1、第三篇 循环系统疾病 高血压诊断与个性化治疗（Hypertension diagnosis and personalized treatment）概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现体格检查体格检查实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准危险分层危险分层鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗主要内容原发性高血压定义以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。高血压的诊治现状根据全国普查结果，我国15岁以
2、上居民高血压患病率达11.26%，患病人数达1.6亿。调查表明人群对高血压的知晓率：44.7%，治疗率：28.2%，控制率仅8.1%高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高(比值倍数见表)国内外统计材料表明，血压降低10/5mmHg，总的心脑血管事件将减少1/3 血压值(mmHg) 冠心病 脑缺血 脑出血160-179/100-110 2.3倍 4.9倍 11.7倍180/110 4.1倍 10.0倍 28.2倍病 因一遗传因素 父母患高血压，子女患高血压达46%，有60%患者有家族史。二环境因素 饮食：摄入钠盐过多（6g/d，国人平均达到13.9g，如果口味重的超过20g），含有
3、较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量（50g/d，=饮酒的浓度饮酒的量 0.8）三其他因素 体重指数(BMI) BMI) 正常为正常为18.5-2418.5-24，24242828为超重，为超重，28为肥胖，和和/ /或腰或腰围男围男9090厘米厘米(2(2尺尺7 7寸寸) )，女，女8080厘米厘米(2(2尺尺4 4寸寸) ) 避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)
4、激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常病 理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因
5、素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发
6、作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。体 格 检 查 正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。实验室检查常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查 24小时动态
7、血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层高血压水平的定义和标准类类 别别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg) 正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压 1 1级高血压级高血压( (轻度轻度) ) 2 2级高血压级高血压( (中度中度) ) 3 3级高血压级高血压( (重度重度) )单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1201201391401401591601791
8、80140 80 8089 90 9099 100109 110 90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。易患高血压的高危人群的确定标准易患高血压的高危人群的确定标准n收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHg；nBMI24BMI2428kg/28kg/ ( (正常为正常为18.5-24)18.5-24)，和，和/ /或腰围男或腰围男9090厘米，女厘米，女8080厘米；厘米；n长期膳食高盐；长期膳食高盐；n长期过量饮酒长期过量饮
9、酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）；n男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；n高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；血压测量标准方法 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。n至少安静休息至少安静休息5 5分钟。分钟。n袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3，袖带下缘应在肘弯，袖带下缘应在肘弯上上 2-3cm2-3cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相，
10、舒张压读数取柯氏音第V V时相。时相。n相隔相隔1 1分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的压的2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg以上应再次测量，以以上应再次测量，以3 3次读数平均值作为次读数平均值作为测量结果。测量结果。自测血压n推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESHESH、BHSBHS和和AAMIAAMI）上臂式上臂式全自动或半自动电子血压计。全自动或半自动电子血压计。n正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 135/85 mmHg 。n自测血压有利于提高患者治疗依从性。自
11、测血压有利于提高患者治疗依从性。n自测方法：连续自测血压自测方法：连续自测血压7 7天，每天上下午各一次，去天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后掉头天血压，计算后6 6天血压平均值，根据此平均值决天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。定治疗措施。动 态 血 压 使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值 130/80 mmHg ，白昼平均值135/80mmHg ，夜间平均值 125/75 mmHg ，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%20%。心血管病的危险因素心血管病的危险因素靶器官的损害（靶器官的损害（TODTOD）糖尿病糖尿
12、病并存的临床情况并存的临床情况（ACCACC）收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平 （13级）级）男性男性55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史，一一级亲属发病年龄级亲属发病年龄130mmHg和（或）收缩压220mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症的分类 1 高血压脑病 2 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 3 高血压合并颅内出血/蛛血 4 急性肾功能衰竭合并严重高
13、血压 5 高血压合并急性左心衰/肺水肿 6 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 7 急性主动脉夹层动脉瘤 8 子痫 9 嗜铬细胞瘤高血压危象的治疗治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、可乐宁等需要立即降压治疗，但并不需要降至正常范围以阻止或减少靶器官损害） 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿 降压药。需立即降压治疗的高血压急症高血压脑病和主动脉夹层：需紧急降压，将血压稳定于160/100mmHg为宜，首选硝普钠，20g/min开始视血压和病情可逐渐增至200300g/min，对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油，副反应较少，其次可选
14、用二氮嗪、拉贝洛尔等。嗜铬细胞瘤危象：可选用酚妥拉明510mg静注使血压降至180/110mg可减量改口服药维持。老年高血压特点与治疗参考特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议1515 7 7 观察观察1515-179-179 7 7 试用小剂量利尿剂试用小剂量利尿剂1818 7 7 初始小剂量降压药初始小剂量降压药15150 0 老年降压治疗老年降压治疗根据经济情况考虑降压药物（每片药价格）几分钱几分钱 几角几角3元钱元钱35元元 5元以上元以上尼群地平尼群地平吲哒帕胺吲哒帕胺ACEI络活喜络活喜硝苯地平硝
15、苯地平依那普利依那普利CCB雅施达雅施达双氢克尿噻双氢克尿噻降压降压0号号 国产替米沙坦国产替米沙坦ARB卡托普利卡托普利非洛地平非洛地平 左旋氨氯地平左旋氨氯地平复方降片复方降片 安内真安内真阿替洛尔阿替洛尔 拜心同拜心同开始抗高血压药物治开始抗高血压药物治疗疗治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标治疗治疗3个月后未达到降压目个月后未达到降压目标标有明显副作用有明显副作用高危及很高危中危及低危1、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药3、更加积极认真地改变生活方式1、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物1、每3个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化各种改善生活方式的措施 1、每6个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化各种改善生活方式的措施 处理难治的高血压处理难治的高血压转到高血压专科治疗转到高血压专科治疗治疗后随访治疗后随访THE END
