳定期的药物治疗策略 氧氧 疗疗PaO27.3kPa（55mmHg）或 SaO2 88%，有或无高碳酸血症PaO27.3-8.0 kPa（55-70mmHg）或 SaO2 89% 伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多 症（血球压积55%）康康 复复 治治 疗疗 理理 疗疗缩唇呼吸腹式呼吸康康 复复 治治 疗疗 理理 疗疗步行登楼梯运动骑自行车运动康康 复复 治治 疗疗 肌肌 肉肉 锻锻 炼炼短期内静脉营养支
10、持家庭口服补充营养 康康 复复 治治 疗疗 营营 养养 支支 持持 外外 科科 治治 疗疗肺大疱切除术肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究肺移植术：难以推广 COPD 的的 并并 发发 症症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 COPD and Co - MorbiditiesCOPD patients are at increased risk for：Myocardial infarction，anginaOsteoporosisRespiratory infectionDepressionDiabetesLung cancer治疗COPD同时，按照合并疾病的相应治疗
11、指南治疗合并疾病 Asthma 肺肺 功功 能能 检检 查查 小小 结结支气管激发试验 （Bronchial provocation test，BPT） FEV1 20%支气管舒张试验（Bronchial dilation test，BDT） FEV1较用药前增加 12% 且绝对值增加 200 mLPEF日内变异率 20% 分分 期期急性发作期临床缓解期：症状体征消失、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持12周以上慢性持续期 分分 级级病情严重程度病情严重程度的分级的分级控制水平的控制水平的分分级级急性发作时严急性发作时严重重程度程度的分级的分级哮喘的分级哮喘的分级 哮哮喘严重程度的分级喘严重程
12、度的分级 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 临床特征临床特征控制控制（满
13、足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何（任何1周出现以下任一周出现以下任一表现）表现）未控制未控制日间症状日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/ 夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常 80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知） 哮哮喘控制水平的分级喘控制水平的分级未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、F
14、EV1低、吸烟、使用大剂量药物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 急急性发作期严重程度分级性发作期严重程度分级 鉴鉴 别别 诊诊 断断哮喘哮喘COPD支气管扩张支气管扩张支气管炎支气管炎ABPA变应性支气变应性支气管肺曲霉病管肺曲霉病CSS变应性肉芽变应性肉芽肿性血管炎肿性血管炎上气道阻塞上气道阻塞病变病变心脏病变心脏病变 脱脱 离离 变变 应应 原原Is There a Link Between Asthma Is There a L
15、ink Between Asthma and Allergies?and Allergies?Asthma more likely to develop in people Asthma more likely to develop in people with allergieswith allergies20% of allergic rhinitis sufferers develop 20% of allergic rhinitis sufferers develop asthmaasthma 哮喘的长期控制策略评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制Global Init
16、iative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31:177-185 药 物 治 疗长期控制药物（抗炎药）Controllers（anti-inflammatory treatments）糖皮质激素 (Corticosteroids)色甘酸钠 (Cromones)白三烯调节剂 (Leukotriene modifiers)茶碱 (Theophyline)免疫抑制剂 (Immuno-suppressive)快速缓解药物（支
17、气管舒张药）Relievers （bronchodilators）2受体激动剂 （2-agonists）茶碱 （Theophyline）抗胆碱能药（Anticholinergics）成人和青少年起始哮喘控制治疗的建议方案2017 GINA 哮喘阶梯治疗哮喘控制时的降阶治疗 病病 例例男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好
18、。其父患湿疹多年。查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7.6109L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常。肺功能：激发前：小气道阻塞性疾病。激发后：吸入乙酰甲胆碱4%，FEV1下降23.4%，PEF下降28.2%，激发试验严重（+）。血气分析：P-H 7.417，PO2 88.5mmHg，PCO2 39.8 mmHg1.脱离变应原2.联合使用支气管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物，白三烯调节剂）。3.吸入糖皮质激素。（糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物）4.抗感染治疗。（酌情选用广谱抗生素，静脉滴注）5. 长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。规律服药，不可随意停药，定期复查，评估病情和治疗效果，医师根据GINA方针调整用药。回回 答答 问问 题题诊断及诊断依据鉴别诊断治疗原则 参参 考考 文文 献献 哮喘诊断指南：GINA（）慢阻肺诊断指南：GOLD（）谢谢 谢谢
