1、第十一节第十一节 上消化道大出血病人的上消化道大出血病人的 护理护理（upper gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内
2、超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病病病 因因 （Etiology） 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎食管癌食管癌食管异物损伤食
3、管异物损伤胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血胃癌胃癌急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病病病 因因 （Etiology）（三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官或组织的疾或组织的疾病病1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓
4、肿破入食管食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等病病 因因 （Etiology）n常见的出血病因常见的出血病因： n消化性溃疡消化性溃疡 n食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂n急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎n 胃癌胃癌Clinical presentation临床表临床表现现1、呕血呕血与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但
5、如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有呕血亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁Clinical presentation临床表临床表现现2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时
6、呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。Clinical presentation临床表临床表现现注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现3、发热：、发热： 34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现5、血象变化、血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数1、胃镜检查、胃镜检查: 出血后出血后244
7、8h内急诊内镜检查内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功等血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他、其他：选择性动脉造影选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验、吞线试验：不能耐受不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位。及其部位，可以估计活动性出血的部位。治疗要点治疗要点
8、（一）（一） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%）（3）Hb 6 , 是是促促进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（1 1）药物治疗）药物治疗 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20
9、ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml，局部止血药局部止血药治疗要点治疗要点（一）（一） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4）外科手术或）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）
10、（经颈静脉肝内门体静脉分流术）（1）药物止血）药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。血管加压素（血管加压素（vasopressinvasopressin）生长抑素（生长抑素（somatostatinsomatostatin）8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide(octreotide）14肽天然生长抑素肽天然生长抑素（1 1）药物止血）药物止血作用作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸心悸 收缩胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意恶心、
11、呕吐、便意收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌-引起流产、早产引起流产、早产主要护理诊断/护理问题1、体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。2、恐惧恐惧：与突然大量出血有关。：与突然大量出血有关。3、有窒息的危险有窒息的危险：与血块吸入有关：与血块吸入有关4、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。护理措施（一）一般护理（一）一般护理1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 严重呕血严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，
12、止血后暂禁食，止血后12天进食流质饮食。天进食流质饮食。小量出血小量出血，摄少量，摄少量温凉流质食物温凉流质食物，然后过渡到软食。，然后过渡到软食。2、饮食、饮食护理措施（二）病情观察（二）病情观察病情观察要点病情观察要点：1、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；、神志；3、生命体征；、生命体征；4、每小时尿量；、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 1、出血量的估计、出血量的估计（1）根据临床表现）根据临床表现粪便隐血（）
13、粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml（二）病情观察（二）病情观察护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察（2）有无周围循环衰竭情况）有无周围循环衰竭情况体位变化：平卧体位变化：平卧坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血示血容量明显不足，需紧急输血。120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现示严重大量出血示严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。 出血是否停止的判断出血是否停止的判断
14、继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况：情况：反复呕血，反复呕血， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现：经充分补液输血表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血象变化：）血象变化：Hb、RBC继续下降，继续下降，网织网织红细胞持续增高红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿量足够的情况下量足够的情况下)。出血是否停
15、止的判断出血是否停止的判断(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如时缩小，如不见脾恢复肿大不见脾恢复肿大提示提示出血未止出血未止。（三）三腔气囊管压迫止血期的护理（三）三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整进入食道下端，挤压心脏，应适当调整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将）如提
16、拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体气囊口放开或剪除三腔管放出气体 4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部
17、粘膜受压过久糜烂坏死 6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外再注入，以免误入气囊，发生意外 护理措施（四）（四）心理护理心理护理关心、安慰病人关心、安慰病人解释各项检查治疗措施，解释各项检查治疗措施，听取病人及家属的提问，以减轻疑虑听取病人及家属的提问，以减轻疑虑护理措施（五）（五）健康指导健康指导饮食指导饮食指导生活指导生活指导疾病知识指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急指导识别出血征象及应急实验病例分析 病人张病人张，男，男，54岁，呕血岁，呕血1天，量约天，量约300m
18、l入院。入院。病人既往有乙肝病史病人既往有乙肝病史20年。年。入院查体：入院查体：T37,P110次次/分分,BP：90/60mmHg,R22次次/分。分。一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见面部和颈部可见3个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率音，心率110次次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：音（）。请思考下列问题：1、该病人呕血的原因？、该病人呕血的原因？2、主要护理诊断、主要护理诊
19、断3、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理实验病例分析n病人李病人李，男，男，35岁，岁，3年来周期性发作上腹痛，年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后疼痛多在餐后34小时及夜间出现，进食可缓解。小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压色苍白，四肢湿冷，即测血压80/50mmHg，P120次次/分，急送急诊室。请思考下列问题：分，急送急诊室。请思考下列问题： 1、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？ 2、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？
