1、 (1) 种类繁多，容易忽略种类繁多，容易忽略 (2) 多形成肉芽肿，形态相似，鉴别困难多形成肉芽肿，形态相似，鉴别困难 (3) 病原体多，往往体积小病原体多，往往体积小 HE染色不易辨认染色不易辨认 2 病理诊断病理诊断 肉芽肿肉芽肿 ( (常规切片常规切片) )类型类型/ /病原病原体体 ( (冰冻切片冰冻切片) ) 非肿瘤非肿瘤 良性肿瘤良性肿瘤 肿瘤肿瘤 肉瘤肉瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 癌癌 1 慢性肺脓肿慢性肺脓肿2 隔离肺隔离肺(叶外及叶内叶外及叶内)3 肺的气道畸形肺的气道畸形4 肺结核病肺结核病(结核球结核球)5 非结核分枝杆菌结非结核分枝杆菌结 节节6 肺的真菌感染肺的真菌感染
2、念珠菌病念珠菌病 组织胞浆菌组织胞浆菌 芽生菌病芽生菌病 隐球菌病隐球菌病 孢子丝菌病孢子丝菌病 曲菌病曲菌病 球孢子菌病球孢子菌病 肺囊虫肺炎肺囊虫肺炎7 机化性肺炎机化性肺炎8 病毒感染病毒感染(巨细胞病巨细胞病毒毒 肺炎肺炎)9 组织细胞增生组织细胞增生 (Langerhans 细胞组细胞组 织织 细胞增生症细胞增生症)10 结节病结节病无论原发性，抑或继发性肺结核病，无论原发性，抑或继发性肺结核病，均有其临床和影像学特点，无需送病理检查。均有其临床和影像学特点，无需送病理检查。但有些病例但有些病例( (如结核球如结核球) )可在肺内较大的质块，可在肺内较大的质块，临床上，会因疑为肿瘤而
3、进行手术，临床上，会因疑为肿瘤而进行手术，或虽诊断为结核球，但抗结核治疗无明显效果或虽诊断为结核球，但抗结核治疗无明显效果而进行手术。而进行手术。据报道据报道 在在5353例肺结核球中，例肺结核球中，手术前疑为原发性肺癌者手术前疑为原发性肺癌者3636例例(67.9%)(67.9%)。肺结核球肺结核球 直径可达直径可达4cm 4cm 两侧均可发生两侧均可发生上叶多于下叶；上叶多于下叶；镜检下镜检下 结核球早期多为渗出性病变结核球早期多为渗出性病变 继而发生继而发生干酪样坏死；干酪样坏死； 干酪样坏死物可浓缩、纤维包裹干酪样坏死物可浓缩、纤维包裹 钙化钙化 骨化骨化倾向于痊愈；倾向于痊愈；也可通
4、过吞噬细胞释放的酶而发生液化，也可通过吞噬细胞释放的酶而发生液化，若破入气道若破入气道 导致空洞形成和气道播散。导致空洞形成和气道播散。Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen抗酸染色是确诊结核病的抗酸染色是确诊结核病的重要方重要方法法 所有分枝杆菌均为抗酸性，故不能区分结所有分枝杆菌均为抗酸性，故不能区分结核性与非结核性分枝杆菌。镜检，用高倍镜核性与非结核性分枝杆菌。镜检，用高倍镜(40(40) )仔细寻找，然后油镜仔细寻找，然后油镜(100(100) )确定。确定。此菌在坏死此菌在坏死液化液化病变易找到，病变易找到，大小大小 (1-4)m0.4m 为均匀红染的杆状或串珠状。为均
5、匀红染的杆状或串珠状。要防假阳性，非结核分枝杆菌，如鸟型和戈氏要防假阳性，非结核分枝杆菌，如鸟型和戈氏分枝杆菌分枝杆菌, ,可污染水浴、龙头，并可在玻璃片上。可污染水浴、龙头，并可在玻璃片上。若抗酸杆菌聚集出现，或在非坏死组织中，或若抗酸杆菌聚集出现，或在非坏死组织中，或在玻璃片上，多为污染。在玻璃片上，多为污染。 女女 29岁岁 咳嗽咳嗽 咯痰咯痰 5月余月余 间断咯血间断咯血3月月 左肺下左肺下叶肿块叶肿块 5cm2cm(1) 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(nontuberculous Mycobacterium) NTM无所不在无所不在 抗酸性分抗酸性分枝杆菌枝杆菌 鸟型和细胞内型可致病
6、鸟型和细胞内型可致病 引起肺孤立引起肺孤立性结节性结节 病变病变(部位、钙化、空洞部位、钙化、空洞)与结核病相与结核病相似似, 但但NTM可形成双相型肉芽肿可形成双相型肉芽肿(中央坏死中央坏死化脓化脓 周围周围上皮样和多核巨细胞上皮样和多核巨细胞)。(2) 真菌性肉芽肿真菌性肉芽肿 如组织胞浆菌病和孢子丝菌如组织胞浆菌病和孢子丝菌病均可病均可 出现纤维干酪性结节、空洞形成等。出现纤维干酪性结节、空洞形成等。真菌染色可资鉴别。真菌染色可资鉴别。男男 74岁岁 诊断：肺组织胞浆菌病；在肺组织及肺组织诊断：肺组织胞浆菌病；在肺组织及肺组织外到处见散在和成簇的抗酸性分枝杆菌。外到处见散在和成簇的抗酸性
7、分枝杆菌。由新型隐球菌由新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)所所引起，以美洲、澳大利亚多见。引起，以美洲、澳大利亚多见。可见于健康人，但较多见于机会性感染可见于健康人，但较多见于机会性感染; 播播散型多见于有细胞免疫缺陷的，或有严重疾散型多见于有细胞免疫缺陷的，或有严重疾病的患者。病的患者。该菌常存在于鸟粪，尤其鸽粪内；在组织内该菌常存在于鸟粪，尤其鸽粪内；在组织内为芽生酵母细胞，直径为芽生酵母细胞，直径220 m,有厚薄不一有厚薄不一的荚膜，常发芽而形成单个子细胞。的荚膜，常发芽而形成单个子细胞。原发性感染多在肺，常累及脑、脑膜；并可原发性感染多在肺，常累及脑、脑膜；
8、并可播散到其他许多器官。播散到其他许多器官。病理变化病理变化一般起初为强烈的，局部炎症，伴化脓一般起初为强烈的，局部炎症，伴化脓和组织坏死，病变通常保持局限性，或和组织坏死，病变通常保持局限性，或者吸收，或转变为肉芽肿。者吸收，或转变为肉芽肿。较大的结节性和纤维干酪性病变，称为较大的结节性和纤维干酪性病变，称为隐球菌肿隐球菌肿(cryptococcoma)。肉眼观，。肉眼观，为灰白色，质硬的纤维性病变，可伴有为灰白色，质硬的纤维性病变，可伴有中央坏死和空洞形成。很少发生钙化。中央坏死和空洞形成。很少发生钙化。男性，男性，57岁岁 右肺下叶致密影右肺下叶致密影右肺下叶切面右肺下叶切面 8,9段段
9、 直径直径5cm的灰绿色胶冻样结节。镜检的灰绿色胶冻样结节。镜检, 在黏液基质中的酵母细胞在黏液基质中的酵母细胞(左左)，及周围的肉芽肿反应及周围的肉芽肿反应(右右)肉芽肿形成肉芽肿形成(左左)；隐球菌酵母细胞隐球菌酵母细胞(右右)PAS 染色酵母细胞红染；染色酵母细胞红染；GMS 酵母细胞发芽酵母细胞发芽PASGMS肺孢子丝菌病肺孢子丝菌病(sporotrichosis) 慢性局限性疾病慢性局限性疾病 由由Schenki孢子丝菌感而引起；常见于日本和美洲。孢子丝菌感而引起；常见于日本和美洲。 双相型真菌，在组织中为酵母型，直径双相型真菌，在组织中为酵母型，直径2- 6 m。该菌存在于水藓、腐
10、木、干草和土壤中。该菌存在于水藓、腐木、干草和土壤中。其发病与职业活动有关；多通过皮肤伤口侵入。可形成其发病与职业活动有关；多通过皮肤伤口侵入。可形成原发性结节状原发性结节状-溃疡性病变，并沿淋巴管形成一些慢性溃疡性病变，并沿淋巴管形成一些慢性的皮下结节，这些小结节也可溃破的皮下结节，这些小结节也可溃破 溢脓。溢脓。 原发性肺感染少见原发性肺感染少见 ； 可从皮肤和肺播散至其他器官可从皮肤和肺播散至其他器官肺的病变通常为双侧性。肺的病变通常为双侧性。真菌侵入肺之后，病变多隐匿地发生，但不真菌侵入肺之后，病变多隐匿地发生，但不断进展。断进展。引起以巨噬细胞和多核巨细胞为主的慢性肉引起以巨噬细胞和
11、多核巨细胞为主的慢性肉芽肿性炎症。芽肿性炎症。肉芽肿可发生坏死肉芽肿可发生坏死(干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿)，继而空，继而空洞形成，但不钙化洞形成，但不钙化 。在化脓灶中央可见到。在化脓灶中央可见到星状小体，但非病理特征性。星状小体，但非病理特征性。男男 42岁岁 干咳干咳4年余年余 右肺下叶右肺下叶9段段 见直径见直径1.8cm结节。结节。 图示：肉芽肿图示：肉芽肿(左左) 高倍高倍(右右) 吞噬细胞内的酵母细胞吞噬细胞内的酵母细胞, PAS (右右)PAS黏液卡红黏液卡红染色示酵母细胞；染色示酵母细胞；GMS染色示染色示 多核细胞内的多核细胞内的酵母细胞酵母细胞Muc.GMS肺组织胞浆菌病肺
12、组织胞浆菌病肺组织胞浆菌病肺组织胞浆菌病(histoplasmosis) 由吸入荚膜组织胞浆菌由吸入荚膜组织胞浆菌(H. capsulatum)的的 分生孢子或菌丝碎片而起。分生孢子或菌丝碎片而起。本病多见于美洲，在我国也有少数报道。本病多见于美洲，在我国也有少数报道。本菌为双相型真菌，在土壤中和本菌为双相型真菌，在土壤中和25培养为培养为霉菌状；在人体组织中为芽生酵母型，直径霉菌状；在人体组织中为芽生酵母型，直径2-4m；在葡萄糖琼脂培养为菌丝型。；在葡萄糖琼脂培养为菌丝型。(1)急性肺组织胞浆菌病急性肺组织胞浆菌病 可无症状可无症状 重症感染重症感染 可有流感样症状可有流感样症状 影像学影
13、像学 可见到原发综合征可见到原发综合征: 肺浸润病灶和肺门淋巴结肿大肺浸润病灶和肺门淋巴结肿大 可发生干酪样坏可发生干酪样坏 死死 但极少空洞形成但极少空洞形成(2)播散性组织胞浆菌病播散性组织胞浆菌病 多见于细胞介导免疫功能多见于细胞介导免疫功能 受损的患者受损的患者(3)慢性肺组织胞浆菌病慢性肺组织胞浆菌病 连续暴露于病原的结果，连续暴露于病原的结果， 多感染老年人多感染老年人 症状与阻塞性肺疾病相似症状与阻塞性肺疾病相似 影像学影像学 在原发性综合征中，肺内及肺门淋巴结在原发性综合征中，肺内及肺门淋巴结 有较大的和多个钙化灶有较大的和多个钙化灶 典型的肉芽肿典型的肉芽肿 由上皮样细胞、多
14、核巨细胞及淋巴由上皮样细胞、多核巨细胞及淋巴细胞构成，可伴有结节中央坏死和外周纤维化。细胞构成，可伴有结节中央坏死和外周纤维化。慢性型可形成大的肉芽肿慢性型可形成大的肉芽肿 称为组织胞浆菌肿称为组织胞浆菌肿(histoplasmoma) 常位于肺膜下，并有点状或向心常位于肺膜下，并有点状或向心性钙化。性钙化。在吞噬细胞胞质内的酵母细胞多无荚膜，并在细在吞噬细胞胞质内的酵母细胞多无荚膜，并在细胞内发芽繁殖。胞内发芽繁殖。HE切片，酵母细胞周围有透明的晕，切片，酵母细胞周围有透明的晕，PAS及及GMS染色能很好地显示真菌。染色能很好地显示真菌。可发生纤维性纵隔炎，纵隔内广泛纤维化；可侵可发生纤维性
15、纵隔炎，纵隔内广泛纤维化；可侵及邻近的器官。及邻近的器官。 男男 55岁岁 发热发热 胸片发现右肺中叶肿块胸片发现右肺中叶肿块 巨巨检检 第第4段段 肺膜下肺膜下 灰白色结节灰白色结节 直径直径2cm 肉芽肿肉芽肿 中心部坏死中心部坏死 周围的上皮样和多核巨细胞周围的上皮样和多核巨细胞PAS(左左)和和GMS(右右) 示吞噬细胞内的真菌酵母细胞示吞噬细胞内的真菌酵母细胞 (1) 孢子丝菌病与组织胞浆菌孢子丝菌病与组织胞浆菌 孢子丝菌病孢子丝菌病 组织胞浆菌组织胞浆菌干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿, 空洞空洞 酵母细胞大小酵母细胞大小 26m 24 m 钙化钙化 (2)马尔尼菲青霉菌病与组织胞浆菌病马
16、尔尼菲青霉菌病与组织胞浆菌病 前者见于我国前者见于我国和东南亚和东南亚 病变极似组织胞浆菌病。两种真菌的繁殖病变极似组织胞浆菌病。两种真菌的繁殖方式不同，方式不同，H. cap.为发芽繁殖，而为发芽繁殖，而P. marne.则为分则为分裂繁殖。二者均可形成肉芽肿，并可发生干酪样坏裂繁殖。二者均可形成肉芽肿，并可发生干酪样坏死及空洞形成，但死及空洞形成，但H.cap.较易发生钙化，而较易发生钙化，而P.marne.则少见。真菌培养最可靠。则少见。真菌培养最可靠。 (3) 隐球菌病与组织胞浆菌病隐球菌病与组织胞浆菌病 在干酪样坏死灶中的隐在干酪样坏死灶中的隐球菌会变形、无荚膜、很小，直径球菌会变形
17、、无荚膜、很小，直径2- 4 m，易与，易与H.cap.混淆，真菌培养又多不成功。宜多取材制片，混淆，真菌培养又多不成功。宜多取材制片，寻找有荚膜真菌的典型区域。寻找有荚膜真菌的典型区域。肺球孢子菌病肺球孢子菌病(coccidioidomycosis) 由由粗球孢子菌粗球孢子菌(Coccidioides immitis)所所引起，多见于美洲，为地方性疾病。引起，多见于美洲，为地方性疾病。可引起急性感染、慢性进行性肺炎、可引起急性感染、慢性进行性肺炎、粟粒性肺球孢子菌病、球孢子菌肿、粟粒性肺球孢子菌病、球孢子菌肿、纤维空洞性球孢子菌病及全身播散性纤维空洞性球孢子菌病及全身播散性疾病。疾病。病变为
18、化脓性，或化脓性和肉芽肿性混合病病变为化脓性，或化脓性和肉芽肿性混合病变。变。肉芽肿性小结节肉芽肿性小结节：由多核巨细胞、类上皮细：由多核巨细胞、类上皮细胞、淋巴细胞等胞、淋巴细胞等 构成，有或无干酪样坏死，构成，有或无干酪样坏死，可有钙化。多核巨细胞及间质中见可有钙化。多核巨细胞及间质中见内包囊内包囊，内含有数个至十余个内孢子。内含有数个至十余个内孢子。球孢子菌肿球孢子菌肿 直径达直径达3.5cm，常位于胸膜下。，常位于胸膜下。纤维性空洞纤维性空洞常见于上叶，大小常见于上叶，大小 2-4cm，壁内，壁内层为坏死崩解物、炎性肉芽组织，外层有纤层为坏死崩解物、炎性肉芽组织，外层有纤维化，腔内含有
19、胶冻样维化，腔内含有胶冻样真菌球真菌球 肺球孢子菌形态较为特别，一般不易肺球孢子菌形态较为特别，一般不易与其他病原体相混淆。与其他病原体相混淆。类似的有鼻孢子菌，该菌亦通过内孢类似的有鼻孢子菌，该菌亦通过内孢子增生而进行复制，但其孢子囊很大，子增生而进行复制，但其孢子囊很大，可达可达300 m, 其的内孢子有分带现象，其的内孢子有分带现象，未成熟的内孢子未成熟的内孢子(1-2 m)分布于孢子分布于孢子囊外周的生发层内，成熟时增大，并囊外周的生发层内，成熟时增大，并向中央移动。向中央移动。( (cryptogenic organizing pneumonia, , COP), ), 旧称闭塞性细
20、支气管炎和机化性肺炎旧称闭塞性细支气管炎和机化性肺炎( (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP) ) 具有特征性的影像学所见具有特征性的影像学所见，如胸片上的双侧性、不对称、斑状浸润，以，如胸片上的双侧性、不对称、斑状浸润，以及及CTCT显示毛玻璃样混浊影等。显示毛玻璃样混浊影等。原因不明；但某些疾病，诸如某些胃肠道疾原因不明；但某些疾病，诸如某些胃肠道疾病、肺感染、胶原血管病、器官移植、吸入毒病、肺感染、胶原血管病、器官移植、吸入毒性烟雾、肺癌、放射治疗等，常并发性烟雾、肺癌、放射治疗等，常并发BOOPBOOP。只有排除已知的
21、原因才宜称为只有排除已知的原因才宜称为COP。肉眼观，肺切面肉眼观，肺切面 实变区直径可达实变区直径可达5cm 5cm 镜检：呼吸性细支气管和肺泡腔被息肉镜检：呼吸性细支气管和肺泡腔被息肉状状的机化物所阻塞，机化物含纤维母细胞、的机化物所阻塞，机化物含纤维母细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，并淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，并常通过肺泡间孔而相连呈网状。常通过肺泡间孔而相连呈网状。男，男，46岁，低热岁，低热 咳嗽咳嗽 盗汗盗汗 消瘦消瘦 2个月；个月；细支气管内细支气管内 机化物；机化物；肺内不见其他病变肺内不见其他病变肺泡腔内的机化物肺泡腔内的机化物COP具有特别的形态结构，不易与别具
22、有特别的形态结构，不易与别的病变相混淆，但须观察其有无并存的病变相混淆，但须观察其有无并存的其他病变，以了解其是为原发性，的其他病变，以了解其是为原发性，或继发于某种疾病或继发于某种疾病男男 69岁岁 低热低热 咳嗽咳嗽 盗汗盗汗 消瘦消瘦 2月。月。CT 右肿块右肿块 直径直径7cm 图示结核结节合并图示结核结节合并BOOP 患者男性患者男性 60岁岁 因左上因左上肺占位行左肺上叶切除。肺占位行左肺上叶切除。巨检：切面肿块占满第巨检：切面肿块占满第一段，一段，7cm5.5cm,境界境界清楚，呈豆腐渣样。镜清楚，呈豆腐渣样。镜检：肿瘤由大量多角形检：肿瘤由大量多角形及梭形异型瘤细胞构成。及梭形
23、异型瘤细胞构成。免疫组化：免疫组化：VIM、EMA、PCK、CK7均均()。诊断。诊断:肺肉瘤样癌。肺肉瘤样癌。癌旁肺组织有癌旁肺组织有BOOP病变。病变。EMAVIMEMA、VIM()；癌旁肺组织有癌旁肺组织有BOOP病变病变(右右)Sarcoidosis为原因不明的系统性疾病，主要为原因不明的系统性疾病，主要累及肺和胸腔内淋巴结，还可累及眼、皮肤、累及肺和胸腔内淋巴结，还可累及眼、皮肤、肝、脾、其他部位的淋巴结、涎腺、肌肉及肝、脾、其他部位的淋巴结、涎腺、肌肉及骨等。骨等。结节病合并其他肺疾病多有报道，如肺癌、结节病合并其他肺疾病多有报道，如肺癌、肺结核病。肺结核病。可累及气道可累及气道
24、包括声门上气道和中心气道。其包括声门上气道和中心气道。其中，常累及叶、段、段下及远端支气管，而中，常累及叶、段、段下及远端支气管，而气管、主支气管较少被累。气管、主支气管较少被累。 常累及肺膜下和支气管血管区常累及肺膜下和支气管血管区 形成小结节，继而融合，形成小结节，继而融合，形成质块。形成质块。镜检镜检 特点是非坏死性肉芽肿特点是非坏死性肉芽肿 由上皮样细胞、多核巨由上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞构成，不发生坏死；多核巨细胞有细胞和淋巴细胞构成，不发生坏死；多核巨细胞有Langhans型和异物型。型和异物型。巨细胞巨细胞 胞质内的包涵物：胞质内的包涵物：(1)星状小体星状小体 为胞质内呈
25、星形的，伊红红染的物质为胞质内呈星形的，伊红红染的物质(可可能是能是CK和脂质和脂质), 还有胆固醇结晶。还有胆固醇结晶。(2) Schaumann小体小体 胞质内的，向心性层状钙化小体，胞质内的，向心性层状钙化小体，含草酸钙、磷和少量铝。含草酸钙、磷和少量铝。 男男 46岁岁 发热发热 干咳干咳2月余月余(左左)。巨细胞内的包涵物。巨细胞内的包涵物1. 坏死性结节病样肉芽肿病坏死性结节病样肉芽肿病(NSG) (1) 结节病为系统性疾病，而结节病为系统性疾病，而NSG的病变为的病变为局限性，肺外器官极少被累；局限性，肺外器官极少被累； (2) 结节病的肉芽肿无坏死，而结节病的肉芽肿无坏死，而NSG，肺内，肺内则有较大的坏死区，肺的肌型动静脉发生坏死则有较大的坏死区，肺的肌型动静脉发生坏死性肉芽肿性炎。性肉芽肿性炎。2. 感染性肉芽肿感染性肉芽肿 肺的分枝杆菌性和真菌性肉肺的分枝杆菌性和真菌性肉芽肿多有坏死病变。可用抗酸、芽肿多有坏死病变。可用抗酸、PAS和和GMS染染色证明病原体，可资鉴别。色证明病原体，可资鉴别。男男 54岁岁 左上肺肿块左上肺肿块 月余月余 图示肉芽肿、图示肉芽肿、 坏死、动脉炎。诊断：坏死、动脉炎。诊断：NSG
