1、 水、电解质、酸碱水、电解质、酸碱 代谢失调患者的护理代谢失调患者的护理 外科护理学教研室 一、体液组成及分布 ? 体液成分：水和电解质 ? 水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物 ? 质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代 ? 谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代 ? 谢产物的排泄），都依赖水来进行。 ? 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物 ? 质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。 ? 水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱 一、体液组成及分布 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%)
2、细胞内液：大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性约占35% 细胞外液：被血管分为血浆和组织液。血浆约占体重的5%，组织间液约占体重的15% 组织间液又包括： 1）功能性细胞外液：能和血浆和细胞内液进行交换，对于维持循环和细胞功能起很大作用 2）无功能性细胞外液：如脑脊液、关节液、消化液等，对维持体液平衡作用很小 细胞外液和细胞内液离子分布 ?体液组成包括：水及其溶质包括（电解质和非电解质两类） ?电解质在细胞内液和细胞外液的分布显著不同 ?功能性组织间液和血浆内的电解质成分基本相同：原因是电解质可以自由出入毛细血管壁，蛋白质则不能 ?所以临床上只要测定血浆的电解质浓度即可反应细胞外液
3、的情况 ?细胞外液和细胞内液的渗透压相等:正常为290-310mmol/L 二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节 ? 临床工作中判断出入量应注意的要点： ?皮肤蒸发与呼吸道排出的水分（即不显性失水）每日约850ml ?体温升高时，水分蒸发明显增多。每升高1摄氏度，失水量增加3-5ml/（kg.d） ?出汗明显增多时，失水量增加。故应用退热药物时，如出汗过多应及时补液 ?气管切开时，呼吸道失水增加，约为正常的2-3倍（1000ml） ?每日约有8000ml消化液分泌，多经大肠吸收。在呕吐、腹泻或肠梗阻时，大量的消化液排出体外或留滞于肠腔，容易造成脱水和电解质紊乱 正常成人24小时
4、每日水的出入量（ ml） 摄入量(ml) 排出量排出量(ml) 饮 水 1000-1500 尿量 1000-1500 食物含水 700 皮肤蒸发 500 食物氧化内生水 300 呼吸道失水 300 总 计 2000-2500 粪便 150 2000-2500 1.水的出入量平衡 血浆中各种电解质 ?3阳离子 (mmol/L) 阴离子 (mmol/L) Na+ 135-145 HCO3 27 K+ 3.5-5.5 Cl- 103 Ca2+ 2.5 HPO4 1 mg2+ 1.5 SO4 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 共计 151.0 138.3 - 2- 2- 钠离子：为细胞外液的主要阳离
5、子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 钾离子：为细胞内液的主要阳离子 正常值 3.5-5.5mmol/L 日需量 2-3克 2.机体对水的调节 ?机体对水的调节是通过肾脏来完成，肾脏的调节受神经和内分泌的影响 ?1）中枢神经的调节 体内水分减少 血浆晶体渗透压 刺激渗透压感受器 兴奋传入大脑 口渴中枢神经细胞脱水 产生渴感 引 发饮水行为 2.机体对水的调节机体对水的调节 ?2）内分泌的调节系统包括： ?下丘脑-抗利尿激素系统 抗利尿激素（ADH）是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素，能增加肾对水的重吸收。 机体通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。
6、 ?肾素-醛固酮系统 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素，能促进肾对水、钠的重吸收及对钾的排出。 机体通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量 失水 渗透压 下丘脑垂体后叶 刺激 ADH 口渴、 饮水 远曲小管、集合管 吸水储水渗透压 抗利尿激素（ADH）-渗透压调节机制 水渗透压 下丘脑垂体后叶 ADH 远曲肾小管再吸水排水渗透压 抑 制 第二节第二节 水、电解体液代谢失调水、电解体液代谢失调 容量失调 (等渗减少) 浓度失调 成分失调 酸中毒、碱中毒（代谢性、呼吸性） 低K+、Mg2+、Ca2+血症 高K+、Mg2+、Ca2+血症 低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症 高钠血症、高钾血症、高钙、
7、镁血症高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症 细胞外液 缺乏脱水 过多水过多 机体通过内在调节机制维持和电解质的动态平衡。在受到疾病、创伤等因素而遭破坏时，机体会出现水、电解质紊乱，表现为容量、浓度和成分失调 一、水、钠代谢失调 ? 体液中水和钠的关系密切， 临床上缺水和缺钠常同时存在，只是比例上有所差别 ? 根据两者缺失的情况分为 三种类型的脱水： （一）等渗性脱水 （二）低渗性脱水 （三）高渗性脱水 水、钠失衡水、钠失衡 血钠、氯的生理功能 ?血清钠正常参考值：135-145mmol/L ?血清氯正常参考值：98-103mmol/L ?钠、氯正常日需量：氯化钠 5-9g/日，相当于生理盐水（0.
8、9%NaCl）500-1000ml ?钠离子生理作用： 维持细胞外液的渗透压 影响水平衡：钠增多，细胞外液增多：钠减少，细胞外液减少 提高肌肉的兴奋性 钠主要由肾调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排 ?氯离子生理作用： 与钠离子共同维持细胞外渗透压，维持体液的酸碱平衡 主要由肾调节平衡，同钠离子共同排出 （一）等渗性脱水 ?在外科临床最常见。又称为急性脱水或混合性脱水 ?特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液仍呈等渗状态。 ?1.病因：急性体液丧失。 1）急性胃肠道消化液丧失： 如严重呕吐、腹泻、肠瘘等 2）体液丧失在感染区或软组织内： 如弥漫性腹膜炎、肠 梗阻、大面积烧伤等 3
9、）外伤大出血、内脏消化道大出血等 。 2.病理生理 1）脱水后的体液调节： 等渗性脱水-细胞外液减少-循环学血量锐减-肾素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高 -促进水钠再吸收，尿量减少 2）脱水后的体液转化： 如继续失水不及时补充，失水增多可转化为高渗性脱水，如口渴后饮大量无盐液体，可引起稀释性的低钠血症 3.临床表现 ?1）症状:最主要表现 不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。 ?2）体征:唇、舌干燥，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛，弹性差。 ?3）重症可有休克表现： 短期体液丧失达到体重的 5%，即丧失细胞外液的25%，表现为脉搏细速。肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现。 体液丧失达到体重的
10、6%-7%时，即丧失细胞外液的30%-35%，休克的表现更严重，常伴发代谢性酸中毒 4.诊断诊断 ? 主要依靠病史、临床表现 ? 1）详细问病史： 1.有无消化液或体液的大量丧失 2.不能进食的持续时间 3.估计每日的失液量及失液性状等 ? 2）实验室检查： 1.化验血清钠、氯一般无明显降低 2.血的红细胞容积明显增高提示血液浓缩 3.尿比重可增高 4.作血气或二氧化碳结合力的测定，是否有酸碱中化验 5.治疗 ?1.积极治疗原发病：去除病因，减少水钠丧失 ?2.补液治疗： ?1）平衡盐溶液: 常用乳酸林格氏液 或 乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液（1.86%乳酸钠1份和复方氯化钠溶液 2份）；还
11、可用等渗盐水 ? 2）血容量不足症状 有明显血容量不足，休克表现：可静脉快速滴注上述溶液3000ml(按60kg体重计算)，已尽快恢复血容量 无明显血容量不足：先应用上述用量的 1/22/3量，及15002000ml补充缺水量，此外还需补充每日需要水量 2000ml和每日需要量氯化钠4.5g ?3.注意： 1）应用大量等渗盐水警惕高氯性酸中毒 2）须在尿量超过40ml/h，见尿补钾 ? 【处理原则】【处理原则】 1、及时除因 2、补液， 补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。 补多少补多少：可按公式计算，也可用估计法， 总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿
12、补钾，见重加钠。 （二）低渗性脱水 ?又称为慢性脱水或继发性脱水。 ?特点：水和钠成同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠低于正常范 ? 围，细胞外液呈低渗状态。 ?1病因 1 胃肠道消化液持续性丧失：如反复呕吐、长期胃肠减压 ? 引流或慢性肠梗阻、钠随大量消化液丧失 ? 2 大创面慢性渗液 3 肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂（氯塞酮、利 尿 酸等），未注意适量补钠盐 4）禁食病人补给葡萄糖液过多，而未补电解质液或补得少少 2.病理生理病理生理 ?1）缺钠后-细胞外液渗透压降低-垂体后叶释放抗利尿激素减少-肾小管对水重吸收减少 -水分从尿中排出-细胞外液减少-血容量下降 ?2）细胞外液渗透压降低
13、 -水分转移到细胞内-细胞内水肿-血容量下降 ?3）血容量下降-肾小动脉压力感受器受刺激 -醛固酮分泌增加-肾小管对水重吸收加强 -尿量减少。如血容量继续减少-出现低钠性休克 3.临床症状临床症状 ?根据缺钠程度分三种 ?轻度缺钠： 1.血清钠135mmol/L以下,缺NaCl 0.5g/kg 2.乏力、头晕、手足麻木,口渴不明显,尿钠,氯血红蛋白及血细胞比容升高 ?中度缺钠： ?1.血清钠130mmol/L以下,缺NaCl 0.5-0.75g/kg ?2.除上述症状外，还有食欲减 退，恶心呕吐，血压不稳直立性低血压等,尿少,尿中几乎不含钠和氯尿中几乎不含钠和氯 ?重度缺钠： ?1.血清钠15
14、0mmol/L ? 3）尿比重1.030 ? 4）血细胞比容升高 5.治疗治疗 ?应尽早去除病因， 以利于发挥自身调节功能 ?重点是补充缺水， 输注5%葡萄糖溶液或 0.45%氯化钠溶液 ?1.轻度脱水病人： 如能饮水及进食，病情可很快好转 ?2.中、重度：不能饮水的病人，应静脉补液。如输 5%葡萄糖液，在基本纠正缺水，尿量增加、尿比重降低后， 还应补充等渗盐水和钾盐 ?3.估计补液的两种方法： 1）根据临床分度，按体重丧失的情况估计，每 丧失体重的1%，补充400-500ml 2）如何计算补水量： 根据血钠浓度计算 所需补水量的计算公式： 补水量(ml)=【血钠测得值（ mmol/L）-血钠
15、正常值(142mmol/L) 】体重（kg） 4 ?如何补水：为防止大量补液水中毒，计算所需补水量分 两天补给，当天先补给补水量的一半，另一半在次日补 ?给。还要补充液体当天需水量 2000ml ?治疗一天后，再根据全身情况及测定复查的血清钠的结果，必要时酌情调整次日的补给量 ?4.注意： ?1）血清钠测定值虽然很高，但体内总钠量仍可能不足。 ?2）在输入适量等渗葡萄糖溶液后，应当纠正缺钠 ?3）须在尿量超过40ml/h，见尿补钾 补液的总原则及注意事项 1.首先要积极控制原发疾病 2.伴休克时尽快恢复有效循环血容量：以补充平衡盐液为主 3.维持血浆渗透压以维持血容量: 白蛋白、血浆、低分子右
16、旋糖酐 4.纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调 5.注意补液速度：1/2(8h)+1/2(16h) ，心肺功能不全时更应慢； 6.加强观察和监测：尿量、尿比重、血压 ? 【诊断检查诊断检查】 1、尿少比重高 1.025以上。 2、血液检查：血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积 ? 【处理原则处理原则】 1、消除病因 ? 2、及时补液 补什么补什么：水份，以补糖为主，适当补盐。 补多少：可按公式计算，也可用估计法 总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 【护理诊断问题】【护理诊断问题】 ? 1、体液不足
17、与高热、呕吐、胃肠减压等体液丢失过多后钠、水摄入不足有关。 ? 2、潜在并发症：低血容量性休克。 ? 3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐等有关。 ? 4、有便秘的危险 与体液丢失、活动减少、肠蠕动减少有关。 【护理措施】【护理措施】 ? （一）维持充足体液量 1、去除病因 2、实施液体疗法 （1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量） （2）定性（缺什么、补什么） （3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠） 3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐） 4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等） 【护理措施】【护理措施】 ?
18、 （二）纠正液体过多 1、加强观察（脑水肿、肺水肿） 2、去除病因和诱因 3、相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析） ? （三）维持皮肤粘膜完整性 加强观察、预防压疮、防口腔炎 ? （四）加强防范，减少受伤的危险 监测生命体征、加强安全防护 【健康教育】【健康教育】 ? 1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补水。 ? 2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。 二、钾代谢失调二、钾代谢失调 ?钾离子是细胞内的主要阳离子 ?血清钾离子正常参考值： 3.5-5.5mmol/L. 血清钾浓度反应细胞外液的钾含量，不仅反映机体内钾的总量 ?钾正常日需量：成人每
19、日需钾盐3-4g/日，相当于（10%KCl）30ml ?钾离子生理作用： 1.维持细胞内液的渗透压 2.维持神经肌肉兴奋性 3.参与糖和蛋白质合成的合成代谢： 机体合成1g糖需要钾离子 0.36mmol，合成1g蛋白质需钾离子 3mmol 4. 维持心肌收缩力 5. 调节酸碱平衡： 高钾酸中毒，低钾碱中毒 ?肾对钾的调节： 1.调节力低，85%有肾排出，在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。 2.多吃多排，少吃少排，不吃也排 3.禁食两天以上，就应该静脉补钾，否则易低钾 （一）低钾血症 ?血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症 ?1.病因 ?1）摄入不足：如手术后、昏迷长期禁食，未及时补钾
20、?2）损失过多： 经胃肠到丧失过多，如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘； 经肾脏丧失过多，如长期应用利尿剂，原发或继发性醛固酮增多症、碱中毒是肾脏排钾增多 ?3）钾分布异常： 胰岛素应用：如静脉输葡萄糖和胰岛素溶液，钾离子随糖原的合成进入细胞内 碱中毒：细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换，钾进入细胞内 2.临床表现 ?血钾降低引起一系列的神经 -肌肉兴奋性的改变 ?1）神经-肌肉兴奋性降低 四肢肌肉软弱、无力、腱反射减弱或消失，重者出现软瘫，呼吸困难，呛水 ?2)消化道症状 腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳性肠梗阻 ?3）中枢神经系统 早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力
21、障碍、嗜睡 ?4）循环系统 心音低沉、 心律失常、心动过缓 ?5）检查 血清钾16-18mmol/L ）消除病因+适当补充液体，可自行好转。 ?3) 重症代谢性酸中毒： HCO37.65应迅速中和细胞外液中过多的 HCO3-，可用稀释的盐酸溶液。 必要时，补充盐酸精氨酸或稀盐酸 ?5）如何补：按公式计算后 第一个24小时内补给计算量的一半，常用0.1mmol/L的等渗盐溶液从中心静脉输入 （5）护理诊断 ? 体液不足 与长期呕吐有关 ? 潜在并发症：低钾血症 代谢性碱中毒的护理措施代谢性碱中毒的护理措施 ? 1.病情观察： ? （1）密切观察生命体征 ? （2）测量体重，记录24小时出入液量
22、? 2.呕吐的护理 ? （1）控制呕吐，减少胃肠液的丧失 ? （2）呕吐时及时清理，保持呼吸道通畅 ? 3.减少碱性物质的摄取 ? 4.纠正碱中毒时，速度不要过快，防止造成溶血反应 ? 5.碱中毒纠正不宜过快，一般不要求完全纠正 （10）护理评价 ? 意识状态是否恢复正常。 ? 并发症是否得到有效预防或及时的发现和处理。 三、呼吸性酸中毒 ? 呼吸性酸中毒是血液中PaCO2升高、PH下降，也称为高碳酸血症 ? 1.病因： ? 呼吸功能障碍，导致CO2不能正常呼出 ? 1）急性呼吸性酸中毒： 呼吸道梗阻（如异物、痰栓、溺水）、呼吸中枢受抑制（脑外伤、心跳停止、吗啡副作用）、呼吸机麻痹（重症肌无力
23、、严重低血钾）急性肺部疾病（肺炎、肺不张、胸外伤）、麻醉过深 ? 2）慢性呼吸性酸中毒： 慢阻肺、矽肺、限制性通气障碍、呼吸机使用不当 2.机体的代偿 ? 机体的PaCO2升高时，肾排H+和HCO3-回吸收增加体内的HCO3-增加。 1）急性呼吸性酸中毒时： 血液缓冲系统进行代偿，但能力有限，血液 PH常随着PaCO2的增高升高而相应的下降。 2）慢性呼吸性酸中毒时： 通过肾脏的代偿，可使 PH保持在正常范围。 3）细胞外液中的H2CO3增多，可使K+由细胞内移出。Na+和H+转入细胞内，减轻酸中毒 3.临床症状 ? 1）急性呼吸性酸中毒： ? 呼吸苦难、全身乏力、紫绀、头痛、胸闷、烦躁不安，
24、心律失常（血钾升高时）。甚至昏迷 ? 动脉血气：PaCO2 升高，PH 下降 ? 2）慢性呼吸性酸中毒： ? 喘息、咳嗽、发绀、桶状胸、杵状指等 ? 动脉血气：PaCO2 升高，PH 正常或下降，HCO3- 增加。 ? 慢性呼吸性酸中毒病人血液CO2分压增高，呼吸中枢对CO2敏感度降低。此时缺氧使呼吸中枢兴奋。不适当的给氧治疗，可造成缺氧对呼吸中枢兴奋性的作用解除，可出现呼吸抑制，甚至呼吸停止 4.治疗 ? 1）急性呼吸性酸中毒者： 主要是解决通气问题，去除造成呼吸道梗阻的原因及其妨碍气体交换的因素，改善通气功能 必要时作气管插管或作气管切开，使用呼吸机 ? 2）对于慢性呼吸性酸中毒者： 主要
25、是控制感染，促进咳痰和扩张小支气管为重要措施 （6）护理评估 ? 健康史：评估引起呼酸的因素以及呼吸困难的严重程度。 ? 身体状况：是否有呼酸的临床症状，血气检查结果。 （7）护理诊断 ? 低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻引起的呼吸困难有关 ? 意识障碍 与缺氧引起脑水肿有关 ? 潜在并发症：心律不齐、低血压 （8）护理目标 ? 维持有效呼吸型态 ? 意识状态恢复正常 ? 预防心律不齐、低血压等并发症 （9）护理措施 ? 病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。 ? 改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。
26、 ? 防止意外发生 （10）护理评价 ? 病人碱中毒是否纠正，呼吸型态是否恢复正常。 ? 意识状态是否好转，病人是否安全无意外。 ? 并发症得到了预防和及时处理。 呼吸性酸中毒的护理措施呼吸性酸中毒的护理措施 ? 1.病情观察 ? 2.防止意外创伤的发生 ? 3.改善通气功能 ? （1）取半坐卧位，以利于呼吸和排痰 ? （2）鼓励患者深呼吸和排痰，痰液粘稠可雾化吸入 ? （3）协助患者吸氧 ? 4.治疗的护理 ? （1）静脉输入碳酸氢钠时，有无低钙血症 ? （2）长期使用高浓度氧气者，有无呼吸性碱中毒的征象 ? （3）长期二氧化碳潴留又有慢性肺疾病者不能高浓度吸氧 （10）护理评价 ? 意识状
27、态是否恢复正常。 ? 并发症是否得到有效预防或及时的发现和处理。 四、呼吸性碱中毒 ? 呼吸性碱中毒是通气过度，造成血中 CO2排出过多，血液PH值升高，又称为低碳酸血症 ? 1.病因 ? 1）多为急性呼吸性碱中毒： 发生短暂，见于癔病、高热、颅脑损伤、感染、应用呼吸兴奋剂、机械通气不当等。 ? 2）慢性呼吸性碱中毒在外科比较少见 2.机体的代偿 ? 1）肺的代偿： PaCO2的降低，起初虽可以抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中H2CO3代偿性增加，但这种代偿很难维持 ? 2）肾的代偿： 肾小管上皮细胞分泌H+减少，HCO3-再吸收减少，使血液中HCO3-降低，HCO3/H2
28、CO3 的比值接近于正常，维持PH值在正常范围内。 ? 3）PCO2降低 可是脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低 3.3.临床表现和诊断临床表现和诊断 ? 多数有呼吸急促 ? 引起呼吸性碱中毒后可有眩晕、手足及面部麻木感，肌肉震颤，手足抽搐 ? 动脉血气： PH升高、PCO2减低，初期HCO3-正常，代偿后降低 4.治疗 ? 1）首先处理原发病。 ? 2）危重病人发生急性呼吸性碱中毒 常提示： 即将发生呼吸窘迫综合症，预后不良。 一般病人可用纸袋罩口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的排出，以升高PCO2。 ? 3）发生手足抽搐时： 可静脉注射钙剂， 葡萄糖酸钙。 ? 4）如为呼吸机使用不当造成
29、的通气过度， 应调整呼吸机参数 ? 5）危重病人或中枢神经系统所致呼吸急促，可使呼吸机辅助呼吸 （5）处理原则 ? 病因治疗 ? 蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。 ? 如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。 （6）护理诊断 ? 低效性呼吸型态 与过度通气有关 （7）护理措施 ? 用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。 ? 指导病人放慢RR，并加深RR. ? 抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全。 （6）护理诊断 ? 低效性呼吸型态 与过度通气有关 五、混合型酸碱平衡失常五、混合型酸碱平衡失常 ?由各种原因导致的呼吸性失代偿和代谢性失代偿
30、同时存在者，称为复合型酸碱平衡失常型酸碱平衡失常 ?临床特点： 变化复杂，需根据病因、病程、治疗措施、电解质及血气检查结果，进行综合和动态的分析判断 ?1.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 感染性休克患者：组织缺氧、代谢紊乱引起代谢性酸中毒。若休克引 起呼吸功能不全时，就可合并呼吸性酸中毒 肾衰竭患者：如并发肺部感染，即可出现代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 ?2.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒 幽门梗阻患者：呕吐胃液，丢失酸性物质过多，引起代谢性碱中毒。又由于饥饿，体内脂肪释放能量，酮体增加，并发代谢性酸中毒 第四节 诊断酸碱平衡的常用指标 ?1.血液PH值： ?正常参考值7.35-7.45，直接反映
31、血液酸碱程度。 PH值小于7.35，即为酸中毒；PH值大于7.45，即为碱中毒 ?2.动脉血二氧化碳分压（PCO2）： 是指溶解于水里的CO2所产生的压力，正常参考值为35-45mmHg,反映酸碱平衡。 PCO2小于35mmHg，即为呼吸性碱中毒（低碳酸血症）；PCO2大于45mmHg，即为呼吸性酸中毒（高碳酸血症） ?3.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ?SB是体温38度时，血红蛋白完全氧合条件下，经过用PCO2为40mmHg,的气体平衡后所测得的碳酸氢盐浓度。它不受PCO2的影响，是判定代谢性酸碱平衡的重要指标 ?正常时SB接近或等于AB，为22-27mmol/L。SB低于正常
32、值，为代谢性酸中毒，高于正常值为，代谢性碱中毒 ?当呼吸性酸碱紊乱时：如AB小于SB,反映存在呼吸性碱中毒，AB大于SB，反应呼吸性酸中毒 ?4.碱剩余（BE）:正常参考值 -3+3mmol/L。BE大于+3mmol/L提示代谢性碱中毒；BE小于-3mmol/L提示代谢性酸中毒 ?5.阴离子间隙（anion gap） ?阴离子间隙（mmol/L）=Na+-CL-HCO3- ?临床上应用阴离子间隙是否增大，作为推断代谢性酸中毒的病因 血气分析常用指标： ? 动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg 。 ? 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg 。 ? 酸碱值（pH值） 正常值为
33、7.35 7.45 。 ? 动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399% 。 ? 碳酸氢根（HCO3-） 正常值为2228mmol/L 。 ? 碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L 。 临床症状与体征临床症状与体征 酸碱失衡的处理酸碱失衡的处理 酸碱失衡的护理诊断酸碱失衡的护理诊断 1.意识障碍：与中枢神经受抑制有关 2.活动无耐力：与肌肉无力、呼吸困难有关 3.体液不足：与呕吐、腹泻有关 4.低效性呼吸型态：与CO2潴留、过度换气有关 5.潜在并发症:低血压、心律不齐 6.焦虑：与肌肉痉挛有关系 7.有受伤的危险：与中枢神经系统异常有关 第五节第五节 临床处理的基本原则临床处理的基本原
34、则 ?水、电解质、酸碱平衡紊乱失调的基本原则： ?1.充分掌握病史，详细查体 ?1）了解是否存在可导致以上各项失调发生的原发病。 ?2）有无以上各项失调的症状和体征 ?2.即刻的实验室检查（急诊化验） ?1）血、尿常规，肝肾功能、血糖、电解质 ?2）动脉血气分析 ?3）血尿渗透压测定（必要时） ?3.综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质、酸碱平衡失调的类型和程度 ?4.积极治疗原发病的同时， 制定纠正水、电解质、酸碱平衡失调的治疗方案 ?如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。 ?首先要处理的： ?1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 ?2）缺氧状态应予以积极纠正 ?3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正 ?4）重度高血钾症的治疗 ?纠正任何一种失调不可能一步到位，边治疗边调整方案。密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液量。
